БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
У беременных некоторые болезни пищевода встречаются редко (ахалазия кардии, пептическая стриктура), другие (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит) - сравнительно часто. Ахалазия кардии (идиопатическое расширение пищевода, кардиоспазм, мегаэзофагус) - нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие отсутствия рефлекторного раскрытия кардии во время глотания. Считается, что проявление заболевания часто непосредственно связано с психическими переживаниями, однако по сей день этиология остается неизвестной, а патогенез изучен лишь в общих чертах. Ахалазия кардии - одно из распространенных заболеваний пищевода: 5-8% от всех случаев заболеваний пищевода. У беременных ахалазия кардии встречается редко - по нашим данным, приблизительно 1:5000 беременностей. Наиболее частые симптомы ахалазии кардии - дисфагия (нарушение движения пищевого комка по пищеводу, неприятные ощущения, связанные с задержкой пищи в нем) и регургитация, или пищеводная рвота (в содержимом "рвотных" масс отсутствует примесь желудочного сока). См. таблицу 26 (Бокарев И.Н., Смоленский B.C., 1995). Положение на спине благоприятствует регургитации, поэтому она может продолжаться и ночью во время сна, в связи с чем утром на подушке обнаруживаются остатки пищи (симптом "мокрой подушки"). Нередко беременные отмечают загрудинную боль, во время еды наблюдается сильная саливация. С течением времени заболевание приводит к выра-
Таблица 26 Диагностическая информативность особенностей рвоты
Характер рвоты Заболевание, для которого характерен данный тип рвоты Рвота вслед за тошнотой, непереваренной пищей, без примеси кислоты Пищеводная рвота Рвота вслед за тошнотой, фонтаном, кислым содержимым, иногда с примесью крови Желудочная рвота Рвота вслед за тошнотой, желчью или скудная рвота с выраженной тошнотой Рефлекторная рвота при воспалительных заболеваниях брюшной полости (коликах) Рвота без предшествующей тошноты, сопровождающаяся головной болью, не связанная С приемом пищи. Сочетание рвоты с головокружением и тошнотой без связи с приемом пищи Мозговая рвота. Патология преддверно-улиткового органа Каловая рвота Кишечная непроходимость женному похуданию. Диагноз ахалазии кардии в период беременности устанавливается на основании характерных жалоб, анамнеза, клинической картины, а при необходимости эзофаготонокимографически и эндоскопически. Наиболее частое изменение кинетики пищевода, которое позволяет выявить эзофаготонокимография - отсутствие рефлекторного расслабления кардиального сфинктера при глотании: вместо характерной отрицательной (направленной вершиной вниз) волны раскрытия кардии при данном заболевании в терминальном сегменте пищевода регистрируется прямая линия (с накладывающимися дыхательными колебаниями). Другой характерный признак - нарушение перистальтики пищевода (чаще всего в нижней и средней трети): при ахалазии I типа преимущественно по типу эзофагоспазма, II типа - с преобладанием Прогрессирующей гипотонии и спастической гипокинезии. Эзофаготонокимография облегчает выявление стертых и атипичных форм заболевания, наиболее показанных для применения консервативной терапии, и дифференицальную диагностику с другой патологией пищевода. При эзофагоскопии удается отметить следующие изменения: слизистая оболочка даже при значительном расширении просвета пищевода может выть не изменена или, наоборот, могут отмечаться выраженные патологические нарушения. Нередко на фоне бледно-розовой слизистой оболочки пищевода видны расширенные артерии и вены, утолщенные извилистые складки. Последние, как правило, сходятся к месту сужения в терми- нальном отделе пищевода. Могут быть видны гиперемия и отек слизистой оболочки и эрозии. В расширенном грудном отделе пищевода обнаруживаются вялые или усиленно перистальтирующие сокращения его стенок, иногда сегментарные сокращения. Л.А.Положенкова (1994) наблюдала 12 беременных с ахалазией кардии. Вопреки существующему мнению о том, что беременность усугубляет это тяжелое заболевание, она отметила улучшение у 2 женщин, начиная с 13 нед. беременности. У остальных женщин состояние не изменилось. Заболевание не влияло на течение беременности и ее исход. Наблюдения за 4 беременными женщинами с ахалазией кардии позволили нам сделать ряд выводов по обследованию и лечению данной категории пациенток. Хотя эффективной этиологической и патогенетической терапии ахалазии кардии не существует, женщинам, отказывающимся от прерывания беременности, следует проводить симптоматическое лечение вплоть до применения инструментального расширения пищевода (кардиодилатации). Консервативное лечение (диетотерапия, спазмолитические препараты) при кардиоспазме у беременных