Гемостаз - система свертывания крови - рассматривается как функциональная система регуляции агрегатного состояния крови. Она обеспечивает адекватное кровоснабжение органов и тканей и остановку кровотечения. Важнейший вклад в изучение коагулологии в нашей стране, в том числе у беременных, внесли М.С.Мачабели (1970,1988), Б.И.Кузник, В.П.Скипетров (1974), В.Н.Серов, А.Д.Макацария (1987), М.С.Баркаган, (1988), В.П.Балуда и соавт. (1995). Функцию гемостаза осуществляют центральные органы, периферические образования и местные регуляторные системы. К центральным органам относятся печень, селезенка и костный мозг. Периферические образования включают тучные клетки, эндотелий и другие слои сосудистой стенки, клетки крови и плазменные факторы. Местные регуляторные системы представлены рефлексогенными зонами сосудов, вегетативной нервной системой, биологически активными веществами и тканевыми факторами. В практических целях можно выделить "собственно систему гемостаза". Она подразделяется на ряд звеньев: сосудисто-тромбоци-тарное, прокоагулянтное, антикоагулянтное и фибринолитическое. Сосудисто-тромбоцитарный (или первичный) гемостаз. Ведущая роль в остановке кровотечения из капилляров и мелких сосудов принадлежит этому звену гемостаза. Процесс свертывания крови начинается с
момента повреждения сосудов и включает следующие этапы. В ответ на повреждение эндотелия возникает кратковременный спазм сосудов. Основная роль в его развитии принадлежит биологически активным веществам (адреналин, серотонин и др.) и повышению тонуса симпатической нервной системы. К коллагену и другим элементам соединительной ткани, которые обнажаются при повреждении эндотелия, вначале прилипают (адгезия), а затем склеиваются между собой (агрегация) тромбоциты. При этом из них секретируются гранулы, которые содержат вещества, усиливающие агрегацию. Этот процесс обозначают как реакцию высвобождения тромбоцитов. В зоне гемостаза в результате взаимодействия тромбоцитарных и плазменных факторов образуется тромбин. Он резко усиливает и завершает процесс агрегации. Кроме того, под влиянием тромбина образуется фибрин, которым армируется тромбоцитарный сгусток. Далее сгусток уплотняется за счет белка тромбостенина, который отжимает воду (ретракция сгустка), в результате чего получается плотный микротромб. Таким образом процесс образования тромбоцитарного сгустка идет в два этапа: в начале происходит обратимая агрегация тромбоцитов (до образования тромбина), а затем - необратимая реакция, когда сгусток уплотняется фибрином. Регуляция микросвертывания происходит следующим образом. Одним из основных регуляторов тонуса сосудистой стенки и агрегации тромбоцитов является тромбоксан-простациклиновая система. Из арахидоновой кислоты под влиянием фермента простагландинсинте-тазы образуются циклические эндоперекиси простагландинов G2 и Н2. Они стимулируют сокращение микрофибрилл тромбоцитов и оказывают сильное агрегирующее действие. Из них в тромбоцитах под влиянием фермента тромбоксансинтетазы образуется мощный агрегирующий агент тромбоксан А2. Он способствует транспорту ионов Са2+ в тромбоците, что приводит к выработке АДФ, являющегося основным эндогенным фактором стимуляции. В эндотелии сосудов синтезируются другие производные арахидоновой кислоты. В частности, под влиянием фермента простацик-линсинтетазы образуется простациклин, который является основным ингибитором агрегации. На процессы агрегации и микросвертывания влияют биологически активные вещества, выделяющиеся при реакции высвобождения тромбоцитов, а также входящие в состав тромбоцитарной мембраны. Так, входящий в состав мембраны фосфолипидный агрегирующий пластиночный фактор является мощным стимулятором агрегации. Содержа- щийся в α-гранулах тромбоцитов тромбоспондин в комплексе с фибриногеном необходим для тромбин-агрегации. Вследствие этого при тромбоцитопатиях с отсутствием α-гранул (например, при синдроме серых тромбоцитов), нарушается агрегация этих клеток под влиянием тромбина. В α-гранулах содержатся и секретируются при реакции высвобождения белковые факторы, такие как β-тромбоглобулин, ростовой фактор, фактор Виллебранда и др., принимающие участие в свертывании крови, а также 4-й фактор, который нейтрализует гепарин. Из а-гранул выделяются серотонин, адреналин и норадреналин, которые усиливают агрегацию и способствуют вторичному спазму сосудов. 