Гломерулонефрит - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань. Гломерулонефритом болеют 0,1-0,2% беременных женщин. Частота этого заболевания в популяции и среди беременных не увеличивается. Еще два десятилетия назад допустимость сохранения беременности у женщин, больных гломерулонефритом, ставилась под сомнение и многими врачами даже отвергалась. Основанием для пессимистического прогноза служили высокая перинатальная смертность, частое невынашивание беременности и прогрессирование почечной недостаточности в послеродовом периоде. В дальнейшем тщательное клиническое наблюдение выявило неоднородность патологических состояний у беременных с заболеваниями почек, объединенных под диагнозом "гломерулонефрит". Разнообразие форм этой болезни определяет в значительной мере течение ее во время беременности, частоту акушерских осложнений, а следовательно, и прогноз. Хотя проблема сочетания гломерулонефрита и беременности еще не решена, очевидно, что при определенных формах этого заболевания прогноз можно считать благоприятным, и беременность в таких случаях допустима, в то время как при других формах болезни беременность представляет опасность для женщины и плода. Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание. Возбудителем болезни в большинстве случаев является 12-й или 49-й типы гемолитического стрептококка группы А. Это так называемые нефрогенные штаммы стрептококка, чаще всего высеваемые из зева больных острым нефритом. Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина, хронический тонзиллит). Нередко источником инфекции являются также стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожа). Скарлатина, прежде занимавшая ведущее место среди очагов стрептококковой инфекции, отошла в настоящее время на второй план. Рано начатое лечение скарлатины пенициллином значительно сократило частоту возникновения гломерулонефрита после этого заболевания. Подтверждением стрептококковой этиологии гломерулонефрита служат результаты иммунологического исследования. Стрептококковые антигены находят в крови более, чем у половины больных острым гломерулонефритом. Антитела к стрептококковому антигену обнаружены у всех больных острым нефритом. Высота титров анти-О-стрептолизина, антигиалуронидазы и антистрептокиназы служит показателем острого воспалительного процесса в почках. У небольшой части больных возбудителем заболевания является не гемолитический стрептококк, а стафилококк, пневмококк, дифтерийная палочка, зеленящий стрептококк, менингококк, сальмонелла, вирус гепатита В, вирусы острых респираторных заболеваний и пр. Возможно также возникновение вакцинно- го, сывороточного гломерулонефрита, когда белок вакцин или сывороток играет роль антигена. Этиологический фактор удается установить у 80-90% больных острым гломерулонефритом и у 5-10% больных хроническим гломерулонефритом. У остальных больных причина болезни остается неизвестной (Тареева И.Е., Шилов Е.И., 1997). В развитии гломерулонефрита имеет значение не непосредственный контакт микроорганизма с тканью почки, а иммуноалле-ргическая реакция организма на инфекцию. Свойственный гломе-рулонефриту латентный период от перенесенного инфекционного заболевания до появления клинических симптомов нефрита характеризуется снижением сопротивляемости организма, изменением его реактивности, образованием в крови антител к микробам и комплексов антиген-антитело, повреждающих почки, либо аутоантител (комплексы эндогенных антител с белками - антигенами клубочков), ведущих к развитию нефрита. Иммунобиологический процесс длится 2-3 недели, прежде чем развиваются гематурия, протеинурия, отеки и ги-пертензия. Время появления клинических признаков заболевания определяется скоростью отложения комплексов антиген-антитело, взаимодействующих с комплементом, на наружной поверхности базальной мембраны капилляров клубочков под эпителиальными клетками. Для реализации иммунного процесса большое значение имеет сила иммунного ответа. Гломерулонефрит развивается у лиц с иммунологической недостаточностью, под которой понимается неспособность элиминировать антиген или дефицит Т-лимфоцитов, регулирующих функцию В-лимфоцитов, или недостаточность комплемента (Тареева И.Е., 1982). Предрасполагает к развитию острого гломерулонефрита охлаждение организма. Однократное резкое охлаждение имеет большее значение для возникновения нефрита, чем привычная работа на холоде. Охлаждение не только способствует активации инфекции, но может играть роль разрешающего фактора в сенсибилизированном организме. Е.М.Тареев (1972) не исключает возможности приобретения белками организма под влиянием охлаждения антигенных свойств. Охлаждение нарушает нормальный кровоток в почке, значительно уменьшая его. От особенностей реактивности макроорганизма зависит способность образования антител. Этим объясняется меньшая частота заболевания гломерулонефритом у женщин до 30 лет в отличие от мужчин того же возраста, хотя стрептококковые заболевания возникают у тех и других с одинаковой частотой. Имеются наблюдения, подтвержденные пункционной биопсией почек, свидетельствующие о том, что у некоторых женщин гломеру- лонефрит впервые возник после перенесенной ранее нефропатии беременных. (Шехтман М.М. и соавт., 1986 г.). Патогенез основных симптомов гломерулонефрита сложен. В происхождении отеков при нефрите принимают участие многие механизмы. Поражение клубочков почек ведет к снижению клубочковой фильтрации. По нашим данным, у беременных, больных гломерулонефритом, клубоч-ковая фильтрация уменьшена на 40% по сравнению со здоровыми беременными и составляет в среднем (при всех формах нефрита) в нервом триместре 81,4 мл/мин., во втором - 68,8, в третьем - 64,6, в конце беременности - 61,1 мл/мин. При тех формах гломерулонефрита, которые сопровождаются отеками, клубочковая фильтрация снижается еще больше, и поэтому в организме задерживаются натрий и вода. Канальцевая реабсорбция существенно не изменяется, хотя вне беременности повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах играет большую роль в развитии нефритических отеков. Регуляция канальцевой реабсорбции в значительной мере осуществляется альдостероном, а экскреция альдосте-рона при гломерулонефрите у беременных снижена по сравнению со здоровыми беременными. Так, если у здоровых беременных экскреция аль-достерона увеличивается с 20 мкг/сут. в первом триместре до 37,2 во втором, до 60,4 в третьем и до 81,5 мкг/сут. к концу беременности, то у беременных, больных гломерулонефритом, экскреция альдостерона ко второму триместру достигает только 25 мкг/сут., к третьему - 27,6, а к концу беременности - 39,6 мкг/сут. (Шехтман М.