чаще всего не приносит облегчения. Кроме того, холинолитики, применяемые для лечения ахалазии кардии вне беременности, не рекомендуются во время нее. Больным может быть рекомендовано в целях профилактики аспирации пищевых масс последний раз принимать пищу не позднее 3 ч до ночного сна и совершать небольшую прогулку после ужина. При заг-рудинных болях, связанных при ахалазии кардии со спазмом пищевода или эзофагитом, полезно питье воды глотками, прием нитроглицерина по 1 таблетке под язык 2-3 раза в день, но-шпы 40 мг или ни-кошпана 1 таблетку 2-3 раза в день. Возможно применение антагонистов кальция: верапамила - 40 мг или нифедипина 10 мг по 1-2 таблетке 2-3 раза в день. Могут быть использованы физические методы лечения: электрофорез новокаина, гальванический воротник по Щербаку, ультразвук на область симпатических ганглиев (Чернин Б.И., 1995). Когда у беременных с ахалазией кардии I, а иногда и II типа отмечается резкое нарушение питания вследствие постоянного срыгивания пищи, целесообразно применить кардиодилатацию при отсутствии угрозы прерывания беременности. После проведения эзофаготонокимографического исследования опытный специалист, зная точное расстояние до кардии, может проводить кардиодилатацию без рентгенологического контроля, расширение делают с предварительной премедикацией метацином, с большой осторожностью, начиная курс лечения с небольшого давления в баллоне (140-150 мм рт. ст.). При даль- нейших процедурах давление в баллоне необходимо повышать не более, чем на 20 мм рт. ст. при каждой следующей процедуре. При проведении лечения кардиодилатацией трем беременным в I триместре (7, 9 и 10 нед.) мы не наблюдали никаких осложнений в последующем развитии беременности, при значительном улучшении их состояния. Кроме того, нам удалось анамнестически проанализировать течение беременности у 5 пациенток, поступивших на лечение в нашу клинику через 6-12 мес. после родов. Существует мнение, что беременность значительно ухудшает течение ахалазии кардии, общее состояние матери, поэтому рекомендуют прерывание беременности. Г.С.Радугина, Э.Б.Яковлева (1988) полагают, что при ахалазии кардии нужно не прерывать беременность, а провести лечение, включая кардиодилатацию. Только при отсутствии эффекта от лечения и явлениях нарастающего истощения матери показано прерывание беременности на ранних сроках или преждевременное родо-разрешение в поздние сроки. Наш собственный опыт (Катаев С.С., Бурков С.Г., 1980), хотя и небольшой, показывает, что беременность может быть сохранена при условии диспансерного наблюдения женщины гастроэнтерологом, а при необходимости показано проведение терапии пневмокардиодилатацией. В тех случаях, когда по каким-либо причинам лечение ахалазии кардии во время беременности провести не удается, необходимо помнить, что во время родов вследствие длительного пребывания больной в горизонтальном положении и значительного повышения внутрибрюшного давления, содержимое пищевода может забрасываться в дыхательные пути и вызывать развитие аспирационной пневмонии, поэтому перед родами необходимо провести промывание пищевода толстым зондом для освобождения от пищевых масс. Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы называется смещение абдоминального отдела пищевода, части или всего желудка через расширенное отверстие диафрагмы из брюшной полости в грудную. Грыжи занимают 2-3-е место среди других болезней органов пищеварения (Василенко В.Х., Гребенев А.Л., 1978). Принято подразделять грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на три основных типа: аксиальные (скользящие), параэзофагеальные и врожденный короткий пищевод с грудным расположением желудка. По данным Л.А.Положенковой (1973), наиболее часто (в 99,3% случаев) встречаются аксиальные грыжи. У 2% женщин они развиваются во время беременности, причем чаще у многорожавших в возрасте старше 30 лет. Этиология и патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы сложны и зависят от ряда факторов. Развитию их во время беременности способствует повышение внутрибрюшного давления, снижение тонуса диафрагмы, нижнего пищеводного сфинктера, часто наблюдаемый при рвоте беременных рефлекторный эзофагоспазм. Опыт ведения 27 беременных с аксиальной грыжей показывает, что клиническая картина заболевания во время беременности практически не отличается от таковой у небеременных. В 85% случаев она характеризуется симптомами недостаточности кардии, желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита. Женщины жалуются на боли за грудиной, напоминающие стенокардию, в верхнем эпигастрии, чувство жжения, срыгивания - заброс кислого содержимого в рот, кислые и горькие отрыжки, изжогу, дисфагию, усиленную саливацию, особенно во время