3-й пластиночный фактор служит матрицей для взаимодействия плазменных факторов свертывания и образования их активных комплексов. Благодаря этому на поверхности тромбоцитов и в их каналах создается высокая концентрация плазменных факторов гемокоа-гуляции и вследствие этого тромбоциты наиболее существенно влияют на локальное свертывание. Для нормального течения процесса агрегации необходимы ионы кальция, магния, фибриноген, альбумин и т.д. Поэтому состояния, сопровождающиеся снижением уровня альбумина в крови, будут нарушать адгезию и агрегацию тромбоцитов. Гликопротеины тромбоцитарной мембраны участвуют в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов. Гликопротеин I состоит из двух субъединиц: Iа и Iб. Первая из них является рецептором фактора Виллебранда и необходима для адгезии. Вторая ответственна за тромбинагрегацию. Гликопротеин II также состоит из двух субъединиц: IIа и IIб. Он необходим для всех видов агрегации. Гликопротеин III в соединении с гликоп-ротеином IIб и ионами Са2+ участвует в агрегации и ретракции сгустка. При врожденных тромбоцитопатиях (тромбастения Гланцмана, аномалия тромбоцитов Бернара-Сулье и др.) имеются те или иные дефекты гликоп-ротеидов мембраны, в результате чего при них нарушены адгезия, агрегация тромбоцитов и ретракция сгустка. Рассасывание тромбоцитарных сгустков осуществляется с помощью фибринолитического звена гемостаза. Продукты фибринолиза ингибируют агрегацию тромбоцитов. Методы оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. 1) Существует несколько проб на резистентностъ капилляров: манжеточная, баночная, ангиорезистометрия. Наиболее информативна проба Кончаловского-Румпеля-Лееде. Оценка ведется по числу и размеру геморрагии, образовавшихся на верхней части ладонной поверхности предплечья ( в круге диаметром 5 см) после 5-минутного сдавли- вания плеча манжетой тонометра при давлении 90-100 мм рт. ст. Подсчет производят через 5 мин. после снятия манжеты. Число петехий в круге более 10 указывает на повышенную ломкость капилляров. Пробы на длительность и величину капиллярного кровотече ния. Проба Дьюка: прокалывают нижний валик мочки уха на глубину 3,5-4 мм. Время кровотечения в норме не должно превышать 4 мин. Капли крови на фильтровальной бумаге должны быть сравни тельно невелики, и их размеры начинают быстро уменьшаться через 1-1,5 мин. Проба Айви: на плечо накладывают манжету тономет ра и поддерживают давление в ней 40 мм рт. ст. На ладонной повер хности верхней трети предплечья наносят ланцетом для взятия крови из пальца три поперечных прокола глубиной 3 мм. В норме время кро вотечения до 8 мин. Проба Шитиковой: на фоне такого же ве нозного стаза в концевую фалангу пальца наносят укол глубиной 3 мм, после чего кончик пальца погружают в стаканчик с 5 мл изото нического раствора хлорида натрия и следят за временем кровоте чения в проходящем свете. Норма времени кровотечения до 4 мин., норма объёма потерянной крови от 0,1 до 0,4 мл. Подсчет количества тромбоцитов в крови (норма 150- 300×109). Тромбоцитопении и тромбоцитопатии протекают с постоян ным или периодическим уменьшением количества этих клеток. Изучение в мазке размера тромбоцитов (тромбоцитометрия), способности их к распластыванию и образованию отростков, насыще ние их гранулами. По размеру тромбоциты делят на: микроформы (до 2 мкм), мезоформы (2-4 мкм), макроформы (более 4 мкм), мегалоформы (более 5,5 мкм). При некоторых тромбоцитопатиях (синдром Вискотта- Олдрича), а также при синдроме ДВС в крови преобладают тромбоци ты очень малых размеров, при других аномалиях тромбоцитов (Берна- ра-Сулье, Мея-Хегглина) имеются гигантские формы (до 8 мкм и бо лее). При ряде тромбоцитопатии тромбоциты бедны гранулами, при других - отсутствует централизация гранул при распластывании на стекле, что говорит о нарушении реакции высвобождения. Определение продолжительности жизни и