М. и соавт., 1982). В патогенезе отеков имеет значение увеличение проницаемости капилляров для жидкости и белка, вызванное повышением активности гиалуронидазы, деполимеризующей белковомукополисахаридные комплексы межклеточного вещества. О порозности сосудистой стенки можно судить по присутствию белка в отечной жидкости. При нефритах в ней содержится белка до 1%, при сердечных отеках - до 0,3 -0,5%. Это означает, что при нефритах капиллярная мембрана поражается больше, чем при отеках другого происхождения. Выход в интер-стициальное пространство мелкодисперсных фракций белка уменьшает онкотическое давление плазмы крови, что способствует задержке воды в тканях. Этот механизм образования отеков имеет второстепенное значение при гломерулонефрите у небеременных, однако его роль возрастает во время беременности, когда повышенная порозность стенки капилляров наблюдается даже в физиологических условиях. Гидратации тканей способствует увеличение содержания в них осмотически активных веществ (соли, мочевина и др.), обусловленное изменениями обмена веществ в тканях и понижением фильтрационной способности почек. При остром нефрите происхождение отеков связано с гиперволемией; при хроническом нефрите гиперволемия отсутствует, и большое значение приобретает гиподиспротеинемия. Патогенез нефротических отеков иной. Первичным звеном патогенеза является поражение базальной мембраны и эпителиального слоя канальцев почечных клубочков, что приводит к массивной протеинурии. Это ведет к гипопротеинемии, особенно гипоальбуминемии, и к снижению коллоидно-осмотического давления, что нарушает старлинговское равновесие и способствует перемещению жидкости из кровеносного русла в межтканевое пространство с развитием гиповолемии. Транссудация жидкости в ткани происходит также вследствие повышения сосудистой проницаемости за счет активации гиалуронидазы и гипокальцие-мии, вызванной гиперкальциурией. Гиповолемия рефлекторно раздражает специфические рецепторы и стимулирует секрецию альдостерона. Альдостерон задерживает выделение натрия почками, повышая его ре-абсорбцию в почечных канальцах. Натрий способствует ретенции связанной с ним воды. Задержка натрия вторично, через реакцию осморе-цепторов, ведет к усиленной секреции АДГ, что вызывает повышенную реабсорбцию воды в дистальных канальцах и накопление жидкости в организме с развитием отеков. Меньшее значение имеет снижение клу-бочковой фильтрации. По нашим данным, у больных гломерулонефритом во время беременности отеки появляются чаще, чем вне беременности, причем это не связано с обострением заболевания. Возникновению отеков у беременных, больных гломерулонефритом, способствует общность ряда механизмов, вызывающих отеки при гломерулонефрите и присущих беременности. К ним относятся повышенная проницаемость гематотканево-го барьера и выраженное повышение гидрофильности тканевых коллоидов, повышенная активность системы гиалуроновая кислота - гиалу-ронидаза. Увеличение гидростатического давления в капиллярах, наблюдающееся при беременности, также способствует возникновению отеков. Снижение клубочковой фильтрации почек во второй половине беременности еще больше ухудшает фильтрационную функцию почек у больных гломерулонефритом и ведет к задержке жидкости в организме. Мы наблюдали отеки у 32% беременных, больных гломерулонефритом. Это были больные острым нефритом, смешанной и нефротической формами хронического гломерулонефрита. Патогенез артериальной гипертензии при остром гломерулонефрите связан с увеличением объема циркулирующей крови вследствие уменьшения клубочковой фильтрации и ретенции натрия и воды. В результа- те увеличения притока крови к сердцу возрастает минутный объем крови, при этом периферическое сопротивление кровотоку снижается. Гемодинамические механизмы гипертензии при хроническом гломе-рулонефрите иные. По нашим данным, развивается эукинетический (с нормальным сердечным выбросом) или гипокинетический (с уменьшенным минутным объемом крови) тип кровообращения. Периферическое сопротивление кровотоку увеличивается. Если у здоровых беременных удельное периферическое сопротивление в период беременности постепенно уменьшается (в первом триместре - 2320 дин•с•см-5•м2, во втором триместре - до 2070, в третьем - до 1770 дин•с•см-5•м2), то у беременных с гипертонической или смешанной формами хронического гломерулонефрита этот показатель существенно увеличен: в первом триместре - 2700, во втором - 2450, в третьем - 2220 дин•с•см-5•м2. Среди регуляторных механизмов, обусловливающих изменение гемодинамики при почечной гипертензии, важнейшее место принадлежит системе ренин - ангиотензин - альдостерон и ретенции натрия. Вне беременности уменьшение почечного кровотока, свойственное гломерулонефриту, ведет к усилению продукции ренина юкстагломеру-лярным аппаратом почек. Под действием ренина α2-глобулин (ангиотен-зиноген) превращается в ангиотензин I, который в свою очередь под влиянием конвертирующего фермента переходит в ангиотензин II. Последний является мощным вазоконстриктором, действующим на стенки сосудов непосредственно или через симпатико-адренергические центры продолговатого мозга. Прессорное действие при этом обусловлено не повышением сердечного выброса, а увеличением периферического сопротивления кровотоку за счет сужения артериол. Действуя на эпителий почечных канальцев, ангиотензин задерживает в организме натрий. Другой и более важный путь воздействия ангиотензина на баланс электролитов заключается в стимуляции ангиотензином секреции альдостерона надпочечниками. Альдостерон задерживает экскрецию натрия почечными канальцами; натрий и эквивалентное количество воды накапливаются в сосудистой стенке, делают ее ригидной, уменьшают просвет сосуда и повышают периферическое сопротивление кровотоку. Кроме того, увеличение содержания внутриклеточного натрия повышает чувствительность сосудов