Болезни печени у беременных могут быть непосредственно связаны с гестацией и сопутствовать ей. В первую группу входят синдром Шихана (острая жировая дистрофия печени), внутрипеченочный холестаз беременных и HELLP-синдром. Вторую группу составляют заболевания, которые не связаны с беременностью, а возникают во время нее (например, острый вирусный гепатит) или беременность развивается на их фоне (хронический гепатит, цирроз печени, доброкачественная ги-пербилирубинемия). Острая жировая дистрофия печени беременных (синдром Шихана, острый жировой гепатоз беременных, острая желтая атрофия печени и др.). Этот синдром описан впервые Стандером и Кадденом в 1934 году, а подробная клиническая и гистологическая характеристика заболевания дана H.L.Sheehan в 1940 году (изучено 6 случаев болезни за 21 год). Он предложил название "острая желтая атрофия печени". Это очень редкое (1 случай на 13 500 родов, 1,9% всех желтух, наблюдаемых у беременных), но опасное осложнение беременности. Материнская смертность при нем составляет 60-85% (Репина М.А. и соавт., 1987), плод погибает еще чаще. В мировой литературе описано более 100 наблюдений (Браун Д., Диксон Г., 1982), а в отечественной - 28 (Репина М.А. и соавт., 1987). Острое ожирение печени чаще возникает в последнем триместре беременности при осложнении ее гестозом. Этиология заболевания до сих пор не ясна. Его развитие связывают с тромбозом сосудов печени, побочным действием тетрациклина и левомицетина, определенное значение имеют нарушения иммунного гомеостаза в системе мать - плод, так как развитие болезни совпадает с определенным сроком беременности (Мартынов К.А., Фарбер Н.А., 1982; Donvas S., 1984). Редкость данного ослож-
нения у беременных при тяжелых формах токсикоза, сопутствующих бактериальных инфекциях и пониженном питании матери свидетельствует о каких-то других причинах, возможно, болезнь связана с генетическими дефектами ферментных систем печени. При биопсии определяют массивное диффузное ожирение печени без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации, этим заболевание морфологически отличается от острого вирусного гепатита и HELLP-синдрома. Острое ожирение печени проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным диссе-минированным внутрисосудистым свертыванием крови и поражением почек. В клиническом течении заболевания выделяют три стадии. Первая - дожелтушная, как правило, начинается на 30-34-й неделе беременности. Больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в животе, слабость, кожный зуд, изжогу, которая вначале кратковременная, перемежающаяся. Изжога нередко сопровождается ощущением жжения по ходу пищевода при прохождении не только твердой пищи, но и жидкости. По мере развития болезни изжога становится мучительной и не поддается лечению. Вторая стадия (спустя 1-2 нед. от начала болезни) - желтушная, чаще всего беременные направляются к инфекционисту с подозрением на вирусный гепатит. К этому времени нарастает слабость, усиливаются изжога, тошнота и рвота (чаще кровавая), жжение за грудиной, боли в животе, лихорадка, нарастают симптомы печеночной недостаточности. Эти клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшением печени. Через 1-2 нед. после возникновения желтухи наступает третья стадия, которая характеризуется тяжелой фульминантной печеночной недостаточностью, острой почечной недостаточностью. Продолжительность заболевания находится в пределах от нескольких дней до 7-8 недель. Почти все авторы обращают внимание, что печеночная недостаточность, обусловленная острым ожирением печени, отличается от вызванной вирусным гепатитом. Печеночная недостаточность, возникшая вследствие острого жирового гепатоза, в большинстве случаев сочетается с почечной недостаточностью и не сопровождается энцефалопатией. Беременные с острым жировым гепатозом, осложненным недостаточностью печени, остаются в сознании вплоть до терминальной стадии болезни (Мартынов К.А., Фарбер Н.А., 1982), хотя М.А.Репина и соавт. (1987) наблюдали развитие энцефалопатии с такой же частотой, как и при вирусном гепатите. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко (1997) упоминают жировую дистрофию печени беременных среди наиболее частых причин развития острой печеночной энцефалопатии. Кровавая рвота, как и боли по ходу пищевода и в желудке, связаны с появлением множественных эро- зий и язв на верхних отделах пищеварительного тракта. При лабораторном исследовании крови определяются анемия, лейкоцитоз до 20-30×109/л, лимфопения, низкая СОЭ, гипопротеинемия, гипоальбумине-мия, малая активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, некорригируемая гипогликемия, гипербилирубинемия. Характерный для острого жирового гепатоза ДВС-синдром развивается после внутриутробной гибели плода. Он проявляется маточными или желудочно-кишечными кровотечениями с нарушением свертывающей системы крови: тромбо-цитопенией, гипофибриногенемией, снижением протромбинового индекса, гипокоагуляцией с торможением фибринолиза, дефицитом прокоагу-лянтов и высокой антикоагуляционной активностью. Клинически провести различие между тяжелым вирусным гепатитом или лекарственным гепатитом, осложнившимся острой дистрофией печени, и острой желтой атрофией печени очень трудно. Решающее значение в таких случаях принадлежит пункционной биопсии. Для острого жирового гепатоза характерно массивное системное ожирение печени без существенных признаков некроза и воспаления печеночной ткани (Teichmann W. et al., 1985). Однако тяжелая коагулопатия исключает возможность проведения пункционной биопсии печени. В целях дифференциальной диагностики следует своевременно определять активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. При остром ожирении печени активность трансаминаз повышается в 2-3 раза, при остром гепатите - резко возрастает. McKelli et al. (1986) сообщили о том, что диагноз острого ожирения печени был подтвержден компьютерной томографией. По-видимому, такие неинвазивные методы, как компьютерная томография и ультразвуковое сканирование, перспективны, и их следует использовать как можно раньше в целях диагностики этого опасного заболевания. Лечение больных острой желтой атрофией печени рекомендуется начинать с родоразрешения после интенсивной предоперационной подготовки, включающей плазмаферез и трансфузию свежезамороженной плазмы. Родоразрешение должно быть быстрым и бережным (Мартынов К.А., Фарбер Н.А., 1982; C.Riely, 1984), предпочтительно абдоминальное, хотя возможны и амниотомия, родовозбуждение, укорочение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов. Главное - успеть родоразре-шить женщину до гибели плода и появления признаков ДВС-синдрома. Резкое ухудшение состояния служит показанием для кесарева сечения при живом или мертвом плоде. В послеоперационном периоде проводится профилактика массивного кровотечения и гнойно-септических осложнений, рациональная антибиотикотерапия, заместительная, гепатопротекторная терапия. Вводятся свежая донорская кровь, белковые (альбумин, плаз- ма) и реологически активные препараты (гемодез, реополиглюкин, трентал, курантил), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). К гепа-топротекторам относятся: витамины В1, В6, В12, С, фолиевая кислота, кокарбоксилаза (100-150 мг/день), липоевая кислота (0,025 г 3-4 раза в день), эссенциале (175-300 мг в капсулах или 250-1000 мг в вену), глютаминовая кислота (0,25 г 4-6 раз в день). Быстрая диагностика и своевременное лечение значительно улучшают прогноз для матери и ребенка. К.