циркуляции мече ных тромбоцитов. При тромбоцитопениях иммунного генеза и фор мах потребления продолжительность полужизни укорачивается с 4-5 дней до нескольких часов или 1-2 дней. Исследование содержания мегакариоцитов в трепанатах кос тного мозга. Определение тромбоцитарных факторов (β-тромбоглобулин, IV фактор и др.). Повышенное содержание в плазме этих факторов свидетель ствует об интенсивном вовлечении тромбоцитов в адгезию и агрегацию. Определение контрактилъной способности тромбоцитов по ретракции сгустка. Непрямые методы заключаются в измерении объема сыворотки, выделяемой из сгустка крови при его ретракции. Норма 48—64%. Уменьшение ретракции сгустка наблюдается при выраженных тромбоцитопениях и тромбастении Гланцмана. Увеличе ние продолжительности ретракции сгустка может быть при гипо- фибриногенемии, анемии. Определение адгезии тромбоцитов. Определяется количество тромбоцитов, задерживаемых в колонке со стеклянными шариками при пропускании через нее со стандартной скоростью определенного объёма крови. Норма 30-50%. Уменьшение адгезивности наблюдает ся при ряде тромбоцитопатий и болезни Виллебранда. 10) Определение агрегационной функции тромбоцитов. Количе ственные методы. Определяется процент образования крупных агрега тов тромбоцитов при воздействии стимуляторов агрегации. При воздей ствии АДФ (10-3 ммоль/л) норма 30-50%. При воздействии коллагеном норма 30-50%. При воздействии ристоцетином норма 50-70%. Фотомет рический метод. С помощью агрегометра регистрируются изменения светопропускающей способности тромбоцитарной плазмы при переме шивании ее с агрегирующими агентами. Под влиянием коллагена, тромбина, средних и больших доз АДФ регистрируется одна большая волна агрегации. При воздействии адреналина, норадреналина, ристо- цетина, малых доз АДФ регистрируется двухволновая кривая. Все па раметры агрегации нарушены при тромбастении Гланцмана. Вторая волна агрегации отсутствует при тромбоцитопатий. Изолированное на рушение ристоцетин-агрегации наблюдается при болезни Виллебранда или тромбоцитодистрофии Бернара-Сулье. Спонтанная агрегация свой ственна резкой активации свертывания крови при ДВС-синдроме. При тромбофилиях и тромбоэмболических заболеваниях агрегационная фун кция тромбоцитов возрастает. Однако при интенсивном внутрисосудис- том свертывании, наоборот, может уменьшиться, т.к. пул наиболее ак тивных тромбоцитов фиксируется в сгустках и тромбах, а в циркуляции остаются функционально менее полноценные клетки. Коагуляционный (или вторичный) гемостаз. Это звено играет ведущую роль в остановке кровотечения из крупных сосудов. По сравнению с первичным вторичный гемостаз значительно мощнее, однако он протекает в 3-5 раз медленнее. В настоящее время принята каскадно-комплексная схема свертывания крови. Суть ее сводится к следующему. В сосудах происходит реакция каскадной (последовательной) активации свертывания с образованием белково-липидных комплексов. Мес- том, где активируются факторы коагуляции, являются мембраны тромбоцитов (3-й пластиночный фактор). Этот процесс может идти и на мембранах эритроцитов, поэтому гемолизированная кровь непригодна для исследования. Процесс свертывания может идти двумя способами: по внутреннему и внешнему пути. Внутренний путь связан с повреждением сосудов, а внешний - с нарушением целостности тканей. На внутреннем пути последовательно образуются три белково-липидных комплекса. В первом из них происходит, активация XI фактора свертывания крови при помощи XII фактора. Во втором активируется X фактор под влиянием VIII, IX и ионов Са2+. В третьем комплексе образуется протромбиназа (протромбинактиваторный фермент). В состав комплекса входят II, V, X факторы свертывания и ионы Са2+. Фаза свертывания крови до образования протромбиназы является наиболее сложной и длительной; она занимает 15-16 мин. Далее процесс коагуляции идет быстро, заканчиваясь в течение 1-2 мин. За это время под влиянием протромбиназы происходит переход протромбина в тромбин. Под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин. Затем наступает стабилизация фибрина. При внешнем (тканевом) пути активация