к вазоактивным веществам: катехоламинам, ангиотензину и др. Во время беременности вазоактивные вещества синтезируются не только почками, но и плацентой. Прогестерон подавляет, а эстрогены способствуют синтезу простагландинов. У беременных простагландины участвуют в адаптации системы кровообращения матери и плода к новым условиям существования (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985). Во время беременности почечный кровоток у больных гломе-рулонефритсм уменьшен. При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита (сопровождающихся повышением артериального давления) он составляет в первом триместре 820 мл/мин., во втором - 780 мл/мин., в третьем - 720 мл/мин., в то время как у здоровых беременных этот показатель равен соответственно 1460, 1150 и 1045 мл/мин. При столь значительном уменьшении почечного кровотока можно было бы ожидать резкого увеличения секреции и активации ренина и альдостерона. Однако, по нашим данным (Шех-тман М.М. и соавт., 1982), при гипертензии у беременных, больных гломерулонефритом, активность ренина ниже, чем при физиологической беременности. Таким образом, происходят изменения, прямо противоположные тем, которые наблюдаются при гипертензии вне беременности. Это можно объяснить следующим образом. Во время беременности ренин секретируется не только юкстагломерулярным аппаратом почек, но и плацентой. Артериальная гипертензия, нарушая кровообращение в плаценте, уменьшает секрецию ренина, а следовательно, и образование ангиотензина и альдостерона, основным стимулятором которого является ангиотензин. Не существует во время беременности и "относительного гипе-ральдостеронизма", обусловленного дефицитом прогестерона - антагониста альдостерона по влиянию на экскрецию натрия почечными канальцами. Нами показано, что содержание прогестерона в крови за время беременности у больных гломерулонефритом увеличивается в 10 раз, т. е. практически в тех же масштабах, как у здоровых беременных (в 9,3 раза), в то время как экскреция альдостерона отстает. Эти данные не исключают роли системы ренин - ангиотензин - аль-достерон в патогенезе артериальной гипертензии у беременных, так как активность ренина и величина экскреции альдостерона при гипертензии у беременных отчетливо выше, чем у небеременных. Кроме того, по данным литературы, при гипертензии у беременных активность ферментов ангиотензиназ, инактивирующих ангиотензин, понижена, а чувствительность сосудов к ангиотензину повышена. Последнее может быть обусловлено и увеличением при гипертензии беременных содержания внутриклеточного натрия, что ведет к утолщению сосудистой стенки и более выраженной реакции на воздействие прессорных веществ. В последние годы появились сообщения о роли депрессорных веществ в генезе артериальной гипертензии у беременных, в частности о значении дефицита кининов и простагландинов А и Е. Однако роль депрессорных факторов у беременных с заболеваниями почек практически не изучена. Артериальную гипертензию мы наблюдали у 35% беременных, больных гломерулонефритом. Артериальное давление было повышено при остром нефрите, гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита. Как известно, протеинурия возникает при поражении подоцитов эпителиальных клеток клубочковых капилляров. Количество выделяемого с мочой белка зависит от степени поражения клубочков. Протеинурия такого происхождения обратима и может исчезнуть под влиянием лечения. Поражение эндотелия и базальной мембраны наблюдается при длительном течении заболевания. В таких случаях протеинурия обычно не исчезает. Почечный фильтр пропускает главным образом низкомолекулярные белки крови с плотностью меньше 70 000 (альбумины). При более глубоком поражении почек в моче появляются и высокомолекулярные белки - глобулины. В последние годы получает распространение изучение селективной протеинурии, т. е. способности поврежденного клу-бочкового фильтра пропускать белки различной относительной молекулярной массы. Для изучения селективной протеинурии используется метод электрофореза белков мочи. Установлено, что при гломеруло-нефрите в мочу попадают почти все компоненты сыворотки крови, и уропротеинограмма носит название нефритической или сывороточной. При нефротическом синдроме в моче определяется большое количество альбуминов, α1- и β-глобулины. Содержание α2- и γ-глобулинов увеличено в сыворотке крови, но в моче их нет. Такой тип уропротеи-нограммы называется нефротическим. Протеинурию от 0,033 г/л до 30 г/л мы наблюдали у всех беременных, больных гломерулонефритом; особенно высока протеинурия при нефротической форме хронического гломерулонефрита. Многие авторы отмечают усиление протеинурии во время беременности, порою она становится массивной. В послеродовом периоде протеинурия обычно снижается до исходной. Увеличение протеинурии у беременных с хроническим гломерулонефритом объясняют обострением почечной патологии, влиянием физиологических механизмов, обусловленных беременностью (повышение количества фильтруемого белка в клубочковом аппарате и напряжение процессов его реабсорбции, посту-ральные механизмы, повышение давления в почечных венах). Мы полагаем, что в большинстве случаев причиной является присоединение гес-тоза, о чем свидетельствуют появление других признаков этого осложнения беременности и быстрая ликвидация протеинурии после родов. Малокровие - одно из частых проявлений патологии почек. Почки участвуют в процессе кроветворения. В них образуется эритропо- этин - гуморальный фактор, регулирующий эритропоэз. Эритропоэ-тин стимулирует дифференциацию гемоцитобластов костного мозга в сторону эритробластов. Кроме того, эритропоэтин повышает синтез гемоглобина. Анемия при патологии почек связана с уменьшением продукции ими эритропоэтина. Нарушение функциональной активности костного мозга отмечается уже на ранних стадиях заболевания. Этим обусловлено развитие анемии у 30% больных хроническим гло-мерулонефритом с сохраненной функцией почек и еще чаще у больных пиелонефритом. При нефрогенной анемии отмечается высокое содержание железа в депо и нарушение освобождения запасного железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы с недостаточной утилизацией его для синтеза гема. Анемия при заболеваниях почек нормохромная, реже