А Мартынов, Н.А. Фарбер (1982) приводят результаты наблюдений за 15 беременными с острой желтой атрофией печени (все были направлены в клинику с диагнозом вирусный гепатит): 10 беременных выздоровели, 5 умерли. Из 16 родившихся детей (одна двойня) погибли 7 (5 антенатально и 2 инт-ранатально), у 4 из них обнаружена жировая дистрофия печени. C.Riely (1984) подчеркивает, что при срочном родоразрешении можно снизить материнскую смертность до 22%. В настоящее время имеются сообщения о том, что риск повторной острой желтой атрофии печени при последующей беременности невелик. В литературе было описано развитие благополучной беременности у 8 женщин, перенесших в прошлом острое ожирение печени (H.Cronet et al., 1985). HELLP-синдром - тяжелое осложнение беременности, возникающее чаще в III триместре ее и характеризующееся определенным симтомо-комплексом: гемолизом (H-hemolisis), повышением уровня ферментов печени (EL - elevated liver enzimes), тромбоцитопенией (LP - low playelet count). HELLP-синдром обычно, но не всегда развивается на фоне типичного гестоза. По клинической картине HELLP-синдром очень близок острому жировому гепатозу беременных (Е.И.Николаева, М.В.Бобкова, 1994), некоторые исследователи находят различия только на клеточном уровне. Материнская смертность при HELLP-синдроме составляет 3,5%, а перинатальная - 79‰ (Winstein М., 1985) - 333%о (Sibai B.M., 1990). Возникновение заболевания связывают со снижением продукции простациклина, вызывающего вазоконстрикцию в области плаценты. Это приводит к микроангиопатическим изменениям эндотелия, высвобождению плацентарного тромбопластина и поступлению его в материнский кровоток. Следствием этого является адгезия и агрегация тромбоцитов, возникает тромбоцитопения (Sibai B.M., 1990). При пассаже эритроцитов через измененные микрососуды происходит гемолиз (Minakami H. et al., 1988). Нарушение перфузии в печени ведет к развитию токсического гепатоза - некрозам паренхимы и в ряде случаев - к субкапсулярной гематоме. В результате - повышается уровень ферментов в крови (Bojahr В., Feyerherd F., 1990). Заболевание возникает в 69% случаев во время беременности, чаще в 35 нед., но у 10% раньше 27 нед., а у 31% - в первую неделю после родов (Sibai B.M., 1990). Клинически HELLP-синдром проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, диффузными или локализующимися в правом подреберье и/ или в эпигастрии болями в животе. Характерны желтуха, кровавая рвота, кровоизлияния в местах инъекций, прогрессирующая печеночная недостаточность, судороги и кома. Тяжесть состояния быстро нарастает. Аминотрансферазы (ALT, AST) увеличиваются до 500 ед. вместо 35. Общий билирубин резко возрастает, как за счет прямого, так и непрямого. Выражена тромбоцитопения. Наблюдается внутрисосудистый гемолиз, следствием которого является гемолитическая анемия. Снижается содержание антитромбина III. Одновременно увеличиваются про-тромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена становится ниже необходимого во время беременности. Увеличивается содержание азотистых веществ в крови, сахар крови снижается - вплоть до гипогликемии в особенно тяжелых случаях. Морфологическое исследование печени свидетельствует, что в основе патологического процесса лежит синдром ДВС,. некрозы печени, а не жировая инфильтрация гепатоцитов, как при жировом гепатозе, и не воспалительный процесс. Наиболее точный дифференциальный диагноз возможен с помощью компьютерной томографии печени. Не всегда могут наблюдаться все признаки HELLP-синдрома. При отсутствии гемолитического синдрома симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром. Если отсутствует или незначительно выражена тромбоцитопения, заболевание называют HEL-синдром. Наиболее частыми осложнениями HELLP-синдрома являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (22%) и острая почечная недостаточность (8%). Лечение HELLP-синдрома предусматривает назначение плазмафе-реза, переливание плазмы, обогащенной тромбоцитами, или концентрата тромбоцитов при уровне тромбоцитов ниже 40×109/л. Требуется экстренное родоразрешение через естественные родовые пути при подготовленной шейке матки и отсутствии противопоказаний к самостоятельным родам. При неподготовленности родовых путей производится кесарево сечение. Продолжается интенсивная терапия, включающая глюкокортикоидные препараты (не менее 1 г преднизолона в сутки), введение иммуноглобулинов, гепатопротекторные средства. После родов все признаки HELLP-синдрома исчезают в течение 5-7 дней и обычно не повторяются при последующих беременностях. Внутрипеченочный холестаз беременных (холестатический гепатоз беременных, доброкачественная желтуха беременных, идиопатическая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха). Внутрипеченочный холестаз беременных - вторая по частоте причина желтухи у беременных после вирусного гепатита. Этиологически он связан только с беременностью (Donvas S. et al,, 1983; Tiechmann W. et al., 1985, и др.). По данным S. Donvas et al. (1983), это заболевание встречается у 0,1-2% беременных. Этиология и патогенез внутрипе-ченочного холестаза беременных пока точно не установлены. Предполагают, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены. Считают, что избыток эндогенных половых гормонов, свойственный периоду беременности, оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и ингибирующее - на жел-чевыделение (Браун Д., Диксон Г., 1982; Donvas S. et al., 1983). Снижение выделения желчи способствует обратной диффузии билирубина в кровь. Это предположение подтверждается тем, что данный патологический синдром развивается у 80-90% женщин во второй половине беременности и подъем содержания эстрогенов коррелирует у них с развитием кожного зуда. Отмечена определенная взаимосвязь между внутрипе-ченочным холестазом беременных и желтухой, вызываемой гормональными контрацептивами (Tiechmann W. et al., 1985), хотя эти заболевания не идентичны. Определенная роль в развитии внутрипеченочного холестаза беременных отводится генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности. Внутрипеченочный холестаз беременных характеризуется мучительным кожным зудом и желтухой. Кожный зуд возникает иногда за несколько недель до появления желтухи. В настоящее время некоторые исследователи (Teichmann W. et al., 1985) зуд беременных считают начальной стадией или стертой формой внутрипеченочного холестаза беременных. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, небольшие боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье. С.Д.Подымова (1984), Д. Браун, Г. Диксон (1982) считают, что болевой синдром для данной патологии не характерен. В остальном состояние беременных почти не изменяется. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре. При лабораторно-биохимических исследованиях наряду с не более, чем пятикратным повышением уровня билирубина в сыворотке крови (в основном за счет его прямой фракции) и выраженной уробилиногенурии выявляется значительное увеличение (в 10-100 раз) содержания желчных кислот. Повышение их концентрации чаще происходит за счет холевой кислоты и реже хенодезоксихолевой. При холестазе беременных помимо увеличения содержания желчных кислот возрастает активность ряда экскреторных ферментов, свидетельствующих о холестазе (в 7-10 раз увеличивается щелочная фосфатаза, а также γ-глютамил-транспептидаза, 5-нуклеотидаза). Активность трансаминаз (аланинами-нотрансфераза и аспартатаминотрансфераза) остается в пределах нормы или повышается незначительно. У большинства беременных с холеста-зом увеличивается коцентрация холестерина, триглицеридов, фосфоли-пидов, β-липопротеидов. Очень часто у них снижаются показатели свертываемости крови - II, VII, IX факторы, протромбин. Осадочные пробы и протеинограмма почти не изменяются. Гистологические исследования печени при доброкачественном холестазе беременных показывают сохранение структуры долек и портальных полей, признаки воспаления и некроза отсутствуют. Единственный патологический признак - очаговый холестаз с желчными тромбами в расширенных капиллярах и отложение желчного пигмента в соседних печеночных клетках (Tiechmann W. et al., 1985). Внутрипеченочный холестаз при первой беременности диагностировать труднее, при повторной - значительно легче, так как заболевание часто рецидивирует. Дифференциальную диагностику внутрипеченочного холестаза беременных следует проводить с острым и хроническим гепатитом, холеста-зом, вызванным медикаментами, холелитиазом с обтурационной желтухой и первичным билиарным циррозом печени. Для холестаза беременных патогномонично его начало во II-III триместрах беременности, рецидивирующий характер при последующих беременностях, отсутствие увеличения печени и селезенки, нормальные показатели активности трансаминаз у большинства больных, исчезновение всех симптомов через 1-2 нед. после родов. Острый вирусный гепатит может развиваться на протяжении всего периода беременности. Для него характерно увеличение печени и очень часто селезенки, резкое повышение активности трансаминаз. Холелитиаз и обтурационная желтуха у беременных распознаются на основании известных клинических признаков, а также данных ультразвукового исследования желчевыделительной системы. В диагностически трудных случаях показана биопсия печени. Эта манипуляция в период беременности не является более рискованной, чем вне ее. Однако следует помнить о том, что у беременных при внут-рипеченочном холестазе нередко изменяется свертывающая система крови, поэтому имеется большой риск развития кровотечения. Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 нед. после родов. W.Tiechmann et al. (1985) считают, что все проявления болезни исчезают в течение 1-3 мес. после родов. Согласно мнению большинства авторов, данное заболевание, даже при повторении его при последующих беременностях, не оставляет каких-либо патологических нарушений в печени. W. Tiechmann et al. (1985) наблюдали одну пациентку, у которой внутрипеченоч-ный холестаз возникал при семи беременностях, однако у нее не было обнаружено какой-либо патологии в печени. Акушерская ситуация, как и у всех больных с патологией печени, характеризуется повышенной частотой преждевременных родов и большой перинатальной смертностью - до 11-13% (Reihn A. et al., 1983; Donvas S. et al., 1984). Отмечена также высокая частота тяжелых послеродовых кровотечений (Reihn A. et al., 1984). Наши наблюдения за 25 беременными с внутрипеченочным хо-лестазом (у 11 заболевание отмечалостъ при нескольких беременностях) свидетельствует о доброкачественном течении данного синдрома. У всех пациенток исходы беременности были благополучные, родились здоровые дети. Правда, у 4 женщин беременность закончилась преждевременными родами на 36-37 нед., по-видимому, не вследствие заболевания печени. До сих пор нет лекарства, специфически действующего на холестаз. Проводится симптоматическое лечение, основная задача которого - подавление кожного зуда. С этой целью рекомендуется применять препараты, связывающие избыток желчных кислот в крови. Прежде всего назначается холестирамин на 1-2 нед. (Браун Д., Диксон Г., 1982; Tiechmann W. et al., 1985). В связи с тем, что этот препарат прерывает не только кишечно-печеночную циркуляцию желчных кислот, но и тормозит всасывание жирорастворимых витаминов A, D, Е, К, их следует вводить парентерально и контролировать показатели свертываемости крови. Некоторые исследователи с целью связывания желчных кислот назначают антациды из группы невсасывающихся (маалокс, альмагель, фосфалюгель) в обычной терапевтической дозе на 2-3 нед. Показаны слепые тюбажи с ксилитом, сорбитом, желчегонные из группы холецистокинетиков. Антигистамин-ные средства обычно не эффективны, поэтому назначать их нецелесообразно. Лекарственный метаболизм происходит в основном в печени, поэтому нежелательна медикаментозная перегрузка. Таким образом, внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных у большинства женщин протекает доброкачественно, преры- вание беременности не показано. Вместе с тем, при осложнении беременности данным заболеванием следует проводить за больной тщательный врачебный контроль, следить за функцией печени, состоянием плода. Роды у таких женщин рекомендуется проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка. В критических ситуациях при появлении опасности для плода следует вызывать преждевременные роды после 37 нед. беременности. Острый вирусный гепатит - самое частое заболевание, сопровождающееся желтухой, причинно не связанное с беременностью. В настоящее время по этиологическому признаку различают несколько вариантов острого вирусного гепатита: вирусный гепатит А (ВГА), вирусный гепатит В (ВГВ), вирусный гепатит С (ВГС), вирусный гепатит D (ВГD) и вирусный гепатит Е (ВГЕ). Имеются достаточно четкие представления о вирусном гепатите F и весомые предположения о существовании вирусного гепатита G (Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., 1995). Сочетание с беременностью лучше изучено для гепатитов А и В. Вирусный гепатит А (ВГА). Возбудителем болезни является вирус гепатита А, относящийся к роду энтеровирусов. Он устойчив во внешней среде и к слабым растворам хлора. Источникам инфекции служит человек, больной вирусным гепатитом А. Инфекция передается фекально-оральным путем, поэтому в распространении инфекции большую роль играют санитарно-гигиенические условия жизни населения. Дети и молодые люди в возрасте до 30 лет, не соблюдающие гигиенических правил, болеют чаще. Потребление немытых овощей и фруктов, сырой воды и некипяченого молока способствует инфицированию. На период сбора урожая (осень) приходится сезонная вспышка заболеваемости. Здорового носительства вируса гепатита A (HAV) нет, хронических форм заболевания не существует. Больной заразен в конце инкубационного периода и в пред-желтушной стадии болезни. С появлением желтухи опасность распространения инфекции исчезает. Передачи HAV от матери плоду не существует, поскольку вирус не проходит через плаценту. Дети первого года жизни не болеют ВГА, они обладают иммунитетом, полученным от матери (антитела к HAV IgG); в дальнейшем эти антитела исчезают. Люди, переболевшие ВГА, приобретают стойкий иммунитет. Заболевание протекает циклически. Инкубационный (бессимптомный) период продолжается от 1 недели до 50 дней, чаще 15-30 дней. Продромальный (безжелтушный) период продолжается от 2 до 14 дней, чаще 5-7 дней. Ему присущи диспепсический (снижение аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул, боли