В последние десятилетия стали появляться сообщения о родах у женщин с трансплантированной почкой. Почку имплантируют вне-брюшинно в правую или левую подвздошную ямку, соединяют между собой мочевые пути и сосуды пересаженной почки и реципиента. Выживаемость при пересадке трупной почки - 87%, а при пересадке почки от родственника - 98% (Вудли М., Уэлан А., 1995). Тяжелая хроническая почечная недостаточность сопровождается нарушением менструального цикла или аменореей. Вторичное бесплодие связано с уремией; при уровне креатинина крови выше 265 мкмоль/л беременность не наступает. После удачной пересадки почки в течение 6 месяцев восстанавливаются овуляторная и менструальная функции. При хорошем состоянии трансплантата спустя 1-2 года некоторые клиницисты разрешают женщинам беременеть, если к моменту зачатия отсутствуют признаки почечной недостаточности и отторжения трансплантата. Шансы на благоприятное течение беременности после трансплантации почки от живого донора лучше, чем после пересадки трупной почки. Стабилизация состояния наступает после трансплантации почки от живого донора через 1 год, а после пересадки трупной почки - через 2 года. Этим определяются минимальные сроки разрешения беременности (Кремлинг X. и соавт., 1985). При возникновении беременности риск для матери и плода при условии подавления реакции отторжения меньше, чем предполагалось раньше. Беременность может вызвать отторжение трансплантата и усугубить гипертензию (в том числе вазоренальную, которая, по данным О.С.Белорусова и соавт. (1984) возникает у 5,4-11,9% больных). Клиническими симптомами реакции отторжения являются повышение температуры тела, уменьшение диуреза, снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, уменьшение концентрации натрия в моче, увеличение содержания креатинина и мочевины в крови, протеинурия, ухудшение показателей радиоизотопной ренограммы и сцинтиграммы почки. Применение иммунодепрессантов с целью подавления реакции отторжения связано с риском возникновения у матери и плода бактериальной, вирусной, грибковой инфекции, проявления тератогенного эффекта этих препаратов. Частым осложнением гестационного процесса являются обострение инфекции мочевых путей (пиелонефрит), присоединение гестоза, ухудшение функции маточно-плацентарной системы. Кроме того, беременность характеризуется повышением частоты самопроизвольных абортов, мертворождений, случаев инфицирования плода цитомегаловирусом и вирусом гепатита (Дядык А.И. и соавт., 1989; Gabert H.A., Miller J.M., 1985). Наиболее частое осложнение - преждевременные роды. У женщин с трансплантированной почкой при преждевременном разрыве плодных оболочек необходимо произвести срочное родоразрешение в связи с опасностью бурного развития инфекции. С наступлением беременности для подавления иммунных механизмов и предотвращения отторжения трансплантата больным требуется постоянное лечение иммунодепрессантами. У беременных применяют для этой цели азатиаприн (150 мг/сут.) и преднизолон (12,5-15 мг/ сут.). При этом не отрицают возможность тератогенного действия иммунодепрессантов. Но сообщений о рождении детей с пороками развития не имеется (Waltzer W., 1980; Ариас Ф., 1989). У женщин, получающих лечение, возможны преждевременные роды, одышка, нарастание гипергликемии, вызванной стероидами, учащение самопроизвольных абортов и внематочной беременности. Родоразрешать женщин рекомендуется через естественные родовые пути с помощью эпизиотомии. Применение акушерских щипцов опасно, лучше при необходимости произвести абдоминальное кесарево сечение. Описано немало случаев благополучного для женщины и плода завершения беременности. Прогноз хуже при нарушении функции трансплантата, затруднении иммунологического контроля за тенденцией к отторжению и при особых психических состояниях, связанных с трансплантацией. С последним обстоятельством мы столкнулись у женщины, поздно узнавшей о возникшей у нее беременности, во всех отношениях благополучно доносившей ее до 24 нед., но настоявшей на прерывании ее. Другая женщина с 18 лет страдала гломерулонефритом, в 28 лет первая беременность сопровождалась резким повышением уровня креа-тинина и была прервана. В 29 лет в связи с терминальной стадией нефрита ей была трансплантирована донорская почка. В 31 год вторая беременность протекала на фоне приема преднизолона 30 мг/сут. без осложнений и ухудшения функции трансплантата. При доношенной беременности произведено кесарево сечение. Родился здоровый мальчик массой 3460 г, ростом 52 см. Третья больная с детства страдала хроническим гломерулонефри-том, сморщенными почками, хронической почечной недостаточностью. В 24 года ей имплантирована трупная почка. В 33 года беременность на фоне постоянной терапии предназолоном и сандиммуном. Осложнений беременности не было. Функция почек не ухудшилась. В 38-39 нед. произведено кесарево сечение. Родился мальчик массой 3030 г, ростом 50 см, без видимых признаков патологии. Лактация подавлена парладелом, поскольку сандиммун через молоко матери может неблагоприятно влиять на плод. Rowemeier H. et al. (1993) сообщают о 13 беременностях у 12 женщин после трансплантации почки. От пересадки почки до беременности прошло в среднем 45 месяцев (от 7 до 144). Все пациентки получали для иммунодепрессии метилпреднизолон; семеро дополнительно - азатиаприн или циклоспорин. При наступлении беременности функция трансплантата оставалась хорошей у 11 женщин, у одной появилась почечная недостаточность. Шестерым пациенткам пришлось увеличить дозу циклоспорина. Отмечены следующие тяжелые осложнения: острое отторжение почки на 16 неделе беременности, острая почечная недостаточность при рецидиве гемолитико-уре-мического синдрома на 36 неделе и тяжелая почечная анемия (НЪ 6,7 г/л). Необратимое повышение концентрации креатинина наблюдалось у 5 женщин, и гипертензия усилилась у 8. Средняя продолжительность беременности составила 35,5 нед (от 32 до 38). Масса новорожденных была низкой: в среднем 1892 г (от 970 до 2560). У пяти детей была выраженная дистрофия. Muirhead N. et al. (1992) анализируют течение беременностей у 22 женщин. Промежуток времени между трансплантацией почки и беременностью был в среднем 34,5 месяца (от 1 до 75). 12 пациенток получали только циклоспорин или сочетание его с другими им-мунодепрессантами. 10 женщин лечились азатиаприном и преднизо-ном. Содержание креатинина в сыворотке во время беременности снижалось. Беременность продолжалась в среднем 35,5 недель (от 27 до 40). 14 беременностей закончились преждевременными родами до 37 недели. 13 женщинам произведено кесарево сечение. 10 беременностей осложнились гипертензией. Средняя масса новорожденных 2300 г (от 720 до 3700). Авторы считают, что после транс- плантации почки возможно успешное течение беременности, хотя отмечается высокая степень незрелости новорожденных, малая их масса при рождении и задержка внутриутробного развития. Следует признать, что беременность после трансплантации почки представляет большой риск для матери и ребенка, требует постоянного лечения беременной и родильницы средствами, способными вызвать нарушение эмбриогенеза и фетопатии. Мы считаем беременность женщинам, перенесшим пересадку почки, противопоказанной. Но, если женщина настаивает на сохранении беременности, функция трансплантированной почки удовлетворительна, отсутствуют признаки инфицирования мочевыводящих путей и артериальная гипер-тензия, беременность можно разрешить при условии тщательнейшего наблюдения и лечения женщины на всем протяжении беременности и послеродового периода.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКОЙ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