гипохромная. Таким образом, при болезнях почек развивается своеобразный порочный круг: нарушение эритропоэтической функции почек ведет к развитию анемии, а почки очень чувствительны к гипоксии; снижение количества гемоглобина сопровождается нарушением деятельности канальцев, что усугубляет течение основного заболевания. При остром гломерулонефрите анемия, помимо нарушения эритро-поэза, связана также с разведением крови вследствие гиперволемии, и прежде всего гидремии. Уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови происходит и при нормально протекающей беременности, поскольку уже со второго триместра возрастание объема плазмы опережает увеличение количества эритроцитов, при этом показатель гематокрита снижается. По нашим данным, во время физиологической беременности объем плазмы увеличивается на 42%, в то время как объем эритроцитов - только на 20%. В связи с этим показатель гематокрита уменьшается на 11%, развивается умеренная гидре-мия. Количество эритроцитов уменьшается до 3,5×1012. Содержание гемоглобина снижается до 116 г/л. Это обстоятельство следует учитывать, анализируя показатели красной крови у больных гломерулонефри-том. Гиперволемия развивается и у беременных, больных хроническим гломерулонефритом, хотя и не столь значительно, как у здоровых беременных: объем плазмы увеличивается на 26%, объем эритроцитов - на 11%. Об истинной анемии можно говорить при содержании гемоглобина в крови меньше 110 г/л и при показателе гематокрита меньше 33%. Анемия закономерно наблюдается при хроническом нефрите в стадии почечной недостаточности. При сохранной азотовыделительной функции почек малокровие - нередкое явление, поскольку нарушение продукции эритропоэтина отмечается раньше уремии. Вне беременно- ста анемия при хроническом гломерулонефрите с достаточной азотовыде-лительной функцией почек встречается у 30-40% больных. Мы наблюдали малокровие у 26% беременных, страдающих гломерулонефритом. По клиническому течению различают острый и хронический гло-мерулонефрит. Острый гломерулонефрит чаще принимает циклическую форму, реже встречается ациклическая форма. Циклическая форма острого гломерулонефрита возникает в среднем через 10 дней (от 1 до 3 нед.) после стрептококкового заболевания или вакцинации. Начало заболевания острое: появляются головная боль, боли в пояснице, одышка, отеки на лице, часто отмечается оли-гурия; повышается артериальное давление; у 1/3 больных развивается лихорадка. С самого начала заболевания выражены изменения мочи: у многих больных легко заметен ее буро-красный цвет, характерный для макрогематурии. Микрогематурия выявляется почти у всех женщин, так же как протеинурия и цилиндрурия. Наличие в осадке мочи эритроцитов и кровяных цилиндров подтверждает диагноз острого гломерулонефрита. (Присутствие в осадке капелек жира, эпителиальных цилиндров и двоякопреломляющих жиров указывает на наличие хронического заболевания почек). Часто можно обнаружить лейкоцитурию, но при количественном исследовании осадка мочи в ней преобладают эритроциты. Нередко наблюдается умеренная азотемия. Почечная и внепочечная симптоматика заболевания сохраняется от нескольких дней ло 2-3 нед. Затем постепенно, а иногда довольно быстро увеличивается количество мочи, снижается артериальное давление, исчезают отеки и признаки сердечной недостаточности. Изменения мочи сохраняются долго. Гематурия и протеинурия наблюдаются в течение нескольких месяцев, вплоть до полного выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. Циклическая форма острого гломерулонефрита чаще развивается у детей и подростков. Взрослым более свойственна стертая, ациклическая форма нефрита, поэтому ставить диагноз острого гломерулонефрита у взрослых нужно с осторожностью, исключая возможность обострения хронического нефрита. Ациклическая форма острого гломерулонефрита начинается постепенно, незаметно, проявляется маловыраженными отеками на ногах, слабостью, небольшой одышкой и случайно обнаруживаемыми изменениями в моче: протеинурией или гематурией. Болезнь удается диагностировать, если в анемнезе имеются указания на недавно перенесенное стрептококковое заболевание. Титры противострептококковых антител в этих случаях обычно повышены. Ациклическая форма острого гломерулонефрита чаще, чем циклическая, приобретает хроническое тече- ние. Примерно в половине случаев у взрослых острый постстрептокок-ковый гломерулонефрит переходит в хронический (Тареева И.Е., 1982). Во время беременности острый гломерулонефрит встречается не часто. Это связано с тем, что заболевание обычно возникает в детском и юношеском возрасте. Кроме того, гиперпродукция глюкокор-тикоидов, свойственная беременности, по-видимому, препятствует развитию острого гломерулонефрита. Впрочем, отсутствие морфологического подтверждения диагноза (пункционная биопсия почек беременным производится редко) и скудость диагностических тестов, которыми располагают родильные дома, способствуют тому, что несомненно в ряде случаев у больных острым гломерулонефритом ошибочно диагностируют нефропатию беременных. У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно. У большинства женщин плод погибает внутриутробно или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности. Оба эти осложнения находятся в тесной зависимости от того, протекает гломерулонефрит с артериальной ги-пертензией или азотемией. При остром гломерулонефрите без гипер-тензии и азотемии прогноз более благоприятен. Острый гломерулонефрит, если он возникает во второй половине беременности, может быть ошибочно принят за гестоз. Это относится к циклической и в еще большей мере к ациклической форме болезни. Для дифференциации этих состояний большое значение имеет микроскопическое исследование осадка мочи. Гематурия, кровяные цилиндры свойственны гломерулонефриту и не встречаются при нефропа-тии беременных. Высокий титр анти-О-стрептолизина также характерен для острого гломерулонефрита. Однако следует иметь в виду, что острый гломерулонефрит может быть нестрептококковой этиологии, тогда титр анти-О-стрептолизина останется низким. Острый гломерулонефрит, перенесенный за год и более до беременности, после успешно проведенного лечения обычно не предрасполагает к развитию гестоза, не влияет отрицательно на развитие плода, не оказывает заметного воздействия на последующую функцию почек. Иначе говоря, вылеченный острый нефрит не отражается отрицательно на течении беременности, состоянии плода и женщины. В этом мы убедились, наблюдая 39 женщин, переболевших острым гломерулонефритом более, чем за год до возникновения беременности. Аналогичные выводы были сделаны и другими исследователями. Острая фаза острого гломерулонефрита заканчивается к 3-й неделе, полное излечение - к 9-15 месяцу. Выздоровление наступает у 80-95% детей и у 50-70% взрослых. Сочетание нефротическго синдрома с анурией у взрослых ведет к быстрому развитию почечной недостаточности (Шулутко Б.