Пузырно-влагалищные свищи появляются как следствие акушерской травмы, операции на органах малого таза, прогрессирующего ракового процесса и лучевой терапии по поводу рака органов малого таза. Основные принципы лечения этого заболевания мало изменились со времен работ Marion Sims в середине XIX века. Эти принципы таковы: 1) перед выполнением операции по закрытию свища быть уверенным, что в его области нет признаков воспаления, отека и инфекции; 2) иссекать плохо кровоснабжае-мые рубцовые ткани и широко, без натяжения соединять различные слои тканей. В XX веке добавился еще один принцип, а именно — использование пересаживаемого питающего лоскута или из жировой ткани преддверия, или из m. bulbocavernosus, или из т. gracilus, или из сальника. При соблюдении вышеупомянутых принципов тип шовного материала не играет большой роли. В основном мы используем материалы из гликолевой кислоты (дексон или викрил) из-за их способности к рассасыванию и незначительного раздражающего действия на ткани. Многие хирурги предпочитают накладывать швы на слизистую влагалища нерассасывающейся мо-нофиламентной нитью из нейлона или проли-на. Такие швы нельзя накладывать на слизистую мочевого пузыря. Если они остаются в пузыре на длительный срок, то возможно формирование мочевых камней. Цель операции состоит в закрытии свища насовсем, но без вовлечения уретры или ее отверстия. Физиологические последствия. Свищ закрывается, и восстанавливается нормальное мочеотделение через уретру. Предупреждение. Необходимо обеспечить хорошее кровоснабжение тканей, окружавших свищ. Для закрытия свища крайне важно иссечь рубцово-измененные ткани. С недавнего времени для обеспечения дополнительного кровоснабжения области свища используют тканевой трансплантат. Это является крайне важным моментом в тех случаях, когда свищ возникает вследствие лучевой терапии. В этих случаях мы еще дополнительно делаем временный отвод мочи в подвздошную кишку. Все это в значительной степени увеличило наши возможности по окончательному закрытию постлучевых свищей. При последующей операции, когда свищ окончательно закроется и функция мочевого пузыря станет достаточной, петлю подвздошной кишки можно реимплантировать в купол мочевого пузыря. При всех свищах важнейшим условием заживления является двойное дренирование. Трансуретральный, а также надлобковый катетер Фолея может оставаться на своем месте до полного заживления свища. Как правило, трансуретральный катетер удаляют через две недели, хотя надлобковый катетер оставляют в мочевом пузыре до трех недель. Для предотвращения инфицирования мочевыводящих путей полезно закисление мочи с помощью аскорбиновой кислоты или клюквенного сока. Тем не менее следует регулярно выполнять культуральные исследования мочи и проводить соответствующую антибиотикотерапию. Если при наличии свища моча имеет щелочную реакцию, то она способна осаждать кристаллы трисульфата, которые откладываются в области входа во влагалище. Они причиняют боль и должны быть полностью удалены еще до начала пластики. 83 ПЛАСТИКА ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Вульва и влагалище обработаны и укрыты. 2 Должно быть произведено широкое выделение всего свищевого хода. Большинство неудачных попыток оперативного лечения свища были результатом невозможности выполнить полноценное его выделение, плохих условий для наложения швов и натяжения тканей при закрытии свища. Часто для раскрытия свищевого хода приходится делать широкую сре-динно-боковую эпизиотомию. 3 После широкого вскрытия свищевого канала его иссекают скальпелем. Разрез производят по окружности свища. 4 Край свищевого хода приподнимают пин-том и полностью иссекают ножницами. Часто после иссечения плотной рубцовой ткани размеры свища оказываются в 2—3 раза больше, чем предполагались до операции. 5 Каждый слой стенки мочевого пузыря и влагалища необходимо внимательно осматривать и выделять для последующего послойного наложения тонких швов без какого-либо натяжения тканей. 6 На слизистую мочевого пузыря накладывают узловые синтетические рассасывающиеся швы нитью 4/0. Надо пытаться захватывать в шов только подслизистый слой, не вовлекая слизистую. Мы не применяем непрерывный шов, так как полагаем, что он уменьшает кровоснабжение и ухудшает условия заживления.
7 На второй мышечный слой накладывают синтетические рассасывающиеся швы нитью 2/0. 8 Мышечный слой мочевого пузыря полностью ушивают над областью свища узловыми синтетическими рассасывающимися швами. 9 На этом этапе необходимо обеспечить дополнительное кровоснабжение области иссеченного свища. Это можно сделать за счет луковично-пещеристой мышцы, взятой из основания большой половой губы. В случаях, когда удален большой объем тканей или свищ располагался высоко во влагалище, кровоснабжение улучшают с помощью m. gracilus из области бедра или прямой мышцы живота, которые перемещают в область удаленного свища. Если решено использовать луковично-пеще-ристую мышцу, то доступ к ней может быть обеспечен двумя вариантами разрезов. Первый может проходить по внутренней поверхности малой половой губы, как показано на рисунке 9. Второй — по большой половой губе. При выборе второго варианта мышцу следует провести в эпизиотомическую рану в туннеле под малой половой губой. 84
OmJ ПЛАСТИКА ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА (ОКОНЧАНИЕ) 10 Края раны разводят в стороны на зажимах, и скальпелем производят рассечение вглубь до мышцы. Важно, чтобы величина раны позволяла видеть всю мышцу целиком.
13 Для закрытия раны без натяжения слизистая влагалища должна быть хорошо мобилизована. Обычно с этой целью накладывают узловые синтетические швы рассасывающейся нитью 0.
11 Луковично-пещеристая мышца найдена и мобилизована. Часто приходится пережимать и перевязывать сосудистые ветви срамных артерии и вен, которые подходят к мышце на обозначенном уровне. Тупым и острым путем мышцу следует мобилизовать вверх до уровня клитора. Пересекают мышцу в месте ее вплетения в ткани промежности. 12 Если первый разрез производился по внутренней поверхности малой половой губы, то мобилизованную луко-вично-пещеристую мышцу просто смещают на новое место, закрывая область свища. Ее подшивают к околопузырным тканям узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 3/0. Если же первый разрез проходил по большой половой губе, нужно с помощью изогнутого зажима под малой половой губой сделать туннель, ведущий в эпизиотомическую рану. Мышцу проводят через этот туннель до нужного места и фиксируют узловыми синтетическими швами нитью 3/0.
14 15 Разрезы влагалища, промежности и разрез для мышечного трансплантата ушивают. Через уретру введен катетер Фолея. Мочевой пузырь наполняют 200 мл раствора метиленовой сини или стерильным раствором бария. Это позволяет проверить, насколько надежно выполнена операция. Мы часто производим эту манипуляцию после 7 и 8 этапов операции, чтобы убедиться в качестве закрытия свища. В дополнение к уретральному катетеру вводят надлобковый катетер (как показано в разделе 3, стр. 136). После таких операций очень важно двойное дренирование.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПЛАСТИКА ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