в правом подреберье и эпигастрии) и астено-невро-тический (слабость, головная боль, раздражительность, ломота в теле, озноб) синдромы, увеличивается и становится болезненной печень, прощупывается селезенка. Повышается температура тела. В этот период появляются лабораторные признаки болезни: увеличивается уровень трансаминаз: аланинаминотрансферазы (ALT) и аспартатамино-трансферазы (AST), причем ALT в большей мере, чем AST. ALT в начале заболевания может достигать 300 ед. и более. Она может повышаться в течение первых 3 недель после появления начальных признаков заболевания (Zaat J.O.M и соавт., 1996). Характерно также увеличение тимоловой пробы. Желтушный период (разгара болезни) длится 5-20 дней. С появлением желтухи состояние больной улучшается -это свойственно ВГА. Желтуха проявляется иктеричным окрашиванием склер, мягкого неба, кожи, обесцвечиванием кала (он приобретает серый цвет), потемнением мочи, уробилинурией. В сыворотке крови увеличивается прямой билирубин. Гепатит сопровождается лейкопенией (у беременных может быть и лейкоцитоз), лимфопенией, низкой СОЭ. В период реконвалесценции постепенно нормализуются клинические и биохимические признаки болезни. Выздоровление наступает через 4-6 недель. Хронические формы не развиваются. Диагностика уточняется с помощью иммунологических методов исследования. В клинической практике важнейшее значение имеет определение антител к вирусу гепатита А. Антитела класса IgM (антиНАV IgM) появляются в крови за 4-5 дней до возникновения симптомов заболевания и исчезают через 6-8 мес. Даже однократное обнаружение антител служит абсолютным доказательством диагноза. Обнаружение антигена вируса гепатита A (HA-Ag) в фекалиях за 10-14 дней до появления желтухи и вплоть до первых дней желтушного периода подтверждает диагноз и уточняет продолжительность заразного периода болезни. При безжелтушном варианте ВГА имеются все клинические и биохимические признаки болезни кроме желтухи и гипербилирубине-мии. Желтушные формы у взрослых встречаются в 3-4 раза чаще, чем безжелтушные. При инаппарантном (субклиническом) варианте отсутствуют все клинические признаки, но выявляется повышенная активность трансаминаз и определяются антиНАV IgM. ВГА в большинстве случаев протекает благополучно. Диспепсические явления продромального периода вирусного гепатита А в начальные сроки беременности могут быть приняты за ранний токсикоз беременных. В отличие от чрезмерной рвоты беременных при ВГА рвота сравнительно непродолжительна (обычно не более 1 неде- ли), отсутствует "привязанность" рвоты к утренним часам, после рвоты наступает облегчение, помимо рвоты наблюдаются другие признаки ВГА: повышение температуры, нередко с ознобом, увеличение печени и селезенки, повышение в крови уровня трансаминаз (еще до появления темной мочи, гипербилирубинурии и желтухи), не бывает такого значительного похудания, как при рвоте беременных. В преджелтушный период у беременных с ВГА часто появляется зуд кожи, но не столь сильный, как при внутрипеченочном холестазе беременных (возникающем обычно во II-III триместрах), он не приводит к расчесам и сопровождается другими признаками гепатита. Влияние ВГА на течение беременности проявляется в первую очередь в том, что риск несвоевременного прерывания беременности повышается примерно вдвое, и он тем выше, чем "богаче" у больной акушерский анамнез; во II-III триместрах беременности риск выше, чем в первом. Если во время острой стадии ВГА акушеру не удается предотвратить начало родовой деятельности, следует учитывать следующее: Роды в острой стадии ВГА не грозят роженице какими-либо осложнениями, связанными с гепатитом. Во время родов в острой стадии ВГА плод всегда находится в состоянии гипоксии, которая тем выраженнее, чем глубже недоно шенность плода. При ведении родов в острой стадии ВГА нужно иметь в виду прежде всего состояние плода и независимо от срока беременности их нужно вести как преждевременные. Вирусный гепатат А во всех стадиях заболевания не является противопоказанием для родоразрешения путем кесарева сечения (по строгим акушерским показаниям), но предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути. Если роды произошли в острой стадии ВГА, это повышает риск послеродовых воспалительных заболеваний у родильницы и риск постнатальной заболеваемости у новорожденного. Во второй половине беременности обычно гепатит протекает тяжелее, чем в первой. Роды проходят без особенностей, и дополнительных мероприятий не требуется. Ребенок родится здоровым. Он не подвержен риску инфицирования ВГА и в специальной профилактике не нуждается. Следует подчеркнуть, что с момента появления желтухи у беременной, заболевшей ВГА, она перестает быть опасной для окружающих, а ее ребенок не опасен для других детей отделения новорожденных. ВГА относится к самолимитирующимся (самоизлечивающимся) инфекциям, поэтому не требуется медикаментозная терапия, можно ограничиться лечебно-охранительным режимом и диетой. Профилактика ВГА у беременных заключается в соблюдении обще-гигиенических мероприятий, учитывая, что речь идет о кишечной инфекции; необходимо исключение контактов с желтушными больными; введение беременной, имевшей контакт с больным ВГА (и всем беременным в очаге эпидемии), γ-глобулина однократно в дозе 3-5 мл внутримышечно. Если γ-глобулин введен до заражения вирусом или в раннем инкубационном периоде, он может предотвратить или ослабить клиническое течение заболевания (Фарбер Н.А., Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л., 1990). Острый вирусный гепатит В (ВГВ) протекает значительно тяжелее, чем ВГА, и представляет большую опасность для женщины и ее плода. Вирус гепатита В относится к ДНК-содержащим вирусам, поражающим преимущественно клетки печени. Вирус гепатита В (частицы Дейна) содержит 4 антигена: поверхностный (HBsAg), антиген инфек-ционности (HBeAg), сердцевинный (HBcAg или HBcorAg), а также HBxAg - пока мало изученный. Вирус гепатита В устойчив ко многим физическим и химическим факторам. Возбудитель гепатита В передается от больного или вирусоносителя с кровью и всеми биологическими жидкостями: спермой, слюной, мочой, молоком. Опасны общая зубная щетка или бритва. Риск заболевания особенно высок у детей до 2 лет, взрослых старше 40 лет и беременных - возрастные группы, которые чаще обращаются за медицинской помощью. Любые внутривенные манипуляции или взятие крови из пальца, переливание крови и ее препаратов могут способствовать заражению. До введения скрининга донорской крови вирус ГВ передавался в основном при переливании крови. Сейчас с внедрением одноразовых шприцов и игл доля этого пути передачи в развитых странах составляет лишь 2-3%. Акушеры, хирурги, стоматологи, процедурные сестры, имеющие дело с кровью больных, могут заразиться. Вирус гепатита В устойчив во внешней среде, поэтому плохая стерилизация инструментов без предварительной очистки не уничтожает его. Сезонности заболеваемости ВГВ нет. Лица, перенесшие гепатит В и имеющие антитела к HBsAg, повторно не заболевают. Считают, что в мире имеется 1 млрд инфицированных, 300 млн носителей вируса ГВ. Около 25% из них имеют высокий риск развития тяжелого заболевания печени, а также смерти от цирроза и гепатоцеллю-лярной карциномы. Сколько безжелтушных форм - неизвестно. В Москве и Ленинграде носителями