И., 1983). Острый гломерулонефрит, не вылеченный в течение года, считают перешедшим в хронический нефрит. Различают следующие основные клинические формы хронического гломерулонефрита (Тареев Е.М., 1972): 1) злокачественную (подострая, быстро прогрессирующая); 2) смешанную; 3) нефротичес-кую; 4) гипертоническую; 5) латентную; 6) терминальную. Подострый злокачественный диффузный гломерулонефрит, в течение 0,5-1,5 лет приводящий к гибели больной, по-видимому, развивается у беременных крайне редко. Нам не встретилось ни одного описания такого наблюдения. Гипертоническая форма хронического диффузного гломерулонефрита характеризуется повышением артериального давления и небольшими изменениями в моче: протеинурия, цилиндрурия, гематурия невелики и непостоянны. Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита отличается длительным медленным развитием (20-30 лет). Она появляется часто после ациклического латентного острого гломерулонефрита или в результате перенесенной нефропатии беременных. Больные предъявляют мало жалоб и длительное время сохраняют трудоспособность. Развитие гипертензивного синдрома напоминает течение доброкачественной формы гипертонической болезни: артериальное давление длительное время неустойчиво, затем становится стабильным. Чаще в большей мере повышено систолическое давление, оно колеблется в течение суток и обычно не приобретает злокачественного характера, то есть медленно прогрессирует и не достигает крайне высоких цифр: систолическое редко превышает 200 мм, а диастолическое - 120 мм рт. ст. Гипертонические кризы не свойственны почечной гипертен-зии. Постепенно увеличиваются размеры левого желудочка сердца, появляется акцент II тона на аорте. При исследовании глазного дна выявляют сужение артерий, более глубокие изменения сетчатки редки и появляются поздно. Отеков нет. Протеинурия редко превышает 1 г/л. Цилиндрурия незначительная. Гематурия почти постоянная, число эритроцитов варьирует, но не бывает значительным. М.Н.Кочи и соавт. (1986) отмечают у беременных с хроническим гломерулонефритом высокое содержание в моче эритроцитов клубочкового происхождения. Они, в отличие от эритроцитов, происходящих из нижних отделов мочевых путей при мочекаменной болезни, инфекции, папиломах и др., определяются по характерным морфологическим признакам с помощью фазо- во-контрастной микроскопии. Медленное развитие гипертонической формы хронического гломерулонефрита объясняется незначительным поражением канальцев почек. Почечная недостаточность наступает, когда воспалительный процесс приводит к дистрофии большого количества нефронов. Азотемия развивается постепенно, медленно. Нефротическая форма хронического диффузного гломерулонефрита (старое название "нефрозонефрит") характеризуется тетрадой симптомов: массивные отеки, выраженная протеинурия, гипопротеинемия и ги-перхолестеринемия. Протеинурия может достигать 30 г/л и более, в сутки выделяется больше 5 г белка. Вследствие этого развивается гипопротеинемия до 50-40 г/л. Атрофируется мускулатура, больные жалуются на прогрессирующую слабость. Гипопротеинемические отеки появляются на ногах, затем на лице, туловище, возникает асцит; в наиболее тяжелых случаях наблюдаются отек легких, мозга с судорогами и отек сетчатки глаз со слепотой. Больные жалуются на тошноту, отсутствие аппетита. Эти явления обусловлены отеком слизистой оболочки желудка. Резко уменьшается диурез. Из крови в мочу переходят преимущественно альбумины, α1- и β-глобулины. В осадке мочи находят гиалиновые и зернистые цилиндры. Диспротеинемия выражается в нарастании фракций α2- и γ-глобулинов. Содержание холестерина в крови достигает 7,8-15,6-26,0 ммоль/л. Артериальное давление остается нормальным. Для нефротической формы хронического диффузного гломерулонефрита, помимо дистрофических изменений, характерны также признаки воспалительного поражения почек, выражающиеся в скудной гематурии и уменьшенной клубочковой фильтрации. Почечная недостаточность у больных нефротической формой хронического гломерулонефрита наступает вследствие тяжелого поражения всего нефрона, в особенности канальцев. Увеличение азотистых веществ в крови появляется в тех случаях, когда функция почек понижается на 50% и более. Течение нефротического синдрома во время беременности, как правило, благоприятное. В литературе описано немногим более 70 больных, 5 больных наблюдали мы. Мнение исследователей в отношении этих больных единодушно: беременность не способствует прогрессиро-ванию или обострению заболевания. Скорее наоборот, во время беременности происходит некоторое улучшение состояния больных, по-видимому, под влиянием увеличения эндогенных оксикортикостероидов. Не происходит ухудшения состояния и в послеродовом периоде. Наблюдаемые у некоторых беременных усиление протеинурии и нарастание отеков могут быть скорригированы терапевтическими мероприятиями. Не величина протенурии, даже очень значительная, определяет не- благоприятный прогноз для беременной с нефротическим синдромом, а появление гипертензии или азотемии. Однако эти синдромы во время беременности обычно не развиваются. С селективной протеинури-ей, свойственной нефротическому синдрому, кровяное русло покидают иммуноглобулины G и γ-глбулины, их уровень в крови снижается. Возможно, это имеет определенное значение в появлении инфекционных осложнений, в частности, инфекции мочевых путей, которая наблюдается у 18% больных. Существует мнение, что развитие отеков, снижение объема плазмы и гиперлипидемия создают высокий риск развития тромбоэмболии в родах и послеродовом периоде. Подобные указания