Экзогенно-конституциональное ожирение наблюдается у 30-40% населения, у женщин чаще, чем у мужчин Развитию ожирения у женщин в значительной степени способствуют начало половой жизни, беременность и роды, климакс, т. е. гормональные факторы. Патогенный гормон, вырабатываемый в период лактации, стимулирует в жировой ткани переход углеводов в жиры, что может быть причиной частого развития ожирения после родов. Нами (Шехтман М.М., Тимофеева О.А., 1987) при обследовании 1000 беременных в женской консультации ожирение диагностировано у 16,8%, что соответствует данным других авторов. Являясь заболеванием, ожирение рано и часто приводит к развитию сердечно-сосудистых нарушений; у больных с ожирением в 3 раза чаще встречаются и неспецифические хронические легочные болезни, обменные нарушения, сахарный диабет. В связи с этим жизнь больных укорачивается на 7-10 лет, а смертность после 40-летнего возраста увеличивается в 2 раза. Развитию ожирения способствует несбалансированное питание с использованием большого количества легкоусвояемых углеводов, переходящих в организме в жиры; ограничение физической нагрузки в связи с механизацией производства, сидячим образом жизни, широким использованием транспорта; более активная эмоциональная деятельность, приводящая к расстройству центров, регулирующих аппетит, и т. д. Имеет значение наследственность. При нормальной массе тела родителей ожирение встречается только у 9% детей, при одном излишне полном родителе - у 50% детей. При ожирении у обоих родителей дети с избыточной массой тела наблюдаются в 70% случаев. В гипоталамусе имеются центры голода и насыщения. Так как в современном обществе прием пищи регулируется не столько ощущением голода, сколько временем, то роль центра голода в регулировании приема пищи не имеет ведущего значения. В связи с этим чувство насыщения, реализуясь через гипоталамический центр насыщения, приобретает особо важную роль в регуляции приема пищи. У людей с избыточной массой тела чувство насыщения отсутствует или значительно снижено. Почти все железы внутренней секреции в той или иной степени принимают участие в возникновении или развитии ожирения. Поджелудочная железа реагирует на введение углеводов выделением инсулина. При гипотиреозе уменьшение продукции тироксина ведет к понижению жирового обмена и избыточному отложению жира. В развитии ожирения имеет значение нормальная функция гипофиза. Гипофиз содержит липотрофины, которые значительно усиливают липолиз жировой ткани. В моче определяется жиромобилизующая субстанция (предположительно гипофизарного происхождения), причем у тучных ее экскреция снижена. Поэтому ожирение может возникнуть вследствие недостаточной продукции жиромобилизующей субстанции. Гипофиз, кроме того, выделяет ряд других гормонов, участвующих в жировом обмене: соматотропный, лактогенный, тиреотропный, адренокортикотропный. Ожирение редко вызывается каким-нибудь одним этиологическим фактором. Как правило, развитию ожирения способствует одновременно сочетанное воздействие нескольких факторов, при этом один из них может доминировать. У больных с развившимся ожирением изменяются обмен веществ и функция эндокринных органов. У них наблюдаются гиперкортицизм, гипосекреция половых и соматотропного гормонов, снижение активности симпатико-адреналовой системы, гиперинсулинизм и повышенный уровень свободных жирных кислот, триглицеридов. Гиперкорти-цизм сопровождается нарушением водно-солевого обмена с задержкой натрия и воды за счет минералокортикоидного действия глюко-кортикоидов и гиперсекреции альдостерона. Обращено внимание на изменения функции печени у беременных женщин, страдающих ожирением. И.И.Бенедиктов и Н.Н.Прохоров (1980), Э.А.Амбарцумян (1983) считают, что отклонения биохимических тестов, характеризующих функции печени по регуляции ею основных видов обмена веществ, и изменения печеночного кровотока указывают на наличие скрытой функциональной несостоятельности печени, проявляющейся уже в начале беременности и нарастающей к концу ее. Выявленные сдвиги могут быть объяснены наличием у беременных с ожирением жировой инфильтрации печени, являющейся закономерным спутником общего ожирения и характеризующейся малосимптомной клиникой (слабость, снижение работоспособности, небольшие боли или чувство полноты в области правого подреберья или надчревной области, диспепсические явления, увеличение печени) при многообразных изменениях функциональных проб печени (гипо-альбуминемия и гиперглобулинемия, сдвиги осадочных проб, некоторое повышение активности аминотрансфераз, чаще ACT, повышенный уровень липидов в крови, иногда - гипербилирубинемия). Выделяют 3 формы ожирения: 1) обменно-алиментарная (экзогенно-конституциональная) диагностируется у 70% людей с избыточной массой тела; 2) церебральная - у 49%; 3) эндокринно-обменная - у 16%. Каждая форма имеет 4 степени выраженности: при 1 