Панкреатит (острый или хронический) - наиболее тяжелая патология органов пищеварения. Если в недалеком прошлом это заболевание встречалось редко, то в настоящее время, по мнению В.С.Савельева и соавт.(1983), М.И.Кузина и соавт. (1985), отмечается неуклонный рост заболеваемости, в том числе среди лиц молодого возраста, увеличение его деструктивных форм. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении панкреатитов, до сих пор еще много нерешенных вопросов, особенно в отношении острого панкреатита у женщин в период беременности. Острый панкреатит - сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы. В 1818 году W.Shmitt, F.Wein сообщили об ост-
ром панкреатите у тридцатилетней женщины, умершей от него на четвертом месяце беременности. В 1836 году Mondieve предположил взаимосвязь между беременностью и панкреатитом. До настоящего времени этот вопрос остается спорным. Ряд клиницистов "панкреатит беременных" выделяет в особую группу болезней, считая беременность возможной причиной развития острого панкреатита. Однако другие исследователи предполагают, что причины его возникновения у беременных такие же, как у небеременных. К ним относятся желчнокаменная болезнь, хронические заболевания желчевыделительной системы, постхолецистэктомический синдром, переедание, гиперлипопротеине-мия. Кроме того, имеются клинические наблюдения, свидетельствующие о влиянии диуретических препаратов тиазидового ряда на возникновение острого панкреатита у беременных, позднее токсическое действие этих препаратов на поджелудочную железу было доказано экспериментальными исследованиями. В последние годы считают, что хотя острый панкреатит - полиэтиологическое заболевание, однако среди ведущих этиологических факторов следует выделить только три: желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя и травмы поджелудочной железы (Молитвословов А.Б., 1996). Острый панкреатит во время беременности развивается редко, его частота, по данным различных авторов, колеблется от 1:11468 до 1:2800 родов. Наши наблюдения показали, что заболевание встречается с частотой 1:4000 родов. Несмотря на редкое развитие острого панкреатита у беременных, почти все авторы обращают внимание на высокую материнскую - 39% (у небеременных 6-33%) и перинатальную смертность - 380‰. Это во многих случаях объясняется поздней диагностикой заболевания, а также более тяжелым течением его в период беременности. Острый панкреатит возникает при любом сроке беременности, но чаще во второй ее половине. Патогенез его развития во время беременности не ясен. Наблюдая за 5 больными острым панкреатитом, мы отметили, что у 1 из них приступ развился в I триместре. Женщина до беременности страдала хроническим холециститом, имела избыточную массу тела. У 2 беременных заболевание отмечено во II триместре, у 1 - на 38-й неделе беременности (его возникновению способствовало переедание) и у 1 - сразу же после родов. Клинически болезнь проявляется острыми мучительными болями в верхней половине живота (подложечная область, левое и правое подреберье), нередко боль носит опоясывающий характер. Выражены тошнота, рвота, может быть повышение температуры тела, коллапс. При объективном обследовании в эпигастрии обнаруживается повышенная чувствительность реактивного происхождения. Напряжение мышц брюшной стенки заметно не проявляется. Иногда наблюдается слабо выраженная желтуха, обусловленная сдавлением общего желчного протока отечной поджелудочной железой. Г.С.Радугина, Э.В.Яковлева (1988) обращают внимание на то, что у беременных чаще, чем вне беременности, наблюдаются безболевые формы острого панкреатита. В этом случае заболевание проявляется шоком и симптомами поражения центральной нервной системы. Диагностика панкреатита у беременных затруднена. Сложность диагностики объясняется не только своеобразием клинического течения, но и особенностями биохимических исследоваций. Как уже отмечалось, повышение активности ферментов в крови у беременных женщин может быть связано не только с патологическим процессом в поджелудочной железе, но и с изменениями в регуляции ее функции. При остром панкреатите нормальные показатели ферментов поджелудочной железы в крови (липаза - 470 ммоль/л, амилаза - 300 ед./л, трипсин - 60 нг/л) и в моче (диастаза - 275 ед./ч) увеличиваются. Следует также иметь в виду, что кроме острого панкреатита, гипер-амилаземия наблюдается также при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, разрыве плодовмести-лища при эктопической беременности, уремии и другой патологии (Савельев B.C. и соавт., 1983). Тем не менее, у большинства беременных диагноз подтверждается на основании обнаружения резкого повышения активности амилазы (особенно изоамилазы-р), липазы, ингибитора трипсина в сыворотке крови и диастазы мочи, изменения амилазокреатининового клиренса. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет определение содержания кальция в крови. Снижение его уровня после 2-го дня заболевания свидетельствует о прогрессировании процесса. У ряда больных нередко наблюдается лейкоцтоз, повышение СОЭ, изменение уровня сахара в крови: развитие гипергликемии свидетельствует о тяжести заболевания, предвещая летальный исход. Гипогликемия не имеет четкого объяснения; она может быть следствием голодания или повышенного уровня инсулина. У 12-25% женщин после приступа острого панкреатита развивается сахарный диабет (Радугина Г.С., Яковлева Э.Б., 1988). С введением в клиническую практику ультразвукового метода исследования значительно расширились возможности диагностики острого панкреатита у беременных, особенно его отечной формы. Осмотреть поджелудочную железу во время беременности удается у 80-93% пациенток, точность метода составляет 90-98% (Персианинов Л.С., Демидов В.Н., 1982; Бурков С.Г., 1987; Соколов Л.К. и соавт., 1987 и др.) У здоровых ткань поджелудочной железы однородна, контуры ее ровные, по плотности она мало отличается от печени. В разгар отечной формы острого панкреатита железа увеличена (чаще все отделы), эхогенностъ ткани равномерно понижена, контуры ее нечеткие, размытые. В ряде случаев регистрируется расширенный проток поджелудочой железы. Диагностические возможности ультразвукового исследования повышаются при проведении динамического осмотра. Бокарев И.Н., Смоленский B.C. (1995) обращают внимание на 6 факторов риска, выявляемых в течение первых 48 ч пребывания больной в стационаре: гемодинамические расстройства, гипокальциемия, гипоксемия с развитием синдрома легочного дистресса, гипоальбуми-немия, азотемия, гематокрит менее 30%. Авторы считают, что панкреатит протекает неблагоприятно при наличии трех и более из указанных критериев. Для контроля за состоянием больной необходимы. 1) оценка показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление), 2) аускультация легких, 3) пальпация поджелудочной железы, 4) термометрия, 5) общий анализ крови (гематокрит), 6) биохимическое исследование крови (содержание мочевины, креатинина, сахара, общего белка, белковых фракций), 7) установление уровня кальция в крови, 8) определение рН крови, парциального давления СО2 и О2. Своевременно начатое лечение острого панкреатита эффективно. Оно должно быть консервативным, хирургическое лечение в острой стадии болезни значительно увеличивает число осложнений и летальность больных. Лечение складывается из пяти основных принципов: 1) предотвращения и лечения шока, 2) профилактики и лечения инфекции, 3) подавления панкреатической секреции, 4) обезболивания и 5) лечения хирургических осложнений, если они развиваются. Назначая препараты таким больным, следует учитывать их действие на плод. При остром панкреатите (и обострении хронического) больные нуждаются в течение первой недели в ежедневном контроле гемодинамичес-ких параметров (пульс, артериальное давление, центральное венозное давление), водного баланса, содержания гемоглобина, показателей ге-матокрита, числа лейкоцитов, уровня амилазы, липазы, мочевины, креатинина в сыворотке крови, кислотно-щелочного состояния. При шоке вводятся кортикостероидные гормоны, инфузионные средства. Боль ослабляется введенем анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, но-шпа, папаверин), особенно показано введение баралгина (5 мл 4 раза в сутки). Новокаин (100 мл 0,25% раствора внутривенно) не только служит для обезболивания, но и угнетает внешнюю секрецию поджелудочной железы. Эуфиллин, вводимый медленно в вену, обладает спазмолитическим эффектом и снимает спазм сфинктера Одди. К новокаиновой блокаде стали прибегать реже, предпочитая ей более современные средства анестезии, в частности перидуральную анестезию. Для уменьшения панкреатической секреции рекомендуется сохранять желудок пустым, это достигается назогастральным отсасыванием желудочного содержимого каждые 4-6 ч и исключением орального приема медикаментозных препаратов и пищи (это снижает секрецию гастрина в желудке) на срок не менее 7 суток. Вместе с тем, в первые три дня показан прием щелочных растворов каждые 2 часа (натрий бикарбонат 0,5 г на 200 мл воды или щелочные минеральные воды: Боржоми, Смирновская, Славяновская по 1 стакану комнатной температуры до 1-1,5 л в день). Применение холинолитиков (атропин, метацин, платифиллин, гастро-ципин), ферментных ингибиторов, угнетающих трипсиновую и каликреи-новую стимуляцию (контрикал, трасилол, гордокс), считавшихся непри-менным компонентом комплексной терапии острого панкреатита, в последнее время подвергается сомнению. Теоретически оправданное применение холинолитиков не доказано. Кроме того, холинолитики создают трудности в оценке состояния больных. Антиферментные препараты, как выяснилось, не более эффективны, чем плацебо (Бокарев И.