следует иметь в виду, хотя мы не наблюдали инфекционных и тромбофлебитических осложнений при нефротической форме гломерулонефрита у беременных, рожениц и родильниц. При смешанной форме хронического диффузного гломерулонефрита выражены как воспалительно-сосудистые изменения, и связанная с ними гипертензия, так и дистрофические изменения, и зависящие от них проте-инурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки. Артериальное давление обычно умеренно повышено, тем не менее могут наблюдаться изменения глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца, акцент II тона над аортой. Отеки небольшие и непостоянные. Протеинурия колеблется от следов до 6 г/л, в осадке мочи обнаруживают различные цилиндры, эритроциты, реже лейкоциты. При смешанной форме хронического гломерулонефрита в одних случаях могут преобладать признаки, характерные для гипертонического нефрита, в других - для нефроти-ческого. При этой форме заболевания могут наблюдаться приступы судорог, подобные припадкам эклампсии. Продолжительность жизни больных смешанной формой гломерулонефрита в среднем 5 лет. Латентная форма хронического диффузного гломерулонефрита характеризуется только скудным мочевым синдромом (небольшая про-теинурия, изредка достигающая 2 г/сут.). Цилиндры и эритроциты в моче встречаются редко. Для уточнения особенностей мочевого осадка большое значение приобретают исследования его по Нечипоренко. Отеков и гипертензии при этой форме болезни нет. Больные обычно хорошо себя чувствуют и долгое время могут не знать о том, что они больны. Латентная форма хронического нефрита может продолжаться 10-20 лет и более и либо перейти в гипертоническую или нефротическую формы, либо сразу завершиться развитием почечной недостаточности. Прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеину-рии с эритроцитурией. Латентная форма болезни встречается чаще других форм гломерулонефрита как вне, так и во время беременности. К латентной форме гломерулонефрита относится гематурический нефрит, характеризующийся стойкой гематурией, незначительной протеинурией и отсутствием внепочечных симптомов заболевания. Эту форму гломерулонефрита нужно тщательно дифференцировать от урологических заболеваний почек и мочевых путей. А.Ю.Николаев и соавт. (1988) нашли, что при гематурическом нефрите в отличие от урологических заболеваний, сопровождающихся гематурией, в моче обнаруживаются деформированные эритроциты и другие эритроци-тарные нарушения, нормохромная анемия, тенденция к эритроцитозу, не коррелирующие с величиной протеинурии и уровнем клубочковой фильтрации, не связанные с отеками и сгущением крови. Терминальная форма хронического диффузного гломерулонефрита - это конечная стадия нефрита (хроническая уремия). Все формы хронического гломерулонефрита в конце концов переходят в терминальную. Во время беременности эта форма заболевания наблюдается редко, так как детородная функция резко снижается при значительном поражении почечной паренхимы. Активные методы лечения уремии могут привести к восстановлению нарушенной способности к оплодотворению. Однако беременность, наступившая на фоне лечения программным гемодиализом, редко завершается успешно и ведет к ухудшению состояния матери (MacCarthy E.P., Pollak V.E., 1981). Частота различных форм хронического нефрита у беременных не соответствует таковой вне беременности. Наблюдавшиеся нами беременные, больные хроническим гломерулонефритом, распределялись по формам заболевания следующим образом: латентная - у 63% женщин, смешанная - у 25%, гипертоническая - у 7%, нефротическая - у 5%. Большинство беременных страдали наиболее легкой формой болезни. Во время обострений хронического гломерулонефрита развивается клиническая картина, подобная острому нефриту, или только усиливается выраженность основных проявлений заболевания: нарастают отеки, увеличиваются протеинурия или гематурия, повышается артериальное давление, растет титр противострептококковых антител. Обострение хронического гломерулонефрита во время беременности отмечается редко. Мы наблюдали обострение хронического нефрита у единичных женщин. Так, у больной с латентной формой хронического гломерулонефрита обострение было диагностировано при сроке беременности 16 нед., когда протеинурия достигла 6,6 г/л, артериальное давление - 160/100 мм рт. ст., появилась анасарка. В 28 нед. произошла внутриутробная смерть плода. У другой больной, со смешанной формой гломерулонефрита, обострение воспалительного процесса возникло при сроке 8 нед., и беременность была прервана. Обострение заболевания у третьей больной выявлено в 36 нед.; досрочно произведено кесарево сечение. У большинства наблюдавшихся нами женщин, у которых не было обострения гломерулонефрита, симптоматика заболевания была такой же, как до беременности. Основные симптомы гломерулонефрита встречались со следующей частотой: заболевание протекало во время беременности с гипертензией у 35% больных, с отеками - у 32%. У 12% больных гипертонической или смешанной формой нефрита выявлен спазм сосудов сетчатки глаз, а у 21% женщин имелись электрокардиографические признаки изменения миокарда. Акцент II тона во втором межреберье справа у грудины выслушивался у 18% больных с повышенным артериальным давлением. Протеинурия разной степени - от 0,33 до 30 г/л наблюдалась у 84% больных. У остальных женщин в моче были только следы белка. Гематурия (от 20 до 100 эритроцитов в поле зрения) отмечена у 46% женщин, цилиндрурия - у 57%. Концентрационная способность почек была нарушена только у 13,2% больных. Азотемия отмечена у единичных больных. Проба Нечипоренко выявила преобладание гематурии над пиурией у 65% женщин. Анемия во время беременности возникла у 26% больных (Нв 83-98 г/л). Гипопротеинемия меньше 65 г/л обнаружена у 16% больных с большой протеинурией. Гиперхолестеринемия выявлена у 19% женщин. Редко во время беременности возникает такая форма заболевания, как очаговый гломерулонефрит. Он развивается не после инфекционного заболевания, а во время него. При этом в результате прямого токси-ко-бактериального воздействия поражается только часть нефронов. Возбудителями очагового нефрита могут быть разнообразные микроорганизмы. Заболевание возникает чаще в детородном возрасте (20-30 лет). Клиническая