Пиелонефрит - самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек. Иными словами, пиелонефрит - это бактериальная форма интерстициального нефрита. Воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, родов и после родов, то есть на всех этапах гестационного периода. Поэтому целесообразно пользоваться термином "гестационный пиелонефрит", выделяя такие его варианты, как пиелонефрит беременных, рожениц и родильниц. Гестационный пиелонефрит - это не особая нозологическая форма, он лишь совпадает по времени с гестационным периодом. Пиелонефрит - самое частое заболевание почек во всех возрастных группах, его находят на аутопсии в 8-20% всех вскрытий (Н.А.Лопаткин, 1996). Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек в популяции. Гнойные его формы (апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс) вне беременности развиваются у одной трети больных, острый серозный пиелонефрит составляет 64%, а острый гнойный - 36% всех больных острым пиелонефритом. Девочки от 2 до 15 лет и женщины молодого возраста в 5-6 раз чаще страдают острым пиелонефритом, чем мужчины (В.Н.Журавлев, 1996; Н.А.Лопаткин, 1997). У молодых женщин особенно большое значение придается воспалительным заболеваниям гениталий, дефлорационному циститу и гестационному пиелонефриту. Пиелонефрит диагностирован нами у 12,2% беременных (М.М.Шехтман, 1987). С 1985 по 1995 гг. частота пиелонефрита, по данным Минздрава России, возросла в 3,6 раза. О.И.Братчиков и А.И.Охотников (1996) указывают частоту гестационного пиелонефрита в 80-90-е годы равной 18-20%. У женщин пиелонефрит в 75% случаев развивается в возрасте до 40 лет, чаще во время беременности. Это ог- раничивает их репродуктивную функцию и ведет к рождению детей, предрасположенных к заболеванию почек. Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием двух основных факторов: инфекционного очага в организме и нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей. Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (57-65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка -39%, клебсиелла, протей) и энтерококк (10-23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной папочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. Преобладание кишечной палочки и протея среди возбудителей пиелонефрита связано с анатомической близостью и общностью кровообращения мочевыделительной системы, кишечника и гениталий. У ряда больных микрофлора полости матки и мочи бывает идентичной. При первой вспышке пиелонефрита обычно в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может быть несколько. О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина (1996) подчеркивают роль Е. coli. При пиелонефрте она высевается, по их данным, в 86% наблюдений по отношению ко всей грамотрицательной флоре. Значительная роль Е. coli среди возбудителей пиелонефрита объясняется тем, что, являясь сапрофитом в кишечнике, она при определенных условиях снижения иммунологической защиты организма становится патогенной. Такое превращение сапрофита, полезного для пищеварения в кишечнике, в возбудителя пиелонефрита при попадании его в мочевые пути, является примером изменчивости бактерий в зависимости от влияния окружающей среды. Нефропатогенность микроорганизмов определяется тропизмом к паренхиме почек, феноменом прилипания грамотрицательных бактерий к эпителию мочевых путей благодаря специальным ворсинкам, сходству микробных антигенов с антигенами человека системы АВО, обнаруженному у 44-56% штаммов кишечной палочки, способностью размножаться в кислой среде. Вирулентность условнопатогенных микроорганизмов невелика. Они вызывают заболевание (пиелонефрит) в тех случаях, когда у больной имеется снижение иммунного статуса и (или) неспецифической резистентности (Н.А.Лопаткин, 1996). По нашим данным, выделяемые из мочи больных гестационным пиелонефритом штаммы микроорганизмов в большинстве своем оказывались устойчивыми ко многим антибиотикам. Грамотрицательные микроорганизмы, чаще вызывающие гестационный пиелонефрит, предопределяют наибольшую тяжесть течения болезни с выраженной инток- сикацией, в некоторых случаях с бактериальным шоком, септицемией. При грамположительной флоре наблюдалось более легкое течение. Грамположительные бактерии обычно высокоустойчивы к антибактериальным препаратам. Существенное значение имеют L-формы микроорганизмов и протопласты - возбудители пиелонефрита. Установлена возможность развития L-форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита. Это происходит в результате потери бактериями клеточной стенки под влиянием разных неблагоприятных условий (антибактериальная терапия, изменения рН мочи). Такие микроорганизмы более устойчивы к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах - в результате их очень трудно идентифицировать. Однако при возникновении благоприятных условий они вновь превращаются в соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив заболевания. Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, хуже поддается лечению, часто способствует переходу острого пиелонефрита в хронический (Н.А.