факторов свертывания происходит несколько иначе. Образованию протромбиназы предшествует создание только одного белково-липидного комплекса, в котором с помощью фактора III происходит активация фактора VII. В плазме он вступает во взаимодействие с X фактором, активируя его и приводя к образованию протромбиназы. Далее процесс свертывания крови идет так же, как по внутреннему пути. Внешний путь коагуляции более короткий: свертывание крови происходит всего за 3 мин. Поэтому усиление внутрисосуди-стого свертывания крови отражается прежде всего на внешнем пути. Внешний и внутренний пути свертывания крови не изолированы друг от друга. Так, фактор VIIa ускоряет активацию IX фактора. В свою очередь, активация VII фактора ускоряется комплексом: фактор ХIIа - калликреин - высокомолекулярный кининоген. Включение этих "мостов" указывает на усиление внутрисосудистого свертывания. Конечный этап образования фибрина из фибриногена. После того, как под действием тромбина от фибриногена отщепляются фрагменты (мономеры фибрина), их дальнейшие превращения могут идти двумя путями. Первый путь: фрагменты соединяются между собой сначала в ди-, а затем в полимеры, образуя нити фибрина. Под действием XIII фактора свертывания растворимые нити фибрина становятся нерастворимыми нитями фибрина, превращаясь в тромб. На втором пути отще- пившиеся фрагменты вновь присоединяются к фибриногену, защищая его от действия тромбина и образуя заблокированный фибриноген или растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ). В физиологических условиях преобладает первый путь образования фибрина. Однако при активации внутрисосудистого свертывания в той или иной степени нарушается полимеризация фибрин-мономеров, увеличивается образование РКМФ, т.е. усиливается второй путь. В регуляции вторичного гемостаза большая роль принадлежит калликреин-кининовой системе. Дело в том, что начальным этапом свертывания крови по внутреннему пути является активация фактора XII. Она может происходить двояко: контактным и бесконтактным, или ферментативным, способом. При повреждении сосудистого эндотелия обнажается коллаген. Он активирует XII фактор контактным способом с образованием ХIIа фактора. Ферментативным путем образуется активный фрагмент XIIf. Фактор ХIIа больше влияет на свертывание, a XIIf оказывает большее действие на калликреин-кининовую систему и фибринолиз. В целом же фактор XII является универсальным активатором всех протеолитических систем: свертывающей, калликреин-кининовой и системы комплемента. Методы оценки коагуляционного гемостаза. Существуют сандартизованные и нестандартизованные коагуля-ционные тесты; первые намного точнее. Надежную оценку всех механизмов и этапов свертывания дают АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), протромбиновый и тромбиновый тесты, которые относятся к стандартизованным. Время свертывания цельной нестабилизированной крови. Норма 5-10 мин. Удлинение времени свертывания наблюдается при тяжелой не достаточности факторов, участвующих во внутреннем пути образова ния протромбиназы, при дефиците протромбина и фибриногена, а также при наличии в крови ингибиторов свертывания, в частности, гепарина. Метод технически прост. Набрав кровь в пробирку, отмечают время, когда она свернется. Вместе с тем, метод не точен и позволяет выявить лишь глубокие нарушения гемокоагуляции. Например, при гемофилии его показания нормализуются при повышении VIII и IX факторов до 4- 5%, в то время как надежный гемостаз при операциях обеспечивается при уровне этих факторов 20-30%. То есть нормализация этого теста не говорит о достаточности предоперационной подготовки больных. Толерантность плазмы к гепарину. Определяют время свертыва ния рекальцифицированной плазмы в присутствии нарастающих коли честв гепарина. В классическом варианте норма 6-9 мин. При использо- вании инъекционного гепарина - 6-13 мин. Уменьшение времени указывает на активацию свертывания крови и дефицит антитромбина III. Активированное время рекальцификации (АВР) характеризует активность внутреннего пути свертывания и 3-го пластинчатого фак тора. Норма 60-70 сек. Укорочение АВР указывает на гиперкоагуля цию (тромбозы, ДВС-синдром), а удлинение - на гипокоагуляцию (глубокий дефицит факторов свертывания, тромбоцитопения, гепари- низация). Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует активность факторов внутреннего пути и состояние калликреин-кининовой системы. Норма 20-40 сек. Укорочение АЧТВ указывает на гиперкоагуляцию, удлинение наблюдается при недоста точности факторов, участвующих во внешнем пути свертывания, на личии ингибиторов свертывания, ДВС-синдроме и фибринолизе. Протромбиновое время характеризует свертывание крови по внешнему пути. Норма (классический вариант) - 12-15 сек. Удлине ние времени наблюдается при врожденной или приобретенной недо статочности факторов, участвующих во внешнем пути свертывания крови, например, при ДВС-синдроме, приеме непрямых антикоагу лянтов, недостаточности витамина К, тяжелых поражениях печени. Протромбиновый индекс представляет собой выраженное в про центах отношение протромбинового времени нормальной плазмы к протромбиновому времени исследуемой. Норма 90-105%. Повышение индекса указывает на активацию свертывания, тромбинемию при ДВС-синдроме. Снижение протромбинового индекса имеет такое же значение, как удлинение протромбинового времени. Это тест недоста точно стандартизован. Тромбиновый тест (время) оценивает конечный этап сверты вания по времени коагуляции цитратной плазмы под влиянием стан дартного количества тромбина. Норма 15-18 сек. Укорочение време ни свидетельствует о гиперкоагуляции. Удлинение - указывает на ги покоагуляцию (например, при гипофибриногенемии, после введения гепарина, при нарастании уровня деградации продуктов фибриноге на/фибрина). Учет показаний теста важен для правильной трактовки других коагуляционных тестов, т.к. замедление конечного этапа свертывания неизбежно нарушает их показания. Тромбоэластография. С помощью прибора тромбоэластографа регистрируют начало свертывания и изменение упругости сгустка крови во времени. Метод характеризует процессы свертывания, рет ракцию сгустка, фибринолиз. Изменения величин r и k зависит от нарушения в I и II фазах свертывания крови и от присутствия антикоагулянтов. Величина ma зави-
Схема Тромбоэластограмма r - время реакции до появления первых нитей фибрина, k - время образования основной массы сгустка, r + k = 19-27 сек. ma - максимальная амплитуда (норма 48-52 мм). Индекс тромбодинамического потенциала (ИТП) = ma/r+k Норма 6-12 усл. ед. сит от содержания фибриногена, числа и функционального состояния тромбоцитов. При повышенной свертываемости r и k уменьшаются, ma и ИТП - возрастают. При гипокоагуляции r и k увеличиваются, ma и ИТП -уменьшаются. 9) Количественное определение различных факторов свертыва ния (от I до XIII). Наибольшее значение в акушерстве имеют опре деление фибриногена, протромбина и VIII фактора. При гиперкоагу ляции синтез факторов свертывания возрастает, при ДВС-синдроме ряд факторов может уменьшиться. 10) Паракоагуляционные тесты выявляют растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ). К ним относятся этаноловый, прота- минсульфатный и рептилазный. РКМФ плохо коагулирует под влиянием тромбина, но образует гель при добавлении к плазме этанола, протаминсульфата или яда змей. В норме эти тесты отрицательны, т.к. в физиологических условиях преобладает первый путь трансформации фибрина под действием тромбина. При активации внутрисосу-дистого свертывания тесты становятся положительными. Антикоагулянтное звено гемостаза. Физиологические антикоагулянты подразделяются на две группы: первичные, которые синтезируются самостоятельно, и вторичные, образующиеся в процессе свертывания крови. Первичные антикоагулянты. Антитромбин III является универсальным ингибитором почти всех ферментных факторов свертывания, прежде всего тромбина (фактора IIa) и фактора Ха. Антитромбин III неактивен без гепарина. Дефицит антитромбина III формирует гепаринорезистентность, при уровне антитромбина III ниже 70% от нормы имеется скрытая склонность к тромбозам. Снижение антитромбина III характерно для ДВС-синдрома и нормальной беременности. У здорового человека в плазме