Н., Смоленский B.C., 1995). Антациды (альмагель, фосфалюгель) снижают кислотность желудочного сдержимого, уменьшают секрецию поджелудочной железы и обеспечивают ей функциональный покой. Для снижения гипер-тензии в протоках поджелудочной железы и устранения их дискинезии вводят церукал по 10 мг 2-3 раза в день в вену или в мышцу. С целью предотвращения нагноения назначаются антибиотики: полусинтетические пенициллины или цефалоспорины. Необходимо также поддерживать баланс жидкости и электролитов, бороться с обезвоживанием, интоксикацией, сосудистой недостаточностью. Больным вливают в вену гемодез, 5% раствор глюкозы, солевые растворы: дисоль, трисоль, аце-соль, полиглюкин, реополиглюкон, реомакродекс - до 2-4 л в сутки. Для борьбы с интоксикацией может использоваться гемосорбция и плазмафе-рез. При выявлении гипергликемии вводят инсулин. В целях снятия отека поджелудочной железы и снижения панкреатической активности применяют мочегонные средства (лазикс, фуросемид, урегит, диакарб, фо-нурит), но диуретики из группы хлортиазидов противопоказаны. Впрочем, целесообразность форсированного диуреза также подвергается пересмотру и исключается из арсенала дезинтоксикационных методик. Предпочтение отдают лапароскопической санации брюшной полости. Коррекция нарушений кислородного баланса осуществляется лучше всего с помощью гипербарической оксигенации, при остром панкреатите тяжелого течения по показаниям проводится искусственная вентиляция легких. Объем консервативной терапии определяется тяжестью состояния больной. Длительность лечебного голодания зависит от сроков наступления полного стихания воспалительного процесса в поджелудочной железе, критериями которого являются нормализация активности амилазы и содержания лейкоцитов в крови, а также температуры тела. Продолжительность комплексной терапии должна составлять 7-10 дней при средней тяжести и не менее 3 нед. при панкреатите тяжелого течения. Лечение острого панкреатита у беременных проводится только в условиях хирургического стационара. Рациональная консервативная терапия эффективна у 85% больных. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, развитии таких гнойно-деструктивных осложнений, как панкреонекроз, перипанкреатический абсцесс, острая закупорка общего желчного протока камнем, желтуха, необходимо поставить вопрос о хирургическом лечении. М.И.Кузин (1985) к показаниям для хирургического лечения относит кисту поджелудочной железы; органический дуоденостеноз, когда консервативное лечение неэффективно; хронический панкреатит, сопровождающийся сужением или обтурацией устья главного панкреатического и общего желчного протоков; рубцовое сужение в области большого дуоденального сосочка. А.Б.Молитвословов (1996) конкретизирует показания для операции: ухудшение состояния больной на 7-12 сутки; сохранение лихорадки; непереносимость сеансов ГБО; появление пальпируемого инфильтрата в проекции поджелудочной железы; увеличение сдвига влево в лейкоцитарной формуле крови; обнаружение или нарастание гипергликемии; нарастание суточных потерь азота с мочой; обнаружение газосодержащих полостей в забрюшинном пространстве при рентгенологическом исследовании; выявление жидкостных образований в забрюшинном пространстве при ультрасонографии. Операция должна проводиться независимо от срока беременности, по возможности с ее сохранением. Прерывание беременности бесполезно, а иногда, особенно в острой фазе заболевания, может быть опасным (Браун Д., Диксон Г., 1982). Мы разделяем указанную точку зрения и поэтому не поддерживаем рекомендации И.И.Семеновой и В.А. Старовойтова (1985), которые считают, что при беременности до 12 нед. показано ее прерывание, после 36 нед. - досрочное родоразрешение через естественные родовые пути, при возникновении угрозы прерывания бе- ременности любого срока терапию, направленную на ее сохранение, проводить нецелесообразно; при необходимости хирургического лечения панкреатита предварительно следует произвести кесарево сечение, желательно экстраперитонеальное; если трансперитонеальное кесарево сечение производят при наличии перитонита, оно должно закончиться удалением матки. Наш опыт наблюдения за пятью беременными, страдавшими острым панкреатитом (лечение проводилось в стационаре), показал, что своевременно начатое лечение способствует благополучному завершению беременности. У 4 больных лечение было консервативное и у 1 - оперативное (на 38-й неделе беременности произведена операция одновременно с кесаревым сечением). Во всех случаях исход был благоприятный. Г.С.Радугина, Э.Б.Яковлева (1988) подчеркивают сложность выбора метода родоразрешения у больных острым панкреатитом. Из-за болей, связанных с заболеванием, женщине трудно полноценно тужиться, что может привести к затягиванию родового акта и слабости родовой деятельности. Вместе с тем, операция кесарева сечения нежелательна, т.