Лопаткин, 1996). Так называемые абактериаль-ные формы пиелонефрита, когда при наличии пиурии и клинических симптомов бактериальный фактор не определяется - индуцированы скорее всего L-формами микроорганизмов, которые могут временно утратить па-тогенность и уйти в мозговой слой почки. Не исключена этиологическая роль микоплазм и вирусов при абактериальных формах пиелонефрита. Так как увеличение числа L-форм бактерий находится в прямой зависимости от возрастающих масштабов антибактериальной терапии, то этим можно объяснить более частые отрицательные результаты при бактериологических посевах у больных с хроническим пиелонефритом, ранее установленным и леченым (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996). В последние годы возросла роль госпитальных (назокомиальных) штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита. Это связано с возможностью инфицирования мочевых путей в процессе инвазивных диагностических манипуляций, таких как катетеризация мочевого пузыря, мочеточника и лоханки. Первичным очагом инфекции, откуда она попадает в почку, является любой гнойно-воспалительный процесс в организме женщины. Это в первую очередь воспалительные заболевания в гениталиях и органах мочевой системы, а также кариозные зубы, фурункулы и пр. Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный и др. Инфицирование в основном происходит гематогенным путем. Возможность проникновения возбудителей инфекции в почку по лимфатическим путям мало вероятна, так как движение лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Ретроградный ток лимфы возникает только при лимфадените, т. е. при уже имеющемся воспалении. Уриногенный, восходящий, путь проникновения инфекции в почку реализуется при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно пиелоренальных (пиело-венозных) рефлюксов, при которых инфекционный агент проникает в общий ток крови. Клинически это проявляется потрясающим ознобом, развивается бактериемия. Таким образом микроорганизмы проникают в почку, где в очагах гипоксии развивается гнойный воспалительный процесс. Основные черты морфологических изменений в почках, характерные для пиелонефрита, выражаются в наличии полиморфности и очаговости. Воспалительные изменения в почке, будучи вначале очаговым процессом, с каждой новой атакой приобретают диффузный характер. Поражение воспалительным процессом межуточной ткани почек влечет за собой нарушение межклеточного обмена веществ. Как и всякое воспаление, пиелонефрит носит вначале серозный, а затем приобретает гнойный характер. При серозном воспалении наблюдается отек межуточной ткани со сдавлением почечных канальцев. Острый гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки. По окончании воспалительного процесса в почке отсутствует истинное восстановление межуточной ткани, и на месте воспалительных очагов в интерстиции разрастается рубцовая ткань. В последнее время иногда ошибочно объединяют два понятия: пиелонефрит, имеющий, в сущности, гистологическую структуру интер-стициального, межуточного нефрита, и собственно интерстициальный нефрит как клиническую единицу, в то время как эти заболевания не являются идентичными. Интерстициальный нефрит следует рассматривать как патогенетический фактор пиелонефрита. Присоединение инфекции при интерстициальном нефрите приводит к возникновению пиелонефрита, причем течение пиелонефрита при этом бывает наиболее тяжелым, т.к. инфекционный процесс развивается при наличии уже сниженной функции почек (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996). Для образования гнойного очага в почках наличия одного инфекционного начала недостаточно. Экспериментальными исследованиями доказано, что введение в кровяное русло животных больших доз вирулентной микрофлоры не вызывает развития пиелонефрита. По-видимому, необходимы какие-то дополнительные условия, способствующие возникновению воспаления в почечной ткани. Дальнейшие исследования установили, что наиболее существенным фактором, способствующим развитию пиелонефрита, является наруше- ние уродинамики мочевых путей и кровообращения в почках. Наложение лигатуры на мочеточник с последующим введением в кровяное русло животных культуры кишечной палочки приводило к развитию пиелонефрита в той почке, на мочеточник которой была наложена лигатура. Острая окклюзия мочеточника и лоханки создает значительные нарушения уродинамики верхних мочевых путей, ча-шечно-лоханочную гипертензию, лоханочно-почечные рефлюксы. Установлено, что нарушения уродинамики мочевыводящих путей могут быть обусловлены не только механическими моментами, но и воздействием различных агентов, в частности, женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона и др.). Введение подопытным животным прогестерона вызывало расширение лоханки, гипотонию ее, а также расширение верхней трети мочеточника. Кроме того, при урокинематографических исследованиях наблюдалась гипотония и гипокинезия лоханок и мочеточников. Введение животным эстрадио-ла также влекло за собой гипотонию и гипокинезию верхних мочевыводящих путей. Микроскопически у подопытных животных наблюдались полнокровие коркового и мозгового вещества почек, расширение извитых канальцев, местами с участками дистрофии и некроза, расширение собирательных канальцев, отек мозгового вещества. При введении подопытным животным одновременно с гормональными препаратами инфекционного агента, из мочи и почечной ткани этих животных высевали кишечную палочку того же серотипа, который вводили. Макроскопически на поверхности почек отмечались множественные гнойнички; при микроскопическом исследовании выявляли резко выраженный отек стромы, местами некроз извитых канальцев, крупные воспалительные инфильтраты в корковом и мозговом веществе. Проведенные исследования подтверждают, что при гормональной дискорреляции в почках возникает нарушение гемодинамики (диффузный отек стромы, коркового и мозгового вещества, дистрофические процессы в тубулярном отделе нефронов). Таким образом, экспериментальные исследования подтверждают, что для развития пиелонефрита наряду с возбудителями инфекции необходимо нарушение уро- и гемодинамики. Экспериментальные