ВАГИНОПЛАСТИКА С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА ПО МЕТОДИКЕ MCINDOE
Данную операцию выполняют при врожденном отсутствии влагалища, после вынужденного его удаления и при выраженном стенозе после лучевой терапии. Традиционно при этой операции применялся расщепленный кожный лоскут, но мы перешли к использованию полно-слойного (нерасщепленного) кожного лоскута, помещаемого на объемную резиновую шаблонную форму, вводимую в пространство между прямой кишкой и мочевым пузырем. Применение полнослойного кожного лоскута уменьшает вероятность послеоперационного сморщивания трансплантата, которое наблюдалось ранее при применении расщепленного кожного лоскута и требовало длительного использования влагалищных муляжей, не толь-ко нежелательных, но и бесполезных. Недавно мы показали, что полнослойный лоскут приживается так же хорошо, как и расщепленный. Полнослойный лоскут обеспечивает лучшее проникновение питающего транссудата со стороны подлежащих тканей по сравнению с расщепленным, что очень важно в течение первых 72 часов, пока не сформируется микрокапиллярная сеть. Полнослойный лоскут не сокращается в размерах в такой степени, как расщепленный. Физиологические последствия. Одна из определяющих физиологических особенностей — выбор толщины расщепленного кожного лоскута. Традиционно применялись лоскуты толщиной V12000 дюйма, поскольку этой толщины было достаточно для проникновения питающих веществ со стороны подлежащих тканей в течение первых 72 часов, до образования микрокапилляров. Однако лоскут такой толщины способен значительно сокращаться в размерах в послеоперационном периоде, что требует длительного, на протяжении нескольких месяцев, ношения влагалищного муляжа. Постепенно происходило увеличение толщины применяемых лоскутов, пока совсем недавно не стали использоваться полнослойные лоскуты. Первоначально были опасения, что кровоснабжение таких лоскутов будет недостаточным и это вызовет рост количества некрозов. Однако обильное кровоснабжение органов малого таза обеспечило их нормальное приживление. Таким образом, пациентки в значительной степени из- бавились от необходимости применять расширяющие влагалищные муляжи. Предупреждение. Важно очень осторожно выполнить тупое разделение рыхлой волокнистой соединительной ткани между прямой кишкой и мочевым пузырем, не травмировав их. Для хорошего соединения трансплантата с окружающими тканями крайне важен тщательный гемостаз. Кожные лоскуты должны быть одинакового размера и обязательно полнослойными. Мы предпочитаем применять пневматический дер-матом, поскольку он позволяет брать лоскуты кожи одного размера и толщины. Полнослойные лоскуты можно брать и вручную с помощью скальпеля. В настоящее время мы предпочитаем брать эти лоскуты в обеих паховых областях. Если в последующем при наложении шва на донорскую рану возникает натяжение, то для облегчения этой процедуры можно использовать современный аппарат для ушивания кожных ран. Преимущество этого метода состоит в том, что у пациентки остается косметический шов над паховой связкой, а не большой рубец на ягодицах или бедрах. Влагалищный шаблон должен быть мягким и гибким. Пластическая масса, введенная в кондом, образует мягкий влагалищный муляж, который хорошо облегается кожным лоскутом, нигде не вызывая давления. Избыточное давление способно вызвать некроз с дальнейшим формированием пузырно-влагалищного или влагалищно-прямокишечного свища. Влагалищный шаблон вводят не менее чем на 10 дней. Затем его необходимо удалить, а донорский кожный лоскут осмотреть. Одним из важнейших моментов послеоперационного периода является уверенность хирурга в том, что пациентка достаточно подготовлена к длительному (до 6 месяцев) ношению влагалищного муляжа и не намерена вести активную половую жизнь. Невозможность или нежелание носить муляж, особенно после пересадки расщепленного лоскута, является основной причиной неудачного исхода операции. Чаще это происходит с девочками-подростками, которые не понимают важность постоянного ношения муляжа, несмотря на неудобство и дискомфорт. 91 ВАГИНОПЛАСТИКА С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА ПО МЕТОДИКЕ MCINDOE (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 На сагиттальном разрез таза показано полное врожденное отсутствие влагалища. Разделение рыхлой волокнистой соединительной ткани будет производиться между мочевым пузырем и прямой кишкой. Это пространство на рисунках преувеличено для иллюстрации. Разделение тканей должно идти в глубину и заканчиваться на расстоянии 1—2 см от брюшины. Более глубокое расслоение может способствовать возникновению энтероцеле. 2 Показана область предполагаемого входа в отсутствующее влагалище. В этой области может быть небольшое углубление, указывающее на место несостоявшейся инвагинации урогенитального синуса плода и слияния этого синуса с мюллеровым протоком, что сформировало бы нормальное влагалище. 3 Вторая причина отсутствия влагалища — это его хирургическое удаление при онкологическом заболевании. 4 Пневматический дерматом предпочтительнее, поскольку он дает лоскуты одного размера и толщины. Дерматом может быть отрегулирован на взятие лоскута толщиной 0,45 или 0,6 мм. РКП — расщепленный кожный лоскут.
5 Показаны два предполагаемых для взятия полнослойных кожных лоскута, имеющие форму лопасти весла, в области паховых складок, от передневерхней подвздошной ости до лонного бугорка. Приблизительные размеры: длина - 10 см, ширина - 6 см. 6 Отсепаровку полнослойного кожного лоскута производят обычным скальпелем, обозначив на коже его границы. 7 Полнослойный кожный лоскут (ПКЛ) помещают в ванночку с физиологическим раствором. То же самое делают и с расщепленным кожным лоскутом, если избран именно такой вариант операции. 8 После отсечения кожного лоскута донорскую рану необходимо закрыть. Если наложение швов затруднено их-за натяжения краев раны, можно применить современный аппарат для ушивания кожи (как показано на рисунке). В подкожное пространство параллельно краю разреза вводят стабилизирующие иглы. Их может быть 2, 4 или 6. Редко требуется больше двух. Аппарат прикрепляют к этим иглам и с помощью винта сближают края раны. Этот подэпителиальный шов накладывают синтетической медленно рассасывающейся нитью 3/0. 92
9? ВАГИНОПЛАСТИКА С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА ПО МЕТОДИКЕ MCINDOE (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 9 Кусок обычной пластической массы (типа поролона), которая используется в производстве мебели, стерилизуют автоклави-рованием. Раствором бриллиантовой зелени намечают форму предполагаемого влагалищного муляжа. Расщепленный кожный лоскут извлекают из дерматома и помещают в стерильный физиологический раствор. Берут обычные противозачаточные кондомы и стерилизуют их автоклавированием. Как правило, используют два кондома, чтобы предотвратить попадание жидкости внутрь муляжа. 10 С помощью ножниц куску пласти- ческой массы придают желаемую форму. 11 На сформированную пластическую форму надевают кондом. Его можно надевать сразу полностью или постепенно, если нужно точно сформировать размеры муляжа по длине или диаметру. Когда муляж окончательно сформирован, кондом завязывают синтетической нерассасывающейся нитью 2/0. 12 Влагалищный муляж кладут на на- ружную сторону расщепленного кожного лоскута, заворачивают в него, и края лоскута обшивают узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. Избыток лоскута отсекают. 13 Полнослойные кожные лоскуты кла- дут на сформированный влагалищный муляж и сшивают по краям синтетическим рассасывающимся швом. 94
95 ВАГИНОПЛАСТИКА С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА ПО МЕТОДИКЕ MCINDOE (ОКОНЧАНИЕ) 19 14 Находят углубление в области входа во влагалище. Половые губы разводят в стороны на зажимах, и эпителий рассекают в поперечном направлении. 15 Тупым способом с помощью пальцев создают пространство между мочевым пузырем и прямой кишкой. Определив направление расслоения в нужном слое тканей, т. е. между лонно-пузырной шеечной фасцией впереди и периректальной фасцией сзади, полость необходимых размеров образуют только за счет осторожного пальцевого разъединения. 16 На сагиттальном разрезе показано разъединение тканей, законченное в 2 см от брюшной полости. Это предотвращает возникновение энтероцеле. 17 18 Следует выполнить тщательный гемостаз по всему объему полости. В эту полость вводят покрытый кожей муляж. На сагиттальном разрезе таза показан покрытый кожей муляж, введенный в новый влагалищный канал. 20 Для удержания муляжа на новом месте половые губы над ним сшива- ют по средней линии без натяжения узловыми нейлоновыми швами. 21 После удаления на 12-й послеопера- ционный день пластического влага- лищного муляжа следует осмотреть вновь созданное влагалище и промыть его физиологическим раствором. Необходимо изготовить и ввести новый влагалищный муляж из мягкой резины или силикона для постоянного ношения. Следует позаботиться, чтобы он не выступал наружу, за плоскость входа. В противном случае в области преддверия может возникать раздражение, боль, что способно вынудить пациентку отказаться от дальнейшего ношения муляжа.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ВАГИНОПЛАСТИКА С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА ПО МЕТОДИКЕ MCINDOE» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