к. ее приходится делать в условиях часто инфицированной брюшной полости. Поэтому методом выбора может стать экстраперитонеальное кесарево сечение. В.Н.Серов и соавт. (1989) рекомендуют следующую акушерскую тактику. При сроке беременности до 12 нед. показано прерывание ее. Родоразрешение необходимо проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят в исключительных случаях и только по абсолютным акушерским показаниям. При наличии панкреатического перитонита после кесарева сечения следует произвести экстирпацию матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости. Хронический панкреатит - это воспалительный процесс, характеризующийся деструкцией и редуцированием ткани поджелудочной железы. Это самостоятельное заболевание, отличное от острого панкреатита, хотя на ранних его стадиях возможны атаки острого панкреатита, которые и определяют болевой синдром. Этиологическими факторами хронического панкреатита являются: употребление алкоголя (у беременных редко), воздействие химических веществ, включая лекарственные препараты (сердечные гликозиды, тиазидовые диуретики, фуросемид, метилдофа, тетрациклины, сульфа-салазин, индометацин, наркотические средства, эстрогены, метранида-зол, нитрофураны, кортикостероиды и др.), наследственная предрасположенность, гиперлипидемия (редко), гиперкальциемия (при гиперпа- ратиреозе). Причем конечные морфологические изменения в поджелудочной железе при различных этиологических вариантах однотипны. Инициировать заболевание может беременность, особенно больших сроков (имеет, в частности, значение повышение давления в брюшной полости). У беременных редко происходит обострение хронического панкреатита. Вместе с тем, в литературе в последние годы все чаще стали описываться случаи обострения в период беременности или сразу же после родов. Клиническая картина обострения такая же, как и острого панкреатита, но боли и диспепсические явления обычно выражены слабее. При длительно существующем заболевании складывается характерная триада симптомов: стеаторея (жирный кал), сахарный диабет, уплотнение и кальциноз ткани поджелудочной железы, выявляемые при эхографическом исследовании. Выделяют 3 степени тяжести течения болезни: легкое течение -приступы панкреатита возникают 1-2 раза в год, причем боли быстро купируются; течение средней тяжести - приступы развиваются 3-4 раза в год, боли продолжительные, выражена активность амилазы, нарушена внешне- и внутрисекреторная деятельность поджелудочной железы, при ультразвуковом исследовании определяется уплотнение ее структуры; тяжелое течение характеризуется частыми и длительными обострениями с упорными болями, нарушено пищеварение, выражены сахарный диабет и другие осложнения. Для всех форм панкреатита ведущим клиническим проявлением является абдоминальная боль. Выделяют несколько вариантов болевого синдрома при этом заболевании (Мараховский Ю.Х., 1996): язвенно-подобный (голодные или ранние боли, ночные боли); по типу левосторонней почечной колики; синдром правого подреберья (в 30-40% случаев с желтухой); дисмоторный (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой); распространенный (без четкой локализации). Лабораторные данные при хроническом панкреатите те же, что и при остром, но менее выраженные. При атрофическом процессе в ткани железы активность ферментов не увеличена и может быть даже снижена. Отношение трипсин : ингибитор трипсина у здорового человека больше 100, при хроническом панкреатите этот показатель снижается. В ответ на введение панкреозимина у больных панкреатитом амилаза и липаза повышаются, а у здоровых остаются прежними. Лабораторные исследования крови и мочи при диагностике хронического панкреатита большого значения не имеют. Все авторы единодушно высказываются о несвоевременной диагностике заболевания у беременных. Это обусловлено отсутствием чётких диагностических критериев обострения панкреатита у беременных и точных дополнительных методов исследования, которые могли бы применяться с целью диагностики у данной категории пациенток. Имеет значение и тот факт, что врачи нередко просто забывают о возможности развития панкреатита у беременных. В связи с этим не проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного его обострения во время беременности. Под нашим наблюдением находились 28 больных хроническим панкреатитом (диагноз был установлен до беременности). Обострение его на фоне беременности возникло у 6: у 3 - в I триместре и совпало с осложнением беременности ранним токсикозом (диспепсическим синдромом), у 1 (с резецированным по поводу абберантной поджелудочной железы желудком) - в III триместре на 30-31-й неделе, у 2 (страдающих