и клинические наблюдения позволили установить, что одним из ведущих условий, способствующих нарушению уродинамики и гемодинамики верхних мочевыводящих путей в гестационном периоде, является изменение гормонального профиля организма женщины. Как известно, во время беременности происходят выраженные изменения гормонального баланса (увеличение количественного содержания гормонов и изменение их соотношения). Установлено, например, что до 5-6-й недели беременности концентрация эстрона и эстради-ола очень незначительно превышает таковую у небеременных женщин, но уже при сроке 7-13 недель содержание эстрадиола возрастает в 19 раз. Подобная зависимость наблюдается и в отношении прогестерона: до 10-й недели беременности количество его такое же, как у небеременных в лю-теиновую фазу менструального цикла, а с 11-13-й недели резко возрастает. Происходит также увеличение концентрации кортикостероидов в крови беременных, это бывает особенно заметным в конце второго триместра беременности. Изучение состояния мочевыводящих путей по триместрам беременности и сопоставление их с количественным содержанием стероидных гормонов в крови у этих беременных показало, что они имеют различные варианты и носят сугубо индивидуальный характер. Возможно, этим и объясняется тот факт, что пиелонефрит во время гестацион-ного периода возникает далеко не у всех женщин. Одновременно с установленной зависимостью нарушения уроди-намики от количественного изменения гормонов (половых, глюко-кортикоидов) и соотношения этих гормонов в организме животных отмечены и гемодинамические нарушения в почке и верхних мочевыводящих путях. Последние приводят к гипоксии чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Указанные расстройства обусловлены различным воздействием стероидных гормонов на α- и β-рецепторы мочевыводящих путей. Действие на эти рецепторы эстрогенов и прогестерона также различно. Высокий уровень прогестерона усиливает активность β-рецепторов, вызывая гипотонию и дискинезию мочевыводящих путей, а эстриол снижает α-рецепторную активность, что в свою очередь приводит к тем же нарушениям. Таким образом, хотя прогестерон и эстриол воздействуют на различные рецепторные системы, эффект этих гормонов практически одинаков. Он выражается в возникновении гипотонии и дискинезии чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников. В организме комплексное влияние этих гормонов уравновешивает противоположную направленность действия на α- и β-рецепторы. При малейшем нарушении этого равновесия наступает расстройство уродинамики верхних мочевыводящих путей, что особенно выражено во время геста-ционного процесса. Указанные изменения, вызывающие активацию Р-рецепторов и инактивацию α-рецепторов, нарушают уродинамику. Вначале это выражается кратковременной гиперкинезией и дискинезией, а затем гипотонией и гипокинезией. Вследствие тесной нейрогенной связи верхних отделов мочевыводящих путей с сосудами почек возникшие динамические нарушения влекут за собой гемодинамические измене- ния в почке. Так, снижение тонуса почечных вен вызывает венную почечную индурацию с одновременным возникновением спазма почечных артерий. Это, в свою очередь, способствует развитию гипоксии верхних отделов мочевыводящих путей, а гипоксия усугубляет расстройства уродинамики. В результате возникает своеобразный порочный круг. Резкое увеличение концентрации кортикостероидов в сыворотке беременных на фоне имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей является своеобразным биологически обусловленным "преднизолоновым тестом", способствующим выявлению латентно протекающего хронического пиелонефрита или возникновению так называемого первичного пиелонефрита в гестационном периоде. Экспериментальные работы подтверждают возможность нарушения уродинамики верхних отделов мочевыводящих путей при длительном насыщении организма подопытных животных преднизолоном. Правда, Х.Кремлинг и соавт. (1985) утверждают, что гормонально обусловленной атонии мочеточников у здоровых беременных не наблюдается. Они поддерживают мнение K.Brezina о том, что расширение почечных лоханок и мочеточников в конце беременности и после родов является следствием симпатолитических регуляторных влияний. Однако клинико-экспериментальные аргументы сторонников "гормональной теории" выглядят весьма убедительно. Возникшие во время гестационного процесса гормональные сдвиги вызывают также изменения в мочевом пузыре, которые проявляются в основном в виде снижения его тонуса и увеличения емкости (до 1-1,5 л). Иногда эти изменения осложняются возникновением пузырно-моче-точникового рефлюкса, что в свою очередь может создавать предпосылки для развития и прогрессирования пиелонефрита. Нарушение оттока мочи и возникновение вследствие этого повышенного внутрилоханочного давления способствуют развитию лоханочно-почечных рефлюксов, которые также создают благоприятную почву для развития пиелонефрита. Разрыв свода чашечек как следствие лоханочно-почечных рефлюксов и возникшая в результате этого мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке, что проявляется гипоксией органа. Наличие в данной ситуации где-либо в организме гнойно-воспалительного очага может способствовать развитию в почке воспалительного процесса. В случае локализации инфекции в верхних мочевых путях пиеловенозные рефлюксы способствуют проникновению возбудителей непосредственно в ток крови и затем возвращению гематогенным путем в почку, в которой к этому време- ни созданы все условия для развития воспаления. А.Л.Шабад и соавт. (1994) в эксперименте установили, что беременность повышает частоту пузырно-лоханочного рефлюкса, вызывая тем самым динамическую обструкцию мочевого тракта и создавая условия для развития восходящего (уриногенного) инфекционно-воспалительного процесса, что связано с гормональными и метаболическими сдвигами. По их данным, частота пузырно-лоханочного рефлюкса составляет 28%, а возможно и более, поскольку рефлюкс у беременных имеет функциональную, а не органическую природу (другие авторы находили рефлюкс у 40%). Урологи (Лопаткин Н.А., 1996; Шабад А.Л., Ходырева Л.А., 1996) придают большое клиническое значение пузрно-лоханочному рефлюксу в развитии острого или хронического пиелонефрита у беременных. В I триместре беременности, когда превалируют уродинамические изменения, пузырно-лоханочный рефлюкс, обусловленный гормональными влияниями, способствует восходяшему инфицированию почечной лоханки и самой почки. Во II триместре, когда вступает в силу компрессионный фактор, частота пузырно-лоханочного рефлюкса уменьшается, но его роль в восходящем инфицировании лоханок и почки уже выполнена, а нарастающая окклюзия способствует застою мочи в лоханке, приводя к особенно бурному размножению патогенной микрофлоры и развитию острого пиелонефрита. После критического компрессионного урогени-тального конфликта восстанавливается пассаж мочи в естественном направлении. В результате атака острого гестационного пиелонефрита стихает, но пузырно-лоханочный рефлюкс не только вновь появляется, но достигает еще большей частоты, чему способствуют резидуальндя дилатация мочеточников и остающиеся инфекционно-воспалительные изменения в мочевом тракте. Этот период особенно опасен развитием хронического пиелонефрита с возможными обострениями, примером чего является острый послеродовый пиелонефрит со всеми его последствиями - нефросклерозом, нефролитиазом, артериальной гипер-тензией, хронической почечной недостаточностью и т. д. Восходящему распространению инфекции способствует также несостоятельность сфинктера уретры в связи с большой нагрузкой на него в конце беременности, вызывающая нередко у беременных недержание мочи. Имеют значение и морфологические особенности женского мочеиспускательного канала: он короче (4-5 см) и шире (1 см) мужского и имеет почти прямое направление. Со второй половины беременности важное значение в патогенезе пиелонефрита приобретает механический фактор нарушения уроди-намики: сдавление мочеточников на уровне тазового кольца увеличен- ной и ротированной вправо вокруг продольной оси маткой. У первородящих женщин большая частота острого пиелонефрита обусловлена также давлением упругой брюшной стенки на матку и опосредованно на мочеточники. Исходя из концепции о роли механического давления беременной матки на мочеточники в патогенезе пиелонефрита, А.Л.Ша-бад и Л.Ю.Коткин (1983) предлагают выделить в группу повышенного риска возникновения этого заболевания женщин с многоплодием, многоводием, крупным плодом и узким тазом. В первом триместре беременности роль гормональных факторов очевидна. Расширение верхних мочевыводящих путей наблюдается уже при небольших сроках беременности (7-8 нед.), когда еще ни о каком механическом воздействии беременной матки на мочеточник не может быть и речи. Более частая локализация воспалительного очага в верхних мочевыводящих путях справа возможна вследствие расширения и варикозного изменения правой яичниковой вены, что наблюдается не только во время беременности, но и в послеродовом периоде. Преимущественное поражение сосудов справа объясняется рядом топографических особенностей (правая яичниковая вена имеет более короткий ствол, проходит впереди мочеточника, впадает в каудальную часть нижней полой вены). Поскольку яичниковая вена имеет с мочеточником общую соединительнотканную оболочку, то при расширении вены и повышении в ней давления, что наблюдается во время гестационного процесса, происходит сдавливание мочеточника, нарушение оттока мочи из почки и развитие ретенционных изменений в верхних мочевыводящих путях. Сдавление мочеточника варикозно расширенной веной, помимо нарушения оттока мочи, влечет за собой и развитие гипоксии стенки мочеточника с последующими пролиферативными изменениями, вплоть до образования соединительнотканного рубца. Механическое давление на правый мочеточник обусловлено также ротацией увеличенной матки вправо. Если клинически преобладает односторонний (правосторонний) пиелонефрит, то подсчет форменных элементов и бактерий в моче, собранной раздельно (селективно) из почек в момент лечебной катетеризации, показал, что процесс является, как правило, двухсторонним (А.И.Емельянова, 1987). Экспериментально и клинически установлено, что односторонний острый пиелонефрит к концу третьих суток приводит к возникновению пиелонефрита в контрлатеральной почке. Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременных. Это можно объяснить недостаточностью адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунологическим, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса. Принято считать, что многие женщины заболевают пиелонефритом еще в детском возрасте, поскольку это одна из наиболее частых болезней у детей, особенно девочек (болеют в 4-6 раз чаще мальчиков). Заболевание обычно протекает латентно до наступления так называемых критических периодов: становление менструальной функции, начало половой жизни, беременность, т. е. тех этапов жизни, когда наиболее выражены гормональные дискорреляции. К.И.Забиров, А.Л.