ПОДВЕШИВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА С ПОМОЩЬЮ КРЕСТЦОВО-ОСТИСТЫХ СВЯЗОК
Подвешивание выпадающего влагалища с помощью крестцово-остистых связок является идеальной операцией для женщин, ведущих активную половую жизнь и одновременно страдающих полным выпадением влагалища. Выпадение влагалища может появиться после удаления матки, но может возникнуть и при сохраненной матке. Матку, если она имеется, лучше удалить через влагалище, как показано в разделе 5, стр. 232. Достоинство описываемой операции состоит в том, что при ней сохраняются достаточные размеры влагалища. Физиологические последствия. Полное выпадение влагалища может нарушать функцию мочевого пузыря, дефекацию и половую жизнь. У некоторых женщин с полным выпадением влагалища нет никаких симптомов нарушений мочеиспускания. Но встречаются женщины, у которых после коррекции пролапса возникает ощущение недержания мочи, что вынуждает с помощью определенных хирургических манипуляций убеждаться в том, что внутрипузырное давление не превышает внутриуретрального, за исключением мочеиспускания. После подвешивания выпадающего влагалища улучшается функция прямой кишки, и пациентка получает возможность оправляться без пальцевого воздействия на прямую кишку. Благодаря сохранению нормальных размеров влагалища восстанавливается нормальная половая жизнь. Предупреждение. Для достижения безопасного и надежного подвешивания влагалища на крестцово-остистой связке следует особое внимание уделять деталям. Ректовагинальное пространство надо вскрывать и выполнять там разделение тканей до вскрытия параректального пространства со стороны влагалища. Неосторожное повреждение латеральных участков кардинальных связок может вызвать сильное кровотечение из подчревного венозного сплетения, которое располагается в верхних двух третях этой области. Крестцово-остистые связки должны быть хорошо видны. Наиболее частой причиной рецидивов пролапсов является невозможность наложения швов непосредственно на связку. Следует опасаться повреждения срамных артерии и нерва, расположенных сразу же сзади и книзу от седалищной ости. Швы необходимо накладывать на расстоянии не ближе 2 см от ости во избежание повреждения срамного нерва, что может привести к хроническим болям. Тщательный подбор шовного материала способствует профилактике рецидивов. Мы предпочитаем использовать синтетическую нейлоновую нить, заправленную в маленькую иглу Мейо или в лигатурный проводник Дешампа. 51 ПОДВЕШИВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА С ПОМОЩЬЮ КРЕСТЦОВО-ОСТИСТЫХ СВЯЗОК (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, подготовленная к ти- пичной операции на промежности. Если у пациентки имеется сохраненная матка, следует приступить к ее удалению, начав с циркулярного рассечения слизистой влагалища в месте ее соединения с шейкой матки и далее продолжить операцию в обычном порядке. 2 Показан сагиттальный разрез полностью выпавших уретры, мочевого пузыря, матки и прямой кишки. На этом этапе влагалищную экстирпацию матки выполняют в соответствии с методикой, описанной в разделе 5, стр. 232. 3 Показан вид промежности с полным выпадением влагалища после произведенной экстирпации матки и передней пластики. 4 Выпадающее влагалище возвращено на свое истинное место. 5 На передней стенке слизистой влагалища виден шов после передней пластики. Слизистая задней стенки влагалища рассечена по методике, описаной в разделе 2, стр. 46. Через этот разрез вводят палец, которым затем разъединяют ткани ректовагинального пространства (РВП). Сразу начинают хорошо определяться складки на обеих сторонах прямой кишки. Показана правая ректальная складка (ПРС). Складки можно тупо перфорировать пальцем или концом длинного зажима.
6 Для лучшего обзора ректовагинального пространства и вскрытия параректально-го пространства необходимо использовать ранорасширитель (ретрактор). Для безопасной работы в ране важно хорошо развести кардинальные связки, влагалище и прямую кишку. Волоконно-оптический источник света, закрепленный на голове хирурга и сфокусированный на операционное поле, обеспечивает отличную освещенность и обзор раны. 7 Длинным тонким ретрактором хирург отводит прямую кишку влево, а кардинальную связку и мочеточник кпереди. Узким правоугольным ретрактором отводят боковые стенки таза и промежность. Открывается верхняя поверхность тазовой диафрагмы. Тупым способом отделяют крестцово-остистую связку. Хирургу очень важно отвести все окружающие ткани от поверхности правой крест-цово-остистой связки, чтобы видеть ее непосредственно. Следует прямо пропальпировать седалищную ость и наметить места предполагаемых проколов шовной иглой приблизительно на 2 см ме-диальнее этой ости. 52
53 ПОДВЕШИВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА С ПОМОЩЬЮ КРЕСТЦОВО-ОСТИСТЫХ СВЯЗОК (ОКОНЧАНИЕ) 8 Заправленный монофиламентной нейлоновой нитью 0 лигатурный проводник Де-шампа можно ввести непосредственно в связку. Нить захватывают кожным крючком и удерживают, пока извлекается проводник. Если шов накладывать очень близко к седалищной ости, можно задеть срамной нерв. 9 Аналогичным способом накладывают и второй шов. 10 Один из концов шва, ранее наложен- ного на крестцово-остистую связку, теперь накладывают на мышечный слой влагалища. Таким же способом накладывают и второй шов. Другие концы швов, лежащих на крестцово-остистой связке, оставляют свободными и удерживают маленьким зажимом. Натяжение этих швов приблизит стенку влагалища прямо к связке и, при завязывании узлов в форме квадрата, зафиксирует их друг к другу.
11 Завязан шов, с помощью которого выполнялось натяжение, концы нитей срезаны. Теперь завязывают шов безопасности. 1 2 Заднюю кольпорафию и ушивание слизистой влагалища выполняют обычным способом. 1 3 Показана завершенная операция под- вешивания. Видна верхушка влагали- ща, подвешенная на крестцово-остистой связке приблизительно в 2 см от седалищной ости. Следует ввести в мочевой пузырь катетер Фолея минимум на 4 дня. В дальнейшем восстановление функции мочевого пузыря проводится так же, как и после хирургической коррекции недержания мочи. Влагалищные тампоны или подкладки не применяют.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПОДВЕШИВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА С ПОМОЩЬЮ КРЕСТЦОВО-ОСТИСТЫХ СВЯЗОК» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