содержится 23-27 мг% антитромбина III. Гепарин, образуя комплекс с антитромбином III, трансформирует его в антикоагулянт немедленного действия. Белки острой фазы воспаления могут связывать гепарин и формировать гепаринорезистентность. Гепарин активирует также неферментный фибринолиз. Протеин С инактивирует неферментные факторы свертывания V и VII. Его образование зависит от витамина К. Протеин S является витамин-К-зависимым кофактором протеина С. α2-макроглобулин служит ингибитором плазмина, тромбина и калликреина. Он обладает способностью связывать активированные компоненты свертывающей системы и фибринолиза, выключая их из взаимодействия с другими факторами. Вторичные физиологические антикоагулянты. Они образуются в процессе свертывания и фибринолиза в результате ферментной деградации факторов свертывания. Вследствие этого они утрачивают способность участвовать в гемокоагуляции и приобретают свойства антикоагулянтов. Например, фибрин адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина, т.е. является как фактором свертывания, так и антикоагулянтом (обозначается как антитромбин I). Продукты ферментного расщепления плазмином фибриногена/фибрина ингибируют как агрегацию тромбоцитов, так и самосборку фибрин-мономеров, т.е. образование фибрина. Патологические антикоагулянты. В нормальных условиях они отсутствуют, но появляются в значительных количествах при иммунных нарушениях и иногда - без видимой причины. К ним относятся антитела к различным факторам свертывания (чаще к V и к VII факторам). Патологические антикоагулянты возникают у больных гемофилией, после родов и массивных гемотрансфузий. К патологическим антикоагулянтам относится также волчаночный антикоагулянт (обозначается как антитромбин V). Он представляет собой антитела к фосфолипидам мембран тромбоцитов и тканевого тромбоп-ластина, поэтому диагностические тесты с участием этих факторов будут удлиняться. В то же время волчаночный антикоагулянт является и прокоагулянтом, т.к., во-первых, он снижает синтез простациклина и образование протеина С и, во-вторых, он угнетает фибринолиз, усиливая активность ингибитора активатора плазминогена. Фибринолитическое звено гемостаза. Фибринолиз всегда сопутствует свертыванию, т.к. активируется теми же факторами, что и процесс гемокоагуляции. Главным компонентом этого звена является фермент плазмин, содержащийся в плазме в виде профермента плазминогена. Активация фибринолиза, как и свертывания, может осуществляться по внутреннему и внешнему путям. Внутренняя активация может быть обусловлена теми же факторами, что и свертывание, т.е. комплексами факторов ХIIа и XIIf с калликреином и высокомолекулярным кининогеном (ВМК). Внешний путь активации осуществляется активатором тканевого типа (обозначается как ТПА), который образуется в эндотелии сосудов. Схожие с ТПА активаторы содержатся и в других тканях и жидкостях организма. Активный плазмин последовательно отщепляет от фибрина его фрагменты. Вначале отщепляются низкомолекулярные фрагменты, после чего в плазме остается крупномолекулярный фрагмент X. Он еще сохраняет способность свертываться под влиянием тромбина. Затем фрагмент X распадается на крупномолекулярные фрагменты У и Д. Далее фрагмент У распадается на фрагменты Д и Е. Крупномолекулярные фрагменты X и У обозначаются как "ранние", а Д и Е - как "поздние" продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ). Они обладают разнообразной биологической активностью: влияют на проницаемость и тонус сосудов, на свойства эндотелия, тормозят самосборку мономеров фибрина и агрегацию тромбоцитов, активируют макрофаги и тормозят фибринолиз. ПДФ поглощаются ретикулоэндотелием и могут заблокировать его (например, при ДВС-синдроме). ПДФ взаимодействуют с системой комплемента. Повышение в крови уровня ПДФ свидетельству- ет об активации фибринолиза. В подавляющем большинстве случаев эта активация носит вторичный характер и связана с усилением свертывания крови (при ДВС-синдроме, массивных тромбоэмболиях, локальной гемокоагуляции, беременности). Такова лишь схема фибринолиза. В действительности фибринолиз происходит значительно сложнее. Например, наряду с ферментативным имеется и неферментативный фибринолиз. Так, адреналин в комплексе с фибриногеном и гепарином из фактора, способствующего гемокоагуляции, превращается в фактор, активирующий фибринолиз. Регуляция фибринолитического звена. Фибринолиз ингибируется целым рядом соединений, способных связывать плазмин или тормозить активацию плазминогена. К ингибиторам фибринолиза относятся: Антитромбин III, он является слабым ингибитором плазмина. α-антиплазмин, он способен нейтрализовать 2/3 плазминогена. Антиактиватор, ингибирующий ТПА. α2-макроглобулин; соединяясь с плазмином, он защищает его от а-антиплазмина и ориентирует его на лизис фибрина, а не фибриногена. Антитрипсин и др. Методы оценки фибринолитического звена гемостаза. Время лизиса эуглобулинового сгустка оценивает внутренний путь активации фибринолиза. Норма его 195-235 сек. Укорочение времени растворения сгустков указывает на повышение фибриноли- тической активности, а удлинение - на снижение. Определение ранних и поздних продуктов фибринолиза (ПДФ). Норма до 2 мкг/мл. Увеличение ПДФ указывает на повыше ние активности фибринолиза. Количественная оценка факторов фибринолиза: плазмина, плаз миногена, ингибиторов плазмина и ингибиторов активации плазмино гена. При гиперкоагуляции синтез факторов фибринолиза возрастает. При ДВС-синдроме вследствие потребления концентрация плазминоге на и его активаторов (прекаллекреина и др.) уменьшается. В ряде случаев тесты, характеризующие состояние фибринолиза, могут быть "противоречивыми": повышение ПДФ (активация фибринолиза) сочетается с замедлением времени лизиса эуглобулинового сгустка (угнетение фибринолиза) и со снижением содержания в крови плазминогена и его активаторов (угнетение фибринолиза). Такая ситуация часто наблюдается при массивных тромбоэмболиях и при ДВС-синдроме. Она характерна и для нормальной беременности с тем лишь отличием, что при ней уровень плазминогена в плазме повышен. В этом нет противо- речия, т.к. лизис фибрина с образованием ПДФ идет в тромбах и его микросгустках, где фиксируются плазминоген и его активаторы. Следствием этого является убыль этих веществ из циркулирующей крови и замедление растворения эуглобулиновых сгустков. Состояние системы гемостаза при нормальной беременности. Свертывающая система крови при физиологической беременности существенно изменяется. Это выражается в повышении активности всех звеньев системы гемостаза. Беременность сопровождается увеличением образования факторов свертывания, усилением функциональной активности тромбоцитов при некотором уменьшении их количества, возрастанием РКМФ и ПДФ, уменьшением содержания и активности антитромбина III. Данные особенности носят компенсаторно-приспособительный характер и необходимы как для нормального формирования фето-пла-центарного комплекса, так и для ограничения кровопотери в родах. Указанные выше особенности функционирования системы гемостаза обусловлены несколькими причинами. Во-первых, инвазия клеток трофобласта в стенку спиральных артерий приводит к структурным изменениям внутренней эластической мембраны и медии, нарушению целостности эндотелия и обнажению субэндотелиальных структур. Имеет значение и образование межворсинчатого пространства с присущими ему особенностями гемодинамики. Другую причину следует искать в факторах повреждения эндотелия. К ним относятся ацидоз, гипоксия, повышение уровней холестерина, липопротеидов низкой плотности, активация перекисного окисления липидов, возрастание количества иммунных комплексов, уровня катехоламинов и др. Указанные факторы наблюдаются при нормальном течении беременности. Маркером повреждения эндотелия является фактор Виллебранда. Он значительно возрастает при беременности, указывая на нарушение целостности эндотелия в период гестации. Это приводит к усилению внутрисосудистого свертывания и развитию гиперкоагуляции, присущей гестационному процессу. В таблице 35 представлены показатели гемостаза у беременных (Серов В.Н., Макацария А.Д., 1987).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ И ЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