сна. Эти симптомы чаще возникают и усугубляются при наклонах туловища вперед, в горизонтальном положении, после переедания. Как правило, тяжесть клинических проявлений аксиальных грыж зависит не от их абсолютных размеров, а от развивающихся осложнений (воспаление слизистой оболочки, кровотечения, эрозии, язвы пищевода). H.Farday (1984) обращает внимание на тот факт, что рвота - обычный симптом для ранних сроков беременности, но она малохарактерна для второй ее половины. Поэтому, если в конце беременности (в последние 6-7 нед.) появляется рвота, данный симптом не следует игнорировать, поскольку рвота может быть признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или, по мнению Swinhoe (1981), стриктуры пищевода. Диагноз заболевания в период беременности устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, клинических проявлений, а при необходимости эзофаготонокимографически и эндоскопически. Эзофагогастроскопия позволяет выявить грыжу, установить степень тяжести сопутствующего рефлюкс-эзофагита - наиболее частого осложнения аксиальных грыж, диагностировать желудочно-пищеводный рефлюкс, оценить состояние "розетки" кардии. При осмотре пищевода у части больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы можно выявить небольшое расширение в нижней трети пищевода и довольно часто утолщение складок. Смыкание и размыкание стенок пищевода на уровне ди-афрагмального сужения у таких больных обычно отсутствует, так как верхняя часть желудка пролабирует в грудную полость, пищевод укорачивается, и "розетка" кардии располагается выше диафрагмы. В большинстве случаев видна зияющая или периодически раскрывающаяся "розетка" кардии, через которую у части больных эзофагоскопи-чески наблюдается забрасывание желудочного содержимого в пищевод. Складки желудка в полости грыжи нередко утолщены, отечны и сходятся к выходным воротам. Анемия, развивающаяся с первых же недель беременности, либо при частой рвоте, продолжающейся после 16 нед. беременности, может быть обусловлена наличием аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В большинстве случаев аксиальные грыжи во время беременности протекают доброкачественно и не оказывают значительного влияния на течение беременности и ее исход. Однако, если не проводить профилактических мероприятий по поводу рефлюкс-эзофагита, могут развиться осложнения (вплоть до пептической стриктуры пищевода), угрожающие жизни матери и плода. Лечение консервативное. Вне беременности оно направлено на уменьшение желудочно-пищеводного рефлюкса, ликвидацию воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофазгитах и пеп-тических язвах, устранение сопутствующей дискинезии пищевода, снижение пептической активности желудочного сока. Эти же принципы положены в основу консервативного лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы у женщин в период беременности. Беременным рекомендуется дробное питание (не менее 5-6 раз в день, последний прием пищи за 3 ч до сна, пребывание в это время в Постели с приподнятым на 15-20 см изголовьем, при положении тела под углом 30 градусов, устранение метеоризма и запоров. Назначают механически, химически и термически щадящую диету: в первую неделю обострения - диета № 1а, затем в течение месяца - диета № 1 по Певзнеру. При медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита у беременных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего используют антацидные, вяжущие и обволакивающие средства, иногда спазмолитики. Во время беременности из антацидных препаратов допустимо применение невсасывающихся антацидов (альмагель, фосфа-люгель, трисиликат магния), которые принимают по потребности до 4 раз в сутки, обволакивающих и вяжущих средств растительного происхождения (отвар зверобоя, ольхи, ромашки, крахмал). Хороший ре-зультат достигается при назначении вяжущих препаратов в комбина-дии с антацидами. Изжога и воспаление пищевода вследствие рефлюк-са желудочного содержимого успешно поддаются лечению маалоксом по 1-2 пакетика через 1 ч после еды. Нежелательно применение спазмолитиков (папаверина гидрохлорид, но-шпа) или холинолитиков (платифиллин, метацин) у беременных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, так как они вызывают расслабленние нижнего пищеводного сфинктера и тем самым способствуют возникновению или усилению его недостаточности. Современные высокоэффективные пре- параты, такие как зантак, рамицидин, домперидон, сукралфат, бетане-кол противопоказаны из-за неблагоприятного влияния на плод. Для ликвидации сопутствующих дискинезий пищевода, нормализации тонуса пищеводного сфинктера назначают метоклопрамид (церукал, реглан) по 1 таблетке 2-3 раза в сутки в течение 10-14 дней. В случае развития гипохромной