степени фактическая масса тела превышает "идеальную" не более, чем на 29%; при 11 степени фактическая масса тела превышает "идеальную" на 30-49%; при III степени избыток массы тела составляет 50-99%; при IV степени фактическая масса тела превосходит "идеальную" на 100% и более. Существует много способов определения нормальной массы тела. Наиболее распространен показатель Брока: рост в см минус 100 равен нормальной массе тела. Этот показатель точен при росте 155-170 см. При обследовании беременной женщины следует иметь в виду, что у больных ожирением появляется пастозность нижних конечностей, а иногда и лица, что обусловлено расширением лимфатических щелей и лимфостазом. Помимо того, при ожирении II-III степени у многих больных имеется нарушение кровообращения со скрытыми или явными отеками. Отеки при ожирении имеют сложный генез. В их образовании иг- рают роль и гормональные сдвиги, в частности повышение секреции альдостерона и АДГ, а также повышение венозного давления. Б.И.Медведев и соавт. (1991) у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением выявили гипокинетический тип кровообращения, прогрессирующий по мере нарастания тяжести ожирения, уменьшение резервных возможностей кровообращения, значительное снижение кровенаполнкения сосудов легких при стабильном состоянии системы микроциркуляции. Среди беременных с ожирением встречаются лица, склонные как к артериальной гипертензии, так и к артериальной гипотензии. Артериальная гипертензия возникает чаще, ее диагностируют у 20-30% тучных людей. Ю.Г.Расуль-Заде (1997) гипертоническую болезнь диагностировала у 8% тучных беременных. В Норвегии на 70 000 человек установлено, что увеличение массы тела на каждые 10 кг сопровождается повышением систолического давления на 3 мм, диастоличес-кого - на 2 мм рт. ст. Артериальная гипотензия встречается у 5% больных ожирением. Почти у половины тучных беременных отмечаются снижение концентрационной способности почек, никтурия, у многих - протеинурия (меньше 1 г/л в утренней порции мочи), иногда гематурия с лейкоци-турией и цилиндрурией. Ожирение влияет на менструальную и репродуктивную функции женщин. Нарушение менструального цикла выявляется в анамнезе у 15%, бесплодие - у 10% тучных женщин. Во время беременности создаются условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите плодного яйца и плодовместилища. В качестве стимулятора липогенеза наибольшее значение имеют, наряду с повышением продукции прогестерона, выделение хорионического гонадотропина и дефицит эстрогенов. Снижение продукции эстрогенов сопровождается понижением обмена веществ и окислительных процессов в тканях, отложением жира. Способствует ожирению нарушение углеводного обмена во время беременности. Секреция глюко-кортикоидов надпочечниками и глюкагона поджелудочной железой вызывает состояние гипергликемии, в результате может снизиться функция поджелудочной железы с последующим усилением превращения углеводов в жиры. Ожирение во время беременности характеризуется избыточным отложением жира в области молочных желез, ягодиц, бедер и живота. Неоднозначно мнение исследователей относительно прироста массы тела и его критериев у тучных беременных (Чернуха Е.А., Чернуха Г.Е., 1992; Sholl Т.О. et al., 1995). Рассматривать патологический прирост массы тела как клинический эквивалент отеков нам представляется недостаточным. Мы наблюдали прогрессирование самого ожирения, выражающееся в резком увеличении массы тела (свыше 20 кг), выходящего за пределы привычного понятия "патологическая прибавка" у беременных с II-III степенями ожирения. Между тем, согласно мнению Т.О. Sholl et al. (1995), у беременных с тяжелым ожирением прирост массы не должен превышать 5-6 кг, т. к. известно, что из допустимых 10-12 кг физиологической прибавки у беременных с нормальной массой тела около 4 кг приходится на увеличение массы жировой ткани, используемой в качестве резерва для энергозатрат матери и плода. У больных ожирением беременность редко протекает без осложнений. Частота раннего токсикоза составляет 10-17%, угрожающего аборта - 8%. Самым частым осложнением является гестоз (25-63%), причем водянка развивается в 2 раза чаще, чем нефропатия. Гесгоз начинается в 26-30 нед. Перенашивание беременности отмечается у 10-20% женщин с ожирением, преждевременные роды - у 5-10%. Несвоевременное излитие околоплодных вод происходит у 10-40% рожениц. Одной из особенностей течения родов является слабость родовой деятельности (у 10-35% женщин), причем тяжесть этого осложнения увеличивается пропорционально степени ожирения. В связи со слабостью родовой деятельности чаще прибегают к оперативному родораз-решению: кесареву сечению, наложению акушерских щипцов. Эти операции производят у 10-28% рожениц с ожирением. У наблюдавшихся нами (Шехтман М.М., Расуль-Заде Ю.