HBsAg являются менее 2% населения, в Красноярске - 0,75%, в Иркутске - 4%, в Ташкенте - 5%, Душанбе - 6,9%, Кишиневе - 9%. О носительстве вируса ГВ говорят, когда HBsAg обнаруживается в течение 6 мес. и дольше. Вирус ГВ проходит через плаценту, и возможно внутриутробное заражение плода. Однако преимущественно происходит интранатальное заражение (95%), на пре- и постнатальное заражение приходится 5% случаев. У детей может возникнуть пожизненная персистенция вируса, в результате чего к 20 годам они умирают от цирроза или рака печени. Заболевание развивается циклически. Длительный инкубационный период ВГВ продолжается от 6 нед. до 6 мес. Продромальный период также длиннее, чем у ВГА: 1-4 нед. и больше. Возникают астенические и диспепсические нарушения (слабость, тошнота, снижение аппетита, боли в правом подреберье). Появляются уртикарная сыпь, артралгии. Температура повышается редко. Наблюдается гепатоспленомегалия. Более значительно, чем при ВГА, увеличивается уровень трансаминаз: ALT, AST. С появлением желтухи, которая продолжается 1-3 месяца, состояние больной ухудшается, интоксикация усиливается (в отличие от ВГА). Появляются геморрагии. Снижены сулемовая проба, протромби-новый индекс, β-липопротеиды. Тимоловая проба не изменяется. Как и при ВГА, в мазке крови определяется лейкопения. В стадии нарастания желтухи и интоксикации гепатит нередко приводит к преждевременным родам, следствием которых может быть массивный некроз печени и смерть. ВГВ у беременных свойственно развитие острой печеночной энцефалопатии и комы. Острая печеночная недостаточность клинически выражается энцефалопатией, прогрессирующей желтухой, геморрагическим диатезом, нарушением белковосинтетической и обезвреживающих функций печени. Основным признаком является энцефалопатия. Выделяют 4 градации печеночной энцефалопатии: для 1-й характерно изменение настроения, для 2-й - неадекватное поведение и сонливость, для 3-й - ступор и для 4-й - кома. Выживаемость больных при 3 и 4 градации не превышает 10-40%. у 50-85% больных с энцефалопатией развивается отек головного мозга (Caraceni P., Van Thiel D.H., 1995). Как и предыдущие периоды болезни, реконвалесценция длительная - 2-12 мес.; если она продолжается больше 6 мес., считают, что заболевание перешло в хронический гепатит. В то время, как ВГА практически всегда проходит бесследно, ВГВ нередко переходит в хроническое заболевание, причем легкие формы болезни значительно чаще трансформируются в хронический гепатит (Горбаков В.В., 1996). Это происходит в 5-10% случаев острой инфекции у здоровых взрослых, у 20-50% лиц с нарушенным иммунитетом и не менее, чем у 80%, инфицированных во время родов новорожденных (Geerling J., 1995). В послеродовом периоде, как правило, происходит ухудшение течения заболевания, независимо от того, каким путем произошло прекращение беременности: своевременные или преждевременные роды, выкидыши во II триместре. ВГВ, развившийся в периоде лактации, протекает еще тяжелее, чем во время беременности. Острый ВГВ может протекать как с клиническими проявлениями (желтушный и безжелтушный варианты), так и без них (инаппарант-ный вариант). Заражение НВ-вирусом не всегда приводит к развитию клинической картины болезни, может наблюдаться здоровое хроническое вирусоносительство. В других случаях вирусоноситель-ство возникает как следствие перенесенного острого ВГВ (у 5-10% взрослых и у 50% грудных детей). В отличие от ВГА, вирусный гепатит В представляет реальную угрозу для жизни женщины, плода и новорожденного. Ухудшение состояния во второй половине беременности может осложниться острой печеночной недостаточностью с энцефалопатией и комой, с высокой летальностью (летальность вне беременности составляет 0,4-2%, у беременных в 3 раза выше). К развитию острой печеночной энцефалопатии предрасполагают III триместр беременности, наличие гес-тоза, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики болезни (Германов В.Т. и соавт., 1993). Наиболее общими показателями тяжести течения болезни являются прогрессирующая интоксикация: слабость, недомогание, беспокойство, частая рвота, нарастающая желтуха, геморрагический синдром, уменьшение размеров увеличенной печени. Из лабораторных показателей первостепенное значение имеет снижение протромбинового индекса (≤ 50%) повышение уровня билирубина, нарастание лейкоцитоза, нейтрофилеза и СОЭ. Переход тяжелой формы ВГВ в печеночно-клеточную кому и энцефалопатию может произойти в начале болезни и в течение 5-6 нед. от начала заболевания. Основной показатель - нервно-психический синдром на фоне тяжелой интоксикации. Нарушается поведение больной, речь, возбуждение, "хлопающий" тремор, боли в области печени. Наблюдается цикличность с развитием загруженности и потери сознания, усилением геморрагического синдрома, изменением зрачковых реакций, дыхания и развитием декортикации, децеребрации и полной атонии. Желтуха резко нарастает, появляется синдром "пустого подреберья" за счет почти почасового сокращения печени, сопровождающегося болями, что выражается в двигательном беспокойстве и крике больных. Так протекает самый тяжелый фульминантный гепатат, в основе которого лежит тотальный и субтотальный некроз печени с выпадением белково-синтетической и других функций печени. За последнее десятилетие происходит очевидное снижение заболеваемости и смертности от ВГВ, однако угроза тяжелого течения беременности остается. Проявляется она, прежде всего, в том, что многократно повышается риск досрочного прерывания беременности, которое в острой стадии ВГВ всегда ведет к ухудшению течения вирусного гепатита. ВГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности. Ранний токсикоз возникает у 35% женщин, гестоз - у 22% (но не тяжелый). Преждевременные роды происходят у 38% рожениц. Кровотечения одни авторы отмечали не чаще, чем у здоровых женщин, другие указывают как характерное осложнение. Д.Д.Курбанов и соавт. (1993) наблюдали акушерские осложнения со следующей частотой: угроза невынашивания - у 54%, преждевременные роды - у 47%, аномалии родовой деятельности - у 19%, кровотечения - у 12%, недоношенность - у 42%, гипотрофия плода - у 22%, перинатальная смертность - 140%о. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащены в связи с угнетением иммунного статуса не только за счет беременности, но и за счет гепатита, и активизации не этом фоне бактериальной микрофлоры. Р.А. Егембердиева (1992) сравнивала частоту акушерских осложнений у женщин, болеющих ГВ, и носительниц HBsAg. Угроза выкидыша наблюдалась с одинаковой частотой (39% и 39,1%), так же как гипотонические маточные кровотечения (3% и 2,8%), а преждевременное отхождение вод у вирусоносительниц возникает гораздо чаще: у 17,2% и 39%. Тератогенность вируса не доказана, поэтому врожденные уродства не развиваются. По данным В.Е.Рычнева (1980), дети рождаются чаще всего недоношенными в состоянии гипоксии. 25% детей в дальнейшем отстают в общем развитии и предрасположены к различным заболеваниям. Роды в острой стадии ВГВ по количеству и структуре осложнений практически мало отличаются от родов у здоровых рожениц. Это касается нарушений сократительной деятельности матки, кровотечений во время родов и в раннем послеродовом периоде. В острой стадии ВГВ всегда от внутриутробной гипоксии страдает плод, нагрузка на него увеличивается во время родов, особенно преждевременных. У родильниц часто возникают поздние послеродовые кровотечения, их риск сохраняется на протяжении 2-3 недель после родов, т.е. в течение острой стадии ВГВ. Это маточное кровотечение не бывает обиль- ным, но всегда трудно поддается консервативному лечению. Причиной кровотечения является эндометрит. В острой стадии гепатита выражены явления иммунодефицита, одним из его подтверждений служит воспаление различных частей последа и активация внутриутробной микрофлоры. Это ведет к повышению заболеваемости новорожденных. Риск указанных выше осложнений снижается в несколько раз, если акушерам удается предупредить родо-разрешение в острой стадии ВГВ, а провести роды в периоде реконва-лесценции. Чем больше времени прошло от начала заболевания до момента родов, тем меньше осложнений возникает у беременной, роженицы, родильницы, плода и новорожденного. У вирусоносительниц ВГВ, перенесших в прошлом острый гепатит, частота акушерских осложнений (угроза выкидыша, гипотоническое маточное кровотечение, преждевременное отхождение вод) такая же, как у больных ВГВ. У женщин-носительниц HBsAg высока частота инфицирования новорожденных. У детей, рожденных женщинами-носительницами одновременно HBsAg и HBeAg, всегда наблюдается носительство HBsAg, и хотя оно не сопровождается у новорожденных клиническими признаками гепатита В, высок риск развития хронического гепатита в будущем. Грудное вскармливание не противопоказано, поскольку практически крайне редко инфекция передается с молоком матери. В большинстве случаев диагноз ВГВ может быть правильно поставлен на основании клинико-лабораторных показателей. Верификация диагноза производится путем определения серологических критериев. HBsAg (австралийский антиген) - основной маркер инфицирования НВ-вирусом. Он выявляется еще в инкубационном периоде с 3-5 недели заражения и определяется в течение 70-80 дней. Быстрое исчезновение его (в первые дни желтухи) с появлением антиHBs - плохой прогностический признак. Отсутствие HBsAg не позволяет отвергнуть диагноз, если есть другие признаки болезни, т.к. для его определения не всегда используются достаточно чувствительные методы. Обнаружение HBsAg может свидетельствовать и о здоровом носительстве вируса. Сердцевинный антиген (HBcAg) в сыворотке крови не определяются, но могут быть обнаружены антитела к нему - антиНВс IgM и антиНВс IgG. Их обнаружение свидетельствует об этиологии острого вирусного гепатита и о перспективе вирусоносительства; эти антитела определяются и у здоровых вирусоносителей. HBeAg - маркер эпидемиологической опасности, активной репликации вируса и трансмиссии от матери к плоду. Риск заражения плода при обнаружении этого антигена повышается до 90%. Принцип лечения при легкой и среднетяжелой формах ВГВ тот же, что и при ВГА: диетотерапия без существенного медикаментозного лечения. При тяжелой форме острого ВГВ возникает необходимость в лекарственных средствах. Помимо дезинтоксикационных препаратов назначают рибоксин (инозие F) по 0,2 г 4 раза в день с целью повышения энергетических процессов в гепатоцитах, антиоксиданты (цитохром С по 10 мл внутримышечно), глюкозу, антикоагулянты (гепарин), до 2 л жидкости (преимущественно полиионные растворы, улучшающие реологические свойства крови). При кровотечении применяют свежезамороженную плазму и кровь. В тяжелых случаях используют гипербарическую оксигенацию. При отеке мозга показано приподнятое положение головы, внутривенное введение маннитола (1 г/кг), а также тиопен-тал-натрия (3-5 мг/кг). Кортикостероиды в этом случае не эффективны. У пациенток в состоянии комы уровень глюкозы в крови определяют каждые 2-3 ч. При резком его снижении быстро вводят концентрированный раствор глюкозы в вену. Относительно мягкая гипогликемия корре-гируется 5-10% раствором глюкозы. Лечение острой печеночной недостаточности гепатопротекторами оказалось неэффективным, так же как и кортикостероидами, средствами, стимулирующими регенерацию печени (инсулин, глюкагон) (Caraceni P., Van Thiel D.H., 1995). Профилактиктически всем беременным производят скрининг на но-сительство HBsAg на 8 и 32 неделях беременности. Госпитализируют больных женщин и вирусоносительниц в инфекционную больницу с акушерским стационаром. Используют одноразовое белье, шприцы, иглы. Если их нет, выделяют беременной с ВГВ отдельные белье, шприцы, инструменты, отдельно их стерилизуют влажно-горячим способом, предварительно тщательно очищая их от биологического материала. Профилактику ВГВ у новорожденных, матери которых являются носителями HBsAg или перенесли ВГВ в III триместре беременности, осуществляют вакциной в первые 24 часа после рождения, а также через 1, 2 и 12 мес. Если у матери обнаружены HBsAg и HBeAg, производят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вакциной и гипериммунным γ-глобулином. При распространенности HBsAg в популяции более 2% в профилактике нуждаются все новорожденные. Вирусный гепатит ни А, ни В (ВГНАНВ) обнаружен в Индии в 1956 г., а в СССР - в Киргизии в 1964 г., но изучен позже в Туркмении. В дальнейшем многочисленными клинико-вирусологическими исследованиями установлено, что под этим названием скрывается целая группа острых вирусных гепатитов. Были выделены гепатиты С, D, Е, F, G. Вирусный гепатит С (ВГС). В 1989 г. Houghton et al. идентифицировали вирус гепатита С, и это название пришло на смену ВГНАНВ с парентеральным механизмом передачи инфекции. Возбудителем является РНК-содержащий вирус гепатита С (HCV). Вирус характеризуется изменчивостью. В настоящее время существует 6 основных типов вирусного гепатита С, от 1 до 3 подтипов в каждом. Вирусом ВГС инфицирован 1% населения во всем мире (Alter H.J., 1995), это значит, что у 50 миллионов людей имеется значительный риск развития хронического активного гепатита, цирроза и первичного рака печени (Горбаков В.В., 1996). В России ВГС болеют 10 млн человек, этот вариант гепатита в последние годы занял в России доминирующее положение в связи с резким уменьшением частоты возникновения ВГВ среди лиц, получающих переливание крови или ее компоненты. ВГС - это часть "шприцевого" гепатита, поскольку он передается через донорскую кровь. 90% посттранс-фузионных гепатитов - это ВГС, и только 10% - ВГВ. Вирус гепатита С обнаруживается у 0,5-8% доноров крови во всем мире. Для медицинских работников, имеющих дело с кровью, опасность заражения ВГС не менее велика, чем ВГВ. Группу высокого риска формируют прежде всего наркоманы, пользующиеся парентеральным способом введения наркотиков (внутривенно или внутримышечно). Не выработано единого взгляда на возможность передачи инфекции половым путем и от матери плоду (антенатально, интранатально и постнатально), данные литературы очень противоречивы, указывают различную частоту вертикальной передачи вируса: 0-5%, 10%, 15%, 40%, 50%, 90%. АbНС проходят через плаценту, это пассивная передача их плоду от матери. При всех вариантах заражения опасность инфицирования меньше, чем ВГВ. Распространенность антител к вирусу ГС в популяции составляет 3,2%, что в 3 раза выше, чем распространенность HBsAg (Alter H.J., 1995). Болеют ВГС независимо от возраста. После инфицирования возможны три варианта развития болезни. 1) Выздоровление в результате уничтожения вируса собственной иммунной системой. 