картина характеризуется появлением изменений в моче во время какого-либо инфекционного заболевания (грипп, острое респираторное заболевание, ангина, пневмония, аппендицит, гнойничковое поражение кожи и др.). Гематурия - наиболее частый симптом. Она может сопровождаться небольшой протеинурией, изредка цилиндрурией. Общие симптомы (отеки, гипертензия, гипопротеинемия, азотемия, снижение клубочковой фильтрации) обычно не наблюдаются. Боли в пояснице редкие и слабые. Тяжесть процесса определяется основным инфекционным заболеванием или неинфекционной интоксикацией (например, медикаментозной), а не очаговым нефритом. Очаговый гломерулонефрит может продолжаться до 2-3 месяцев и затем полностью излечивается. Реже развиваются рецидивирующие формы, при которых гематурия появляется вновь при повторных инфекционных заболеваниях или охлаждении тела. От латентной формы диффузного хронического гломерулонефрита очаговый нефрит можно отличить по данным анамнеза (указания на совпадение начала нефрита с инфекцией или интоксикацией). Кроме того, при латентной форме хронического гломерулонефрита иногда наблюдаются минимальные внепочечные проявления: небольшие отеки под глазами, кратковременное повышение артериального давления, снижены клубочковая фильтрация и фильтрационная фракция. Прогноз при очаговом нефрите благоприятный. Даже рецидивирующие формы обычно полностью излечиваются и не переходят в хронический диффузный гломерулонефрит. Беременность у женщин с очаговым нефритом обычно не осложняется присоединением гестоза, преждевременными родами или повышенной перинатальной смертностью. Поэтому очаговый нефрит, развившийся во время беременности, не является показанием для ее прерывания. Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и особенно на состояние плода. Гестоз развивается почти у половины больных гломерулонефритом. Это осложнение беременности часто возникает раньше обычных сроков (28 нед.). Гестоз так же, как и другие осложнения (преждевременные роды, незрелость плода), находится в прямой зависимости от того, протекает ли гломерулонефрит с повышенным или с нормальным артериальным давлением. У больных с нормальным артериальным давлением акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4-10 раз меньше, чем у больных с гипер-тензией. И.Е.Тареева, В.А.Рогов (1996) считают, что риск гестацион-ных осложнений в 3,5-10 раз выше, если гломерулонефрит протекает с артериальной гипертензией и нарушением функции почек. Менее опасна протеинурия, даже длительно сохраняющаяся высокая протеинурия, в том числе и нефротического уровня (3,5 г/сут. и более), хотя при высокой протеинурии, как правило, сочетающейся со снижением содержания альбумина в крови, нередко наблюдается задержка развития плода. В.А.Рогов и соавт. (1995) подвергают сомнению большую частоту гестоза у больных гломерулонефритом и гипертонической болезнью. Они считают, что наличие повышенного артериального давления и протеинурии, так же как и их абсолютный уровень, не могут быть надежными ориентирами. Присоединение гестоза характеризуется, по их мнению, развитием быстро нарастающей протеинурии до высокого уровня, часто в сочетании с обострением или возникновением гипертензии и быстрым обратным развитием этих изменений после родоразрешения. Для своевременного выявления гестоза у таких больных необходима не только систематическая регистрация артериального давления, но и динамическая оценка уровня протеинурии При таком подходе авторы диагностировали гестоз всего у 15% больных гипертонической болезнью и 7% больных гломерулонефритом. Эти же исследователи в следующей публикации (Рогов В.А. и соавт., 1995) расценивают указанные признаки как показатели гестоза в стадии критических проявлений (эклампсия, HELLP-синдром, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода). Что касается диагностики более легких форм гестоза, в период предшествующий критическим проявлениям, то при хроническом гломерулонефрите авторы считают относительно значимыми признаками тяжелую гипертензию, внутриутробную задержку развития плода, положительный roll-over-тест, а несомненным фактором риска развития гестоза - первые роды. Анализируя течение беременности при гломерулонефрите, мы обнаружили гестоз у 35% женщин, в том числе нефропатию у 27%, преэк-лампсию у 8%. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась у 2% женщин. Осложнения беременности и родов для женщины и плода возникали чаще, если заболевание протекало с артериальной гипертензией (таблицы 43 и 44). Нарушенное при гломерулонефрите маточно-плацентарное кровообращение приводит к задержке роста плода. По данным Ф. Ариас (1989), задержка роста наблюдается в 10% случаев у женщин с заболеваниями почек с нормальным артериальным давлением и в 35% - у беременных с хроническим заболеванием почек и гипертензией. О задержке роста плода судят по отставанию высоты стояния дна матки и ультразвуковым признакам: бипариетальному размеру головки и соотношению окружности головки и живота. Таблица 43 Исходы беременности у женщин, больных гломерулонефритом (в
Всего Самопроизвольные По медицинским показаниям Всего Самопроизвольные По медицинским показаниям С гипертен-зией (46) 28,2 30,4 28,5 71,4 41,3 26,3 73,6 Без гипер-тензии (73) 71,3 6,8 20,0 80,0 21,9 18,7 81,2 Всего (119) 54,6 15,9 26,3 73,6 29,4 22,8 77,2 Таблица 44 Исходы родов для плода и новорожденного (в у женщин, больных гломерулонефритом
Показатель Нефрит с гипертензией Нефрит без гипертензии Всего Общее число родившихся после 28 недель 58,7 78,0 70,5 Родилось живых детей
Всего 77,7 100,0 92,8 Здоровых - 40,3 29,4 С гипоксией 19,0 19,3 19,2 С гипотрофией 28,5 24,5 25,6 Недоношенных 52,3 15,7 25,6 Погибло перинатально (в ‰)
Антенатально 111,1 - 35,7 Интранатально 111,1 - 35,7 Постнатально 142,8 - 38,4 Перинатальная смертность 333,3 - 107,2 У детей, рожденных женщинами, болеющими гломерулонефритом, часто находят патологию почек. Нами совместно с педиатрами (Дегтярева Э.М., Шехтман М.М., Карасева А.Н., 1987) тщательно обследованы 15 таких детей в возрасте от 3 до 15 лет. Практически здоровым оказался 1 ребенок, патология органов мочевой системы выявлена у 12, заболевания других органов были у 2. В развитии гестоза, несомненно, играет роль нарушенное почечное кровообращение. По нашим данным, у больных латентной формой гло-мерулонефрита нефропатия беременных развивается реже, чем при более тяжелых формах заболевания. Это объясняется меньшим поражением почек и, в частности, менее выраженным нарушением почечной гемодинамики при латентной форме гломерулонефрита. Антенатальная смерть при латентной форме гломерулонефрита отмечается только в случае присоединения гестоза. Поскольку при латентной форме гломерулонефрита осложнения редки, мы считаем беременность при этом заболевании допустимой. Е.С.Рысс и соавт. (1991) приводят 2 случая благоприятного течения латентной формы хронического гломерулонефрита (морфологически мезангиально-пролиферативного) при повторных беременностях. Мы располагаем такими же наблюдениями у 78 женщин. При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита, кроме глубокого нарушения регионарного почечного кровообращения, наблюдаются выраженные патологические изменения в общей системе кровообращения. По нашим данным, это способствует в 6 раз более частому, чем при латентной форме, развитию гестоза, нарушению маточно-плацентарного кровообращения, преждевременной отслойке плаценты и в 10 раз более высокой перинатальной смертности. При этих формах гломерулонефрита продолжение беременности противопоказано. При нефротической форме хронического гломерулонефрита беременность можно допустить, если есть условия для тщательного наблюдения и длительного стационарного лечения больной. Мы разделяем мнение Ф.Ариас (1989), И.Е.Тареевой, В.А.Рогова (1996) о том, что гипертензия больше отягощает прогноз для женщины и внутриутробного плода, чем хроническая недостаточность белка. Именно гипертензия является основным фактором, ведущим к антенатальной гибели плода. Дефицит белка, хотя и способствует развитию гипотрофии плода, не так опасен для жизни ребенка, как гипертензия. У больных нефротической формой гломерулонефрита мы отмечали самое низкое содержание общего белка крови - до 46 г/л. Однако все женщины с нефротической формой хронического гломерулонефрита родили живых детей, а наблюдение за женщинами в течение нескольких лет после родов не выявило ухудшения заболевания почек в результате беременности. Это соответствует точке зрения других авторов о том, что состояние матери и плода при нефротической форме гломерулонефрита относительно благополучно, и ухудшение течения заболевания после беременности не наблюдается (Швецов Ю. и соавт., 1993). Мы выделяем 3 степени риска, определяющие частоту неблагополучного исхода беременности и родов для матери и плода и ориентирующие врача в отношении прогноза и лечебной тактики. I степень риска - минимальная. Осложнения беременности возни кают не более, чем у 20% женщин. Беременность редко ухудшает те чение заболевания, менее, чем у 20% больных. II степень риска - выраженная. Экстрагенитальные заболевания часто (от 20 до 50%) вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто на блюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность (до 200‰). Течение заболевания может ухудшиться во время бере менности или после родов более, чем у 20% больных. III степень риска - максимальная. У большинства женщин с экст- рагенитальными заболеваниями возникают осложнения беременности (более 50%), редко родятся доношенные дети в удовлетворительном состоянии; перинатальная смертность высокая (более 200‰). Бере менность представляет опасность для здоровья и жизни женщины. У беременных, больных хроническим гломерулонефритом, степень риска зависит от формы заболевания: I степень риска - латентная форма; II степень риска - нефротическая форма; III степень риска - гипертоническая и смешанная формы, азотемия при любой форме нефрита, а также острый гломерулонефрит и обострение хронического. К I степени риска относится и очаговый гломерулонефрит. В таблице 45 представлена частота осложнений беременности при различных формах гломерулонефрита. Таблица 45 Осложнения беременности в зависимости от формы хронического гломерулонефрита (в процентах)
Форма гломерулонефрита Осложнения беременности Степень риска
Гестоз Преждевременны роды Отслойка плаценты Антенатальная смерть плода
Латентная 16 6 - 3 I Нефротическая 20 20 - - II Гипертоническая 43 28 - 28 III Смешанная 52 24 8 24 III В среднем 35 13 2 13 Как видно из данных таблицы, при латентной и нефротической формах заболевания осложнения беременности сравнительно редки. При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита осложнения возникают почти у каждой больной. Все дети у больных со II и III степенью риска родились в состоянии гипотрофии. III степень риска установлена у больных с повышенным артериальным давлением. Гипер-тензия, как правило, предопределяет плохой прогноз. При уровне диас-толического давления выше 100 мм рт. ст. осложнения беременности развиваются всегда. У беременных с гипертензией возможны смертельные исходы вследствие внутричерепного кровоизлияния, преждевременной отслойки плаценты или "выключения почек". Может произойти и гибель плода в результате снижения плацентарного кровотока, преждевременной отслойки плаценты или интранатальной гипоксии. Гипертензия более опасный признак, чем азотемия. Ф.Ариас (1989) сообщает, что многие женщины с выраженным ограничением функции почек (клиренс креатинина между 20 и 30 мл/мин, уровень креатинина в сыворотке крови 200-300 мкмоль/л) могут доносить беременность, если нет гипертензии. Тем не менее, к III степени риска мы относим и больных гломерулонефритом любой формы с азотемией. У женщин с почечной недостаточностью очень высока частота мертворождений. Беременность, как правило, сопровождается тяжелым гестозом. Анализ отдаленных результатов свидетельствует о том, что, если хроническая почечная недостаточность была во время беременности, она усиливается после родов. Риск прогрессирования поражения почек и развития терминальной почечной недостаточности во время беременности или вскоре после родов многократно возрастает при уровне креатинина к моменту зачатия выше 180 мкмоль/л, особенно в сочетании с выраженной артериальной гипертензией (Jungers P. et al., 1990). При III степени риска беременность женщинам, страдающим гломерулонефритом, противопоказана.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