Г., 1997) 200 беременных с ожирением ранний токсикоз возник у 16,2%, гестоз присоединился у 40,5% женщин, в родах частота его увеличилась до 56%. Гестоз имел свои особенности. Тяжелые формы ожирения характеризовались более частым и более ранним его возникновением. У 48% беременных гестоз проявился в форме отечного синдрома в 22-26 нед., у 16% - в 27-30 нед. беременности в отечно-гипертонической форме. Именно во II триместре у 32% беременных отмечался быстрый и многократный прирост массы тела. Лишь у беременных с ожирением III степени наблюдалось тяжелое течение гестоза. Угроза прерывания беременности в первой ее половине отмечалась у 3,7%, во второй - в два раза реже. Перенашивание беременности было у 14,6%, крупный плод - у 38,2%, хроническая гипоксия плода - у 34,3% беременных. В увеличении частоты перенашивания беременности и развитии слабости родовой деятельности значительную роль играет нарушение ней-рогормональных взаимоотношений (повышение в организме беременных уровня прогестерона и хорионического гонадотропина, снижение уров- ня эстрогенных гормонов), развившееся, по-видимому, вторично на фоне ожирения. При ожирении снижена активность всех уровней сложной нейрогормональной регуляции родовой деятельности; внутренняя пусковая система к концу беременности остается несовершенной, и при отсутствии сформированной родовой доминанты наступает перекашивание беременности, а впоследствии - слабость родовой деятельности. Принимая во внимание частое рождение крупных плодов, в родах целесообразно применять перинео- или эпизиотомию. Опасным осложнением родов и послеродового периода является гипотоническое кровотечение, встречающееся у 6-30% рожениц и родильниц. Начинаясь как гипотоническое, кровотечение усугубляется развитием постгеморрагической коагулопатии. При резком ожирении коагулопатические изменения крови более выражены. Имеет значение и нарушение функции печени. Гестозы, перенашивание беременности, аномалии родовой деятельности способствуют повышению частоты асфиксии плода и новорожденного. При прохождении по родовым путям крупного плода чаще возникают явления внутричерепной травмы и переломы ключицы. Перинатальная летальность при ожирении невысока (10-20‰). Одной из причин мертворождаемости является несвоевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Родильницам с ожирением свойственна высокая частота гипога-лактии, причем продолжительность лактации обратно пропорциональна тяжести и длительности ожирения (Абляева Э.Ш., 1990). Ожирение не является противопоказанием для беременности. Беременных, страдающих ожирением, следует госпитализировать за 1-2 нед. до срока родов для проведения мероприятий по профилактике перенашивания беременности и слабости родовой деятельности (назначение галаскорбина, гендевита, оксигенотерапии). С целью повышения активности систем, участвующих в наступлении родовой деятельности, и улучшения энергетических процессов в миометрии за 1-2 дня до родов рекомендуется назначить 10% раствор кальция хлорида, 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, эстрогены. Во время родов рекомендуется шире использовать спазмолитики и обезболивающие средства. При слабости родовой деятельности наряду с общепринятыми родости-мулирующими средствами целесообразно вводить 5-7 ЕД инсулина, 30-50 мг гидрокортизона. Важно своевременно устранить утомление роженицы, корригировать кислотно-основное состояние введением 5% раствора натрия гидрокарбоната (200 мл), проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Целью лечебно-профилактических мероприятий при ожирении является попытка восстановления нарушенных обменных процессов, создание отрицательною энергетического баланса. Это возможно при урегулировании режима и характера питания, т. е. при снижении калорийности пищи и повышении физической активности. Поскольку повышенное образование жира и отложение его в организме идет в основном за счет перехода углеводов в жиры, калорийность пищи должна быть уменьшена за счет углеводов до 2500-2300 ккал в сутки. Углеводы должны поступать в виде продуктов, содержащих растительную клетчатку: хлеб, овощи, фрукты, ягоды Количество сахара, варенья, конфет, меда должно быть резко сокращено. Между тем больные должны получать не менее 100-130 г/сут углеводов, по разработанной нами диете - 240 г. Рекомендации многих акушеров сократить потребление углеводов до 45-50 г в день нельзя считать убедительными, так как известно, что резкое ограничение углеводов усиливает переход белков в углеводы, и это ведет к изменению клеточного состава в организме. Кроме того, резкое ограничение углеводов в пище может привести к кетозу, особенно при достаточном содержании жира в рационе питания больной. 80-90 г жиров должны поступать в виде сливочного и растительного масла (больше половины). Свиной, говяжий жир и маргарин не рекомендуются. Потребление белков - основного пластического материала для развивающегося плода и важной составной части гемоглобина - уменьшать не следует. Мясо, рыба, яйца, молоко нужны беременным женщинам независимо от того, каким заболеванием они страдают. Поэтому 130 г белка в сутки женщина должна получить, причем квоту растительных белков следует увеличить за счет бобовых (соотношение белковых и углеводных компонентов пищи - 1:2). При ожирении, особенно развившемся во время беременности, питание должно быть 5-6-разовым, с ограничением поваренной соли до 5 г и сохранением витаминов и микроэлементов (во фруктах, овощах, соках). Потребление сырых овощей и фруктов не только обогащает организм витаминами, но и увеличивает энергозатраты, что так важно для больной ожирением. Особое внимание нужно обратить на питание в период дородового отпуска, так как в это время меняются условия труда, сокращаются физическая активность и энергозатраты, поэтому калорийность пищи должна быть снижена. Если беременная женщина почему-либо находится на постельном режиме, калорийность пищи нужно уменьшить еще на 25-40%. При правильном питании прибавление массы тела во вторую половину беременности не должно превышать 300 г в неделю. Полезно проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные, молочные) 1 раз в 1-2 нед. При проведении "творожного дня" съедают 500-600 г творога с 1 стаканом кефира или двумя стаканами чая без сахара. При "фруктовых", "ягодных" днях беременная получает 1,5 кг фруктов или ягод в день; при "кефирных" или "молочных" днях - 1,5 л напитка в день. Разгрузочные дни проводятся в состоянии покоя (в постели). Под влиянием лечения диетой нормализуется соотношение между жировой и мышечной тканью, возрастает активность липолитических ферментов, снижается уровень холестерина, фосфолипидов и общих липидов в крови. Помимо ограниченного по калорийности, но сбалансированного питания, для предотвращения избыточного отложения жира рекомендуется лечебная гимнастика, значение которой заключается в увеличении энергозатрат, активизировании адреналовых механизмов, способствующих мобилизации жира из депо. Диета и лечебная гимнастика должны быть подобраны индивидуально с учетом срока беременности, степени ожирения и сопутствующих осложнений. В последние годы для лечения ожирения, в том числе и у беременных, используют пищевые добавки и препараты из рыбьего жира (эйконол, эйко-запен, полипен, "Pro-mega"), обогащенные полиненасыщенными жирными кислотами (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), конечными продуктами метаболизма которых являются простациклины и неактивные тромбокса-ны. Особенностью этих продуктов моря является прямая коррелятивная связь между ними и уровнем диастолического артериального давления. По данным Engler et al. (1992), артериальная гипертензия наблюдается в 2,6 раза чаще у женщин с низким потреблением продуктов моря. Проведенные нами исследования липидного обмена у беременных с ожирением (Расуль-Заде Ю.Г., Шехтман М.М., 1997) позволили разработать методику профилактического лечения беременных с ожирением. Помимо диеты, о которой уже говорилось, начиная с 20-24 нед. беременности назначается эйконол или эйкозапен (по 6 капсул в день в течение 4-6 недель). Одновременно проводится 5-8 ежедневных сеансов гипербарической оксигенации с длительностью каждого сеанса 40 мин. при давлении кислорода 1,3-1,5 АТА. В тех случаях, когда ожирение сопровождается гипертонической болезнью, комбинированное лечение следует начинть не позднее 14-16 нед. беременности и продолжать в течение 8 нед. Помимо эйконола (эйкозапена) в той же дозе, назначают нифедипин по 5 мг сублинг-вально 3 раза в день и аспирин по 60 мг в день. Гипербарическая ок-сигенация при повышении артериального давления противопоказана. Повторный курс превентивной терапии с эйконолом следует проводить беременным с ожирением и гипертонической болезнью не позднее, чем через 12-14 нед. после окончания первого курса. В результате проведенного нами лечения частота гестоза уменьшилась почти в 2 раза, токсикоз развивался в более поздние сроки (после 30 нед.), снизилась частота преждевременных родов в 2,5 раза, внутриутробной задержки развития плода - в 1,7 раза, объем кровопотери в родах - в 1,3 раза, перинатальные потери - на 7% и неонатальная заболеваемость - на 9,8%. Для лечения акушерских осложнений у беременных, страдающих ожирением, О.В.Шарапова (1992) с успехом применяла иглорефлек-сотерапию. В связи с тем, что у женщин с ожирением нередко удается выявить скрытое течение сахарного диабета (нарушение толерантности к глюкозе), а на этом фоне осложнения беременности, свойственные тучным женщинам, встречаются чаще (гестоз, гипотоническое кровотечение, антенатальная гибель плода), необходимо женщинам, страдающим ожирением, 2-3 раза в течение беременности определять сахар крови
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ОЖИРЕНИЕ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