2) Наиболее частый путь развития болезни - первично хроническое течение с постепенным формированием цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы. 3) В небольшом числе случаев ВГС начинается с острого заболевания, тогда гепатит с самого начала протекает тяжело и риск самых опасных осложнений беременности резко повышается, особенно если в острой стадии болезни происходит прерывание беременности. Инкубационный период продолжается от нескольких дней до 1 года и дольше, но чаще от 2 нед. до 3 месяцев. Продромальный период характеризуется постепенно появляющимися слабостью, тошнотой, снижением аппетита. Признаков интоксикации в этом периоде нет. Преобладают безжелтушные варианты болезни, желтуха появляется только у 5% больных. Желтушный период длится две недели (но может быть короче или длиннее - от 10 до 20 дней). Интоксикация выражена слабо. Повышается уровень трансаминаз, но не так значительно, как при ВГВ. Клинические проявления ВГС выражены не более, чем у 25% больных. Фульминантные (молниеносные) формы редки, развиваются только у лиц с иммунодефицитом или с хроническими болезнями печени. Период реконвалесценции не всегда заканчивается выздоровлением больной. У 50-70% больных заболевание принимает хроническое течение, причем в большинстве случаев формируется хронический активный гепатит с последующей трансформацией в цирроз печени (Подымова С.Д., Буеверов А.О., 1996; Alter H.J., 1995). Примерно у 30% больных в течение 20 лет развивается цирроз печени и у 10% из них - гепатоцеллюлярная карцинома. При беременности ВГС, как и ВГА, особого влияния на течение гестационного процесса не оказывает. Принимая во внимание, что гепатит С может быть связан с наркоманией, прогноз у беременной в острой стадии крайне неблагоприятен. Однако такое сочетание встречается редко. Действия акушера в острой стадии ВГС у беременной такие же, как при тяжелой форме вирусного гепатита В: предупреждение прерывания беременности, ведение родов в любом сроке беременности как преждевременных, профилактика и лечение послеродовых осложнений. Перинатальная смертность при ВГС, начавшемся остро, чрезвычайно высока. Диагноз ВГС верифицируется с помощью определения РНК вируса гепатита С (PHK-HCV) в сыворотке крови уже через 1-2 недели после заражения. Для подтверждения клинического диагноза ВГС используется также определение антител к HCV. Но поскольку при вирусном гепатите С антитела к HCV выявляются только через 2 мес., их определение имеет большее диагностическое значение при хроническом гепатите. Лечение острого вирусного гепатита С у беременных такое же, как лечение ВГА и ВГВ. Лечение интерфероном у беременных не применяется. Профилактика ВГС подобна профилактике ВГВ. Однако вакцина против ВГС пока не создана. Вирусный гепатит D (BГD) открыт в 1977 г. Вирус гепатита D (дельта-А) - РНК-содержащий вирус, не существует изолированно. Согласно современным представлениям, вирус дельта состоит из генома и протеина антигена дельта-HD-Ag, покрытых HBsAg, которые выраба- тываются в печени хозяина - носителя вируса гепатита В. HDV может размножаться только вместе с HBV. Источником инфекции является человек, больной острым или хроническим гепатитом D, и вирусоноситель. Передача вируса происходит теми же путями, что и вируса гепатита В: с кровью, половым путем и гораздо реже, чем при ВГВ, от матери плоду и новорожденному. К ∆-инфекции восприимчивы лица, не болевшие ВГВ (не имеющие антиНВs), а также носители НВ-вируса (здоровые носители HBsAg и больные хроническим ВГВ). Острый ВГD клинически протекает в двух вариантах, зависящих от сочетания вирусной инфекции. При коинфекции происходит одновременное заражение HBV и HDV лиц, ранее не болевших ВГВ. У таких больных развивается острый вирусный гепатит В и D, который чаще всего заканчивается выздоровлением, хотя возможны молниеносные формы с развитием печеночной недостаточности с энцефалопатией и гибелью больной. Нередко предвестником прекомы и комы служит персистирующая рвота. При суперинфекции HDV-инфекция наслаивается на текущую HBV-инфекцию. Развивается острый ВГD. У больных хроническим гепатитом В и у здоровых носителей HBsAg постоянно вырабатывается в клетках печени большое количество HBsAg, поэтому HDV попадает в благоприятные условия для своей репликации. Это значительно утяжеляет течение болезни. Высока вероятность фульминантного течения заболевания вследствие некроза печени или развития прогрессирующего хронического активного гепатита и цирроза печени. Вместе с тем, существуют и бессимптомные острые ВГD и бессимптомное вирусоноси-тельство, причем вирусоносительство гепатитов В и В наблюдается у беременных в 2,5 раза чаще, чем у небеременных женщин. Острый вирусный гепатит D протекает тяжелее ВГВ. Инкубационный период при коинфекции продолжается 3-8 недель, при суперинфекции - от 6 недель до 6 месяцев. Клинические проявления преджелтушно-го периода при ВГD подобны ВГВ, но короче и протекают более бурно и остро. При суперинфекции в преджелтушном периоде может развиться отечно-асцитический синдром. Желтушный период характеризуется нарастанием симптомов интоксикации, значительным повышением активности трансаминаз, гипербилирубинемией. Для острого вирусного гепатита В и D (для коинфекции) характерно двухфазное течение заболевания с двумя пиками повышения активности трансаминаз, гипербилирубинемией и клиническим ухудшением. Первая волна связана с активной репликацией НВ-вируса, вторая - с началом репликации НD-вируса. Интервал между этими волнами составляет 15-32 дня. Первая волна сопровождается появлением маркеров активной репликации HBV, вторая - маркеров репликации HDV. При суперинфекции симптоматика желтушного периода подобна ВГВ, это затрудняет диагностику. Для BГD характерны гепатоспленомегалия, ранние признаки хронизации болезни, нарушение белково-синтетической функции печени. Период реконвалесценции длительнее, чем при ВГВ, в течение нескольких месяцев сохраняются слабость, утомляемость. В большинстве случаев исходом коинфекции является выздоровление; значительно реже развивается фульминантный гепатит с печеночной комой на 4-5 день желтухи и летальным исходом; у 1-3% больных наблюдается развитие хронического вирусного гепатита В и D. Иные исходы в случае суперинфекции: хронический гепатит возникает у 70-80% больных с последующим переходом в хронический активный гепатит и цирроз печени; часто развивается фульминантное течение болезни, причем печеночная кома (в отличие от коинфекции) не всегда приводит к летальному исходу; редко происходит полное выздоровление. Беременность при тяжелой клинической картине суперинфекции постоянно сопровождается угрозой ее прерывания, предотвратить которую чрезвычайно трудно. Дети рождаются недоношенными, нередко мертвыми. При коинфекции преждевременные роды также достаточно часты. Основные усилия акушера должны быть направлены на сохранение беременности, т.е. тактика такая же, как при тяжелой форме ВГВ. При коинфекции фульминантные формы встречаются редко, но гораздо чаще формируется хронический гепатит. Маркерами ∆-инфекции являются HD-Ag, PHK-HDV, антиНВV IgM, анти HDV IgG. HD-Ag - маркер активной репликации ∆-вируса при остром гепатите, недолго циркулирует в крови, а в печени у беременных его не определяют, т.