панкреатитом, развившимся после холецистэктомии) - на 22-23-й неделе беременности. По данным литературы и нашим наблюдениям, клиническая картина обострения хронического панкреатита сходна с проявлениями острого панкреатита. Однако интенсивность болей и диспепсических симптомов менее выражена, чем у больных острым панкреатитом. В некоторых случаях они могут отсутствовать (Браун Д., Диксон Г., 1982). Показатели лабораторных методов исследования так же совпадают с данными, получаемыми при обследовании беременных, больных острым панкреатитом. Следует иметь в виду, что при атрофическом хроническом процессе в поджелудочной железе даже во время обострения активность ее ферментов либо нормальная, либо понижена. Ультразвуковая картина хронического панкреатита такая же, как у небеременных, она разнообразна и зависит от стадии процесса. В фазе обострения отмечается увеличение поджелудочной железы (от умеренного до значительного), нечеткость контуров, повышение звукопрозрачно-сти ткани. По мере стихания обострения панкреатита железа уменьшается и приобретает нормальную эхоструктуру с очагами уплотнения. У части больных удается обнаружить расширенный проток поджелудочной железы. Наши наблюдения показали, что в отличие от острого панкреатита нарушения, регистрируемые при ультразвуковом сканировании у беременных с хроническим панкреатитом, стабильны. Согласно данным литературы, во время беременности ультразвуковое исследование поджелудочной железы можно проводить только до 32-33 нед. беременности, так как позже увеличенная матка затрудняет визуализацию поджелудочной железы. Однако наблюдения С.Г.Буркова (1986) показали, что в ряде случаев при ультразвуковом исследовании удается осмотреть различные отделы железы, в частности тело ее, вплоть до родов. Ю.Х.Мараховский (1996) обращает внимание на то, что полагаться в диагностике хронического панкреатита только на данные УЗИ нельзя, это может привести к гипердиагностике. Лечение обострения хронического панкреатита у беременных складывается из тех же принципов, что и острого. В первые 1-3 дня рекомендуется режим "голода" с последующим расширением диеты (II вариант диеты № 5п). Из пищи следует исключить жиры, поваренную соль, сырые овощи, соки, повышающие секреторную активность желудка и поджелудочной железы. Рекомендуются болеутоляющие средства, спазмолитики и ферментные препараты в тех же дозах, что и у небеременных. В связи с истощением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и нарушением пищеварения особенно показаны ферментные препараты: панкреатин (1 г 3-6 раз в день перед едой), фестал (1-3 драже 3 раза в день во время еды), панзи-норм (1-2 таблетки 3-4 раза в день во время еды) и др. В период ремиссии болезни диета должна содержать уменьшенное количество жиров (до 60 г) с преобладанием растительных; 300-400 г углеводов (при необходимости назначается инсулинотерапия); 60-120 г белков. В этой стадии болезни могут быть использованы физические методы лечения. При обострении тепловые процедуры противопоказаны. Некоторые исследователи (Кузин М.И. с соавт., 1985) вне обострения заболевания рекомендуют для усиления ферментативной активности вводить эуфиллин (по 10 мл 2,4% раствора внутривенно), глюконат кальция (по 0,5 г 3-4 раза в день). При необходимости эти препараты могут быть использованы у больных хроническим панкреатитом и в период беременности. Замедляет прогрессирование хронического панкреатита нормализация функций желудочно-кишечного тракта. При нарушении функции печени назначаются гепатопротекторы (эссенциале, легален), обязательно тщательное лечение заболеваний желчевыводящих путей, коррекция нарушенной секреторной функции желудка. При осложнении беременности ранним токсикозом (рвотой) у больных, страдающих хроническим панкреатитом, следует исключить его возможное обострение, при осложнении беременности гесто-зом (водянка, нефропатия) необходимо избегать применения мочегонных препаратов тиазидового ряда, так как они могут быть дополнительной причиной развития острого панкреатита. Таким образом, при появлении у беременной среди полного здоровья приступа болей в животе, сопровождающегося диспепсическими расстройствами, следует помнить о возможности развития острого или обострения хронического панкреатита. Беременность не влияет отягчающе на течение хронического панкреатита, и данное заболевание не является противопоказанием для беременности у большинства пациенток. Вместе с тем, женщины, страдающие хроническим панкреатитом, должны находиться на диспансерном учете, им необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития возможных обострений или осложнений заболевания, что будет способствовать благополучному исходу беременности. Роды следует вести через естественные родовые пути.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