Шабад (1996) обращают внимание на то, что у женщин с инфекцией мочевого тракта с высокой частотой (60-80%) выявлены такие факторы, как неупорядоченность половой жизни, частая смена половых партнеров, несоблюдение правил половой и личной гигиены, большое число беременностей, родов, предшествующие воспалительные заболевания гениталий (кольпит, эндометрит, аднек-сит). Авторы обнаружили совпадение видового характера возбудителя инфекции в половых и мочевых путях у 80% пациенток, из которых у 90% такими бактериями являлись микроорганизмы кишечной группы. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что инфекционные процессы аногенитальной зоны при определенных условиях являются факторами риска развития восходящей инфекции мочевого тракта, Н.А.Лопаткин (1996) считает, что одним из основных звеньев патогенеза хронического пиелонефрита являются нарушения иммунитета, обусловливая его упорное течение даже при отсутствии предшествующей урологической патологии. Иммунологический дисбаланс - снижение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры - у больных хроническим пиелонефритом связан в основном с повышением содержания в крови Т-супрессорно/цитотоксической субпопуляции. Предполагается, что причиной развития иммунных нарушений при хроническиом пиелонефрите могут быть как генетические факторы, обусловливающие первичные изменения в иммунном ответе, так и вторичные, приобретенные при воздействии уропатогенных возбудителей или продуктов их жизнедеятельности. Важную роль в предохранении организма от возбудителей инфекции играет система макрофагов. При хроническом пиелонефрите происходит снижение фагоцитарной активности лейкоцитов. Во время беременности не имеет большого значения, является ли пиелонефрит первичным или вторичным (развившимся на фоне предшествующих урологических заболеваниий), поскольку хирургическое лечение применяется не часто. Однако тяжесть течения процесса и терапевтические трудности значительно более выражены, если пиелонефрит сочетается с нефролитиазом, аномалиями развития почек или при пиелонефрите единственной почки. Беременность неблагоприятно влияет на течение пиелонефрита. Острый пиелонефрит часто впервые диагностируется во время беременности, а хронический пиелонефрит у 1/3 больных обостряется в гес-тационном периоде, причем у некоторых больных дважды и трижды. Д.Д.Курбанов (1987), выполнявший исследование в нашем Центре, выявил обострение пиелонефрита в I триместре беременности у 9,6% больных, во II триместре - у 78,3%, в III триместре - у 43% и после родов у 19,2%. У больных нефролитиазом, аномалиями развития почек, неф-росклерозом, гидронефрозом обострение болезни возникало в I триместре в 2 раза чаще, чем у больных без другой почечной патологии. Учащение атак пиелонефрита во втором триместре беременности (22-28 нед.), возможно, обусловлено значительным увеличением в этот период количества глюкокортикоидов в крови. Последнее на фоне уже имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевыводя-щих путей, с одной стороны, способствует возникновению так называемого первичного пиелонефрита, а с другой - может служить своеобразным биологическим "преднизолоновым тестом" для выявления латентно протекающего хронического пиелонефрита. Имеет значение и состояние иммунитета во время беременности. У здоровых женщин беременность протекает на фоне заметной иммунодеп-рессии. А. И. Емельянова и соавт. (1986) отметили снижение IgG в сыворотке крови при сроке беременности 21-22 нед., что, по их мнению, в сочетании с гормональной дискоординацией и нарушением уродинамики способствует более частому возникновению пиелонефрита именно в этот период. По данным А.Ф.О.Данийан (1983), показатели клеточного иммунитета у здоровых беременных в III триместре снижены (реакция спонтанного розеткообразования, бласттрансформация лимфоцитов). Это может способствовать рецидивированию и обострению пиелонефрита. Перенесенные ранее или существующие во время беременности инфекционные заболевания также способствуют снижению иммунитета (Мысяков В.Б., 1991). Исследователи находят неодинаковый характер иммунологических сдвигов у беременных больных пиелонефритом. Г.Б.Безнощенко (1982) обнаружила при остром пиелонефрите увеличение всех классов иммуноглобулинов, при обострении хронического пиелонефрита увеличение IgA и IgG, повышение пролиферативной активности Т-лимфоцитов, а в латентной фазе заболевания увеличение IgM. Д.Ш.Сигуа (1983) полагает, что начало острого пиелонефрита и обострение хронического у беременных характеризуется повышением IgG, в то время как система Т- и В-клеток иммунитета угнетена. По данным А.Ф.О.Данийан (1983), пиелонефрит беременных сопровождается увеличенным количеством Т-лимфоцитов и всех классов иммуноглобулинов. Ж.Д.Семидетская и соавт. (1992) обнаружили у беременных, страдаюших пиелонефритом, угнетение Т-лимфоцитов, изменение количества В-лимфоцитов при обострении процесса, снижение содержания IgG и повышение циркулирующих иммунных комплексов. Пиелонефрит родильниц развивается обычно на 4, 6, 12-й дни послеродового периода, характерные для возникновения и развития послеродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др.). В указанный период расширение и гиподинамия верхних мочевых путей, вызванные беременностью, еще остаются, а это служит условием формирования пиелонефрита при наличии источника инфекции в организме. Опасность инфекции и количество микроорганизмов в моче особенно велики через сутки после родов. Это связано с увеличением количества остаточной мочи. Через 2 дня после родов оно составляет 32 мл, через 9 дней - 13 мл. После оперативного родоразрешения количество остаточной мочи больше, чем после родов. Обострение хронического пиелонефрита в послеродовом периоде может быть причиной сепсиса; в этом случае сепсис начинается на 1-3 сутки после родов, отличается упорным и крайне тяжелым течением (Репина В.Б., Ветров В.В., 1982). Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление. Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи черты тяжелого общего инфекционного заболевания с выраженнай интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов; последние менее выражены у родильниц, чем у беременных. В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни при гнойном пиелонефрите нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. При тяжелом течении болезни ознобы повторяются несколько раз в сутки. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны, что может служить предвестником бактериотоксического шока. В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные. Местная симптоматика гестационного пиелонефрита слагается из болей в поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов. Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле. При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно верхней "мочеточниковой" точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастер-нацкого не всегда бывает положительным. При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки возможны перитонеальные явления, особенно часто после родов. Во время беременности подобная локализация гнойника может вызвать подозрение на наличие острого холецистита или аппендицита. Дифференциальная диагностика в подобных случаях представляет известные трудности, так как патологические изменения в моче в начале заболевания могут отсутствовать. Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознается он преимущественно по лабораторным признакам и успешно ликвидируется антибактериальной терапией. Более серьезную проблему представляет острый гнойный геста-ционный пиелонефрит. Для благополучного течения беременности и успешного исхода лечения заболевания важно дифференцировать две клинические формы острого гнойного пиелонефрита: диффузно-гной-ную (недеструктивную) и очагово-гнойную (деструктивную). От формы пиелонефрита в значительной мере зависит лечебная тактика -акушерская и урологическая. Острый пиелонефрит у большинства беременных (95-97%) клинически протекает как недеструктивный, а потому может быть успешно излечен консервативными методами. Различные стадии гнойно-деструктивного воспаления в почках диагностируются у 3-5% больных. Выявление гнойно-деструктивных форм (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки) проводится на основе клинических особенностей заболевания и лабораторных данных, проанализированных в динамике с учетом эффективности проводимой терапии. Критерием тяжести состояния беременной или родильницы и воспалительного процесса в почке являются степень выраженности и обратимость интоксикации в результате антибактериальной и детоксикационной терапии. Тяжесть интоксикации оценивают по температурной реакции организма, частоте пульса и показателям гемодинамики, выраженности озноба, потливости, диспепсических расстройств. Для гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита характерны гектическая лихорадка с перепадом температур в течение суток на 2-3 градуса, сопровождаемая выраженной потливостью. Тревожным признаком, указывающим на обширное гнойное воспаление в почке, является постоянно высокая, резистентная к антибактериальным препаратам температура тела. О тяжести гнойного пиелонефрита и септической интоксикации можно судить по лабораторным показателям: уровню снижения гемоглобина, лейкоцитозу, сдвигу лейкоцитарной формулы крови влево. На необходимость экстренной люмботомии и ревизии пораженной почки указывает развитие печеночно-почечной недостаточности (желтуха, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, повышение уровня печеночных ферментов). Локальные симптомы острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных могут быть неярко выраженными; они зависят от степени тяжести и распространенности воспалительного процесса в почке и околопочечной жировой клетчатке. Нередко болезненность почки удается выявить только при глубокой бимануальной пальпации и легком поколачивании по поясничной области (симптом Пастернацкого). В дифференциальной диагностике форм острого гестационного пиелонефрита (недеструктивный или гнойно-деструктивный) и, следовательно, рациональной тактике лечения, существенную помощь оказывает оценка эффективности консервативной терапии. Если антибактериальная терапия, проводимая на фоне катетеризации мочеточника, оказывается безуспешной, следует думать о пределе ее возможностей. При отсутствии улучшения в состоянии больной в течение 1-2 дней (гектическая температура, ознобы, проливной пот, нарастание лейкоцитоза, интоксикация, проявляющаяся рвотой, бледностью, сухостью языка, патологической эйфорией или заторможенностью) необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве. Нередко ухудшение клинико-лабораторных показателей наступает после удаления мочеточникового катетера. Повторная лечебная катетеризация мочеточника опасна, особенно когда после кратковременного клинического благополучия вновь возникает атака пиелонефрита. Катетеризация почечной лоханки и лечение антибиотиками в этом случае смягчают остроту клинических симптомов пиелонефрита и создают видимость улучшения, что является одной из причин несвоевременных оперативных вмешательств. Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса - явление весьма частое. Однако необходимо отметить склонность к гипердиагностике этого заболевания, когда на основании только минимальных одноразовых изменений мочи (незначительная лейкоци-турия) и неясной клинической картины сразу ставят диагноз хронического пиелонефрита. Симптоматика хронического гестационного пиелонефрита, как и хронического пиелонефрита небеременных, чрезвычайно разнообразна. Это объясняется степенью распространения воспалительного процесса и наличием сопутствующих заболеваний почек (нефролитиаз). Кроме того, симптоматика зависит также и от особенностей течения хронического пиелонефрита, который может сопровождаться более или менее частыми клиническими обострениями или начаться острой атакой; в ряде случаев заболевание с самого начала протекает как хронический процесс. Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время беременности и после родов имеет анамнез. При тщательно собранном анамнезе более чем у половины больных хроническим пиелонефритом имелись указания на перенесенный цистит и другие болезни мочевого тракта. Хронический пиелонефрит сопутствует мочекаменной болезни в 44-98% случаев, гидронефротической трансформации в 52-88%, при поликистозе почек наблюдается у 78-88% больных (Лопаткин Н.А., 1996). Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая степень бактериу-рии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения, которые обнаруживаются при хромоцистоскопии. Для диагностики хронического пиелонефрита необходимо наличие хотя бы 3-4 свойственных ему клинических, лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных признаков или периодически повторяющихся обострений заболевания. Хроническому пиелонефриту присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого чаще отрицательный, но может быть положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия. Последняя при пиелонефрите возможна и в отсутствии камней почек и мочеточников. Анализы мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное исследование редко дает указания на пиелонефрит. Х.Кремлинг и соавт. (1985) рекомендуют не считать характерными для беременности и поэтому недооценивать такие симптомы, как учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в крестце, мутность и красное окрашивание мочи, патологическое чувство жажды. У значительного количества больных наличие гипертензии является следствием хронического пиелонефрита. Следует учесть, что в акушерский стационар в основном попадают больные хроническим пиелонефритом с нетяжелым течением болезни. Эти женщины не страдают азотемией, у них нет проявлений стабильной гипертензии. Гипертензивный синдром встречается у подобных больных гораздо реже, чем у небеременных, находящихся в нефрологических стационарах. Мы наблюдали пиелонефрит с гипертензией у 20% беременных, а урологи отмечают гипер-тензию у 32-70% небеременных больных. Гипертензия при хроническом пиелонефрите часто бывает высокой, имеет прогрессирующее течение и в 15-20% случаев приобретает злокачественный характер. По-видимому, у женщин с этими крайне тяжелыми формами заболевания беременность или не наступает, или ее прерывают в ранние сроки. В конечной стадии хронического пиелонефрита, когда происходит сморщивание почки, мочевой синдром мало выражен и клиническая картина характеризуется признаками, связанными с гипертензией и хронической почечной недостаточностью. Продолжительность жизни больных пиелонефритом с хронической почечной недостаточностью в среднем составляет 15,5 лет (Ермоленко В.М., 1982). По данным Н.А. Лопаткина (1996), наличие хронического пиелонефрита в единственной почке или развитие двустороннего процесса приводило к нарушению функциональной способности почек, как правило, в первые 5-8 лет заболевания, и лишь через 10-15 лет (к возрасту 34-57 лет) развивалась стойкая почечная недостаточность, от латентной до интермит-тирующей стадии. Терминальная же стадия наступала через 15-20 лет. Обострение пиелонефрита всегда сопровождается снижением функции почек, а ликвидация воспалительного процесса и восстановление пассажа мочи приводят к снижению азотемии, повышению клубочковой фильтрации, снижению дефицита канальцевой секреции. Диагностика гестационного пиелонефрита представляет определенные трудности. Они заключаются в том, что во время бере- менности нет возможности использовать весь комплекс диагностических тестов. В частности, не могут быть применены рентгенологические методы исследования. Поэтому ведущими в диагностике гестаци-онных пиелонефритов являются клиническое наблюдение, лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические исследования. Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику, то во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсивные. Только тщательный опрос врача, заостряющего внимание пациентки на наличии болей в поясничной обласги, в сочетании с данными пальпации и анамнеза позволяет высказать подозрение о патологическом процессе в почке. Объясняется это тем, что даже значительно нарушенный пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей не вызывает выраженного повышения внутрилоханочного давления, так как беременность сопровождается значительной дилатацией верхних отделов мочевого тракта. Если во втором и третьем триместрах беременности у женщин с клинической картиной, подозрительной на пиелонефрит, появилась почечная колика, то прежде всего нужно думать о нефролитиазе. Большое значение в распознавании пиелонефрита принадлежит лабораторным методам исследования. В крови больных гестационным пиелонефритом наблюдается лейкоцитоз выше 11×109/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм и гипохромная анемия. Следует отметить, что анемия стойко сохраняется до ликвидации острых явлений воспалительного процесса в почках. В процессе заболевания рано возникает нарушение белкового баланса, проявляющееся не столько гипопротеинемией, сколько диспротеинемией, относительным увеличением глобулинов. При остром пиелонефрите может повыситься уровень мочевины сыворотки крови; по мере выздоровления отмечается нормализация содержания мочевины. В случае хронического пиелонефрита азотемию ликвидировать значительно труднее. Для хронического пиелонефрита характерна гипостенурия при исследованиях мочи по методу Зимницкого. Мы наблюдали ее у 56% больных. Большое диагностическое значение имеет изменение состава мочи. Очень важно правильное взятие мочи для исследования. Необходимо получить среднюю порцию мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Не следует без особых показаний производить катетеризацию мочевого пузыря. Традиционные вмешательства на мочевыво-дящих путях, половых органах, сопровождающиеся установкой дренажей, выпускников, способствующих, например, отведению мочи в послеоперационном периоде, являются "входными воротами" для инфекции, особенно когда в стационаре имеется высокая степень инфицирования полирезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов. При обнаружении патологических элементов в анализе мочи исследование необходимо повторить в двух ее порциях - первой и второй. Наличие лейкоцитурии только в первой порции мочи указывает на локализацию воспалительного процесса в уретре или половых органах. Повышенное количество лейкоцитов в обеих порциях мочи дает основание предполагать наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре или в верхних отделах мочевыводящих путей. В таких случаях необходимы дополнительные исследования для уточнения локализации воспалительного процесса вплоть до раздельного забора мочи из почек мочеточниковым катетером. Среди существующих методов количественного исследования осадка мочи у беременных и родильниц следует отдать предпочтение пробе Нечипоренко. Патологическим является количество лейкоцитов, превышающее 4×109 в 1 мл мочи. Одновременно может быть увеличено количество эритроцитов, но в меньшей мере, чем лейкоцитов. "Активные" лейкоциты выявляются у всех больных острым пиелонефритом. Исследования последних лет показали, что наличие так называемых активных лейкоцитов в моче при качественном анализе ее не является патогномоничным для пиелонефрита вообще и гестационного пиелонефрита в частности. "Активные" лейкоциты могут встречаться в моче при гнойно-воспалительных процессах мочевыводящих путей любой локализации, в том числе и при воспалительных заболеваниях почек. По числу таких лейкоцитов можно судить лишь об активности воспалительного процесса: чем больше "активность" лейкоцитов, тем острее воспаление. Таким образом, обнаружение в осадке мочи "активных" лейкоцитов, как и клеток Штернгеймера-Мальбина, еще не дает права ставить диагноз пиелонефрита, а является лишь основанием для дальнейших исследований. В сомнительных случаях следует произвести раздельное взятие мочи из мочеточников при низкой их катетеризации (не более 10 см). Наличие в полученных порциях мочи повышенного количества лейкоцитов (по методу Нечипоренко) указывает на пиелонефрит, а соотношение "активных" и "неактивных"лейкоцитов - на его активность. Необходимо также бактериологическое исследование мочи. Известно, что бактериурия неравнозначна пиелонефриту и что она может исчезнуть, не вызвав воспалительных изменений в почках. Однако бактериурию не следует рассматривать как безразличное явление, особенно при обнаружении ее в повторных посевах мочи, когда количество бактерий в 1 мл мочи равняется или превышает 105 микробных тел. Помимо количественного определения бактериурии, необходимы идентификация возбудителей инфекции и определение их чувствительности к различным антибиотикам. Следует обратить внимание, что в настоящее время бактериурия не всегда предшествует лейкоцитурии. Это в известной степени можно объяснить тем фактом, что беременные нередко самостоятельно принимают различные антибиотики и другие антибактериальные препараты. При подозрении на гестационный пиелонефрит следует особо подчеркнуть необходимость определения степени нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. В этих целях во время беременности наиболее приемлемым методом диагностики является хромоцистоско-пия, а в послеродовом периоде - экскреторная урография. Если в первом триместре беременности при клинической картине пиелонефрита отсутствует своевременное выделение индигокармина из устья одного из мочеточников, это является указанием на наличие ранее существовавшего патологического процесса в мочевыводящих путях, не обусловленного беременностью. Ультразвуковое исследование может помочь выявить причину нарушения уродинамики. Процесс в мочевыводящих путях вызывает нарушение выделительной функции почек уже в начале беременности и создает определенную угрозу здоровью матери по мере прогрессирования беременности. Нарушение своевременного выделения индигокармина из устьев мочеточников во втором и третьем триместрах беременности при наличии клинических признаков пиелонефрита требует катетеризации мочеточников как с диагностической целью, так и для восстановления нарушенного оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей. Как уже говорилось, исследования последних лет позволяют утверждать, что пиелонефрит во втором и третьем триместрах беременности обычно бывает двусторонним. Это подтверждается результатами анализа мочи при селективном получении ее из мочеточников (лейкоцитурия, бактериурия).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПИЕЛОНЕФРИТ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