к. пункционной биопсии печени беременным не делают. Обнаружение РНК ∆-вируса (PHK-HDV) в крови примерно в те же сроки острого гепатита, что и HD-Ag, также свидетельствует об активной репликации ∆-вируса. Антитела к ∆-вирусу класса IgM (антиНВV IgM) при остром гепатите впервые выявляются на 10-15 день заболевания и сохраняются в течение последующих 2,5-3 мес. Длительное сохранение антиНВV IgM в высоких титрах после перенесенного ВГD свидетельствует о формировании хронического ВГD. Антитела к ∆-вирусу IgG (антиНВV IgG) при остром гепатите появляются на 5-9 неделе заболевания и циркулируют в течение нескольких месяцев. При коинфекции титр антиНВV (суммарных антител) обычно не превышает 1:103, тогда как при суперинфекции антиНВV обнаруживаются в более высоких титрах. Этот показатель служит для дифференциальной диагностики коинфекции и суперинфекции. У больных ВГD определяются и маркеры ВГВ. При коинфекции выявляют HBsAg, HBeAg, антиНВс IgM уже в инкубационном периоде, до появления маркеров ВГD. При суперинфекции после заражения в крови на короткое время появляется HD-Ag, затем происходит нарастание титров антиНDV классов IgM и IgG, повышается уровень аминотрансфераз. В то же время определяются маркеры ВГВ: в стадии репликации НВ-вируса - HBsAg, HBeAg, антиНВс IgM, в стадии интеграции НВ-вируса - HBsAg, антиНВе, антиНВс IgG. Лечение при ВГD такое же, как при ВГВ; оно зависит от тяжести течения болезни. В связи с прямым цитопатическим действием вируса гепатита D применение кортикостероидов противопоказано. Мероприятия, снижающие заболеваемость гепатитом В, одновременно ограничивают распространение ВГD. Скрининг донорской крови на HBsAg значительно уменьшает, но не ликвидирует пост-трансфузионные заражения ВГD. Антитела к HBsAg, образовавшиеся в результате вакцинации против ВГВ или в результате перенесенного ранее острого ВГВ, предохраняют от ∆-инфекции. Вирусный гепатит Е (ВГЕ) выделен из группы вирусных гепатитов ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Вирус гепатита Е (HEV) - РНК-содержащий вирус, антигенная структура которого пока недостаточно установлена. Распространение инфекции происходит тем же путем, что и ВГА, поэтому существует сезонный (осенне-зимний) подъем заболеваемости. Особенно большое значение имеет водный путь инфицирования. Большая часть заболевших приходится на детородный возраст - 15-40 лет. Женщины болеют вдвое реже мужчин, но тяжелее, особенно беременные, среди которых очень высока летальность. Источником инфицирования является человек, больной желтушным или безжелтушным вариантом ВГЕ. Хронического носительства вируса ГЕ и хронических форм болезни не существует. ВГЕ болеют преимущественно в жарких странах Латинской Америки и Азии, в том числе в бывших среднеазиатских республиках СССР. Он может быть диагностирован у лиц, приехавших из этих стран; в России это наиболее редкий вариант острого вирусного гепатита. Женщины, перенесшие ВГЕ, приобретают прочный иммунитет. У небеременных ВГЕ протекает преимущественно легко, как ВГА, а у беременных исключительно тяжело: 20% больных погибает, если заболевание возникает во второй половине беременности. Преобладают среднетяжелые (67,9%) и тяжелые (28,2%) формы течения болезни над легкими (3,9%). Молниеносное развитие острой печеночной недостаточности вне беременности происходит у 1-2%, а во время беременности - у 10-30%. По данным М.А.Фаворова, Е.С.Кетеладзе, К.А.Мартынова (1987), ВГЕ протекает как фульминантный у 20-25% беременных, с высокой летальностью. Летальность при ВГЕ во II-III триместрах в 25-30 раз выше, чем при ВГВ. Тяжесть симптомов фульминант-ного гепатита возрастает с увеличением срока беременности; обычно заболевание приобретает фульминантное течение после 24 недель беременности. Наивысшая частота этой формы наблюдается в последнем триместре беременности и даже во время родов. Резкое ухудшение состояния происходит накануне родов или выкидыша. Фульминантный гепатит приводит к спонтанному прерыванию беременности (выкидыши, преждевременные роды), развитию печеночно-клеточной комы в течение 1-2 суток, выраженному геморрагическому синдрому (ДВС) с повышенной кровопотерей в родах, частой антенатальной гибелью плода. У женщин, больных ВГЕ, часто рождаются мертвые (34,8%) или слабые дети, умирающие в первые 3 мес. (Фаворов М.А. и соавт., 1987). Обычно заболевание развивается остро или бурно, уже в течение первых 1-3 дней наблюдается тяжелая интоксикация. Острая печеночная энцефалопатия и печеночно-клеточная кома возникает не позднее 17 дня болезни. У 45% появляется почечная недостаточность. Один из самых ранних признаков ухудшения состояния - гемоглоби-нурия, которая появляется у 96% больных. Опасность летального исхода сохраняется и после родов, особенно в первую неделю. Инкубационный период продолжается 10-60 дней, чаще 30-40 дней. Преджелтушный период короткий: от 1 до 9 дней, чаще 3-4 дня. Больные жалуются на слабость, недомогание, снижение аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастрии и в правом подреберье. Температура повышается не всегда. Желтушный период длится 1-3 недели. В периоды эпидемий желтушные формы среди беременных встречаются в 9 раз чаще, чем среди мужчин или небеременных женщин (Khuroo M.S. et al., 1995). Как при желтушных вариантах других типов острых вирусных гепатитов, появляются иктеричность склер, мягкого неба, кожи, темно-бурое окрашивание мочи, ахоличный кал, зуд кожи, увеличенная болезненная печень, гипербилирубинемия, уробилинурия, гипертрансаминаземия, ги-покоагуляция. В отличие от ВГА с появлением желтухи интоксикация не уменьшается, а нарастает; причем это прогрессирование тяжести состояния происходит не так, как при вирусных гепатитах иной этиологии - постепенно, а лавинообразно, в течение одного дня или даже не- скольких часов. Чаще это происходит, если женщина заболевает ВГЕ во II или III триместрах беременнности. Особенностью тяжелых форм ВГЕ является внутрисосудистый гемолиз эритроцитов вследствие ДВС-синдрома с развитием почечно-пе-ченочной недостаточности. Гемолиз эритроцитов сопровождается ге-моглобинурией, повреждением почечных канальцев, олигурией с последующей уремией. Одновременно происходит некроз печени, прогрессирует острая печеночная недостаточность с энцефалопатией (у 48% больных). Одним из первых признаков надвигающейся печеночной энцефалопатии при гепатите Е является гематурия. Почти одновременно или даже несколько раньше женщина начинает жаловаться на неясные тянущие боли в пояснице или внизу живота. Начало позднего самопроизвольного аборта или родов совпадает обычно с внутриутробной гибелью плода. M.S.Khuroo et al. (1995) отмечают среди беременных даже с нефульминантным и неосложненным гепатитом Е повышенную частоту выкидышей и внутриутробной гибели плода (12,4%); авторы полагают, что подобные исходы обусловлены внутриутробной инфекцией ВГЕ. Процесс прерывания беременности в острой стадии ВГЕ никогда не бывает длительным, роды или поздний аборт продолжаются не более 4-5 часов. У 41% женщин возникают геморрагические осложнения в родах и раннем послеродовом периоде. ДВС-синдром является причиной кровотечений не только маточных, но и желудочно-кишечных, легочных, носовых, нередко смертельных. Важное прогностическое значение имеет резкое снижение плазменных факторов свертывания крови и ингибиторов протеаз, предвещая развитие через 1-2 дня острой печеночной энцефалопатии.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