железодефицитной анемии препараты железа необходимо вводить парентерально во избежание раздражения слизистой оболочки пищевода и желудка. Поскольку анемия у большинства таких больных обусловлена изменениями воспалительно-деструктивного характера слизистой оболочки пищевода и грыжевой части желудка, лечение препаратами железа следует проводить на фоне мероприятий, предотвращающих желудочно-пищеводный рефлюкс (показаны антацидные и вяжущие средства). Важно помнить, что ущемляются только параэзофагеальные грыжи, при этом они могут угрожать жизни матери и плода. К счастью, параэзофагеальные грыжи встречаются крайне редко, протекают бессимптомно, вне беременности выявляются случайно при рентгенологическом исследовании, проводимом по какому-либо другому поводу. Лечение оперативное. В большинстве случаев беременность при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы допустима, однако вопрос о продолжении беременности должен решаться в каждом случае индивидуально. Поскольку родовая деятельность может способствовать ущемлению параэзофагеальной или сдавлению большой аксиальной, особенно фиксированной, грыжи в грыжевых воротах, таким женщинам рекомендуется оперативное родоразрешение. Эзофагиты, пептическая язва и стриктура пищевода. Эзофагит - воспаление пищевода - одно из часто встречающихся заболеваний пищеварительного тракта. Различают острые, подострые и хронические эзофагиты. Острые эзофагиты возникают вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода горячей пищей и питьем, химическими веществами, могут наблюдаться при острых инфекционных заболеваниях, сопровождать острые фарингиты, гастриты. Подострые и хронические эзофагиты возникают вследствие повторного действия на слизистую оболочку пищевода различных раздражителей. Самая частая причина подострого и хронического эзофагита у беременных - рефлюкс активного желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардии - так называемый рефлюкс-эзофагит, или пептический эзофагит, который в большинстве случаев наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. По сути, это асептический ожог пищевода кислотой желудочного сока. У женщин рефлюкс-эзофагит встречается в 2-3 раза реже, чем у мужчин. Беременность, повышая внутрижелудочное давление, предрасполагает к желудочно-пищевод-ному рефлюксу. У 1-2% беременных женщин наблюдается симптоматический эзофа-гит. При беременности эрозивный эзофагит встречается чаще, чем принято считать, особенно у женщин с частой рвотой. В патогенезе реф-люкс-эзофагита играют роль не только снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере и регургитация кислого содержимого, но и нарушение очищения и опорожнения пищевода от него (Baineridge E. et al., 1984). В.Т.Ивашкин (1995) среди ряда условий заброса желудочного содержимого в пищевод (увеличение объёма желудочного содержимого, перемещение желудочного содержимого к желудочно-пище-водному соединению) отмечает и повышение внутрижелудочного давления, что свойственно периоду беременности. Симптомы рефлюкс-эзофагита во время беременности, как и вне ее, неотличимы от клинических проявлений грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Основными являются изжога (у 70-90%) и срыгивание, усиливающиеся при наклонах туловища и в горизонтальном положении больной. Большинство больных жалуются также на жжение в горле и неприятный вкус во рту. Периодически появляется боль за грудиной, вызванная эзофагоспазмом. Нередки явления дисфагии (у 25-40%), которые могут быть приняты за истерический комок в горле (90% таких "комков в горле" снимаются антисекреторными препаратами). Гораздо реже встречаются жалобы на боли в ухе и горле, на кашель (астмоподобный синдром, проявление защитного бронхоспазма). Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс обнаружен у 80% больных бронхиальной астмой, причем у 25% таких пациентов хороший эффект в отношении ее течения удается получить при использовании антисекреторных препаратов (Шептулин А.А., 1998). Диагноз обычно устанавливается на основании рН-метрии и эндоскопии. С помощью интрапищеводной рН-метрии определяют количество патологических рефлюксов. Редкие (не более 20-30 раз в сутки) и непродолжительные (менее 20 с) эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера, вызывая физиологический рефлюкс, не ведут к развитию заболевания. При частых и дительных периодах снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера вероятность возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возрастает. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса говорят, когда в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч (Шептулин А.А., 1998). Во время рефлюкса, продолжающегося до 5 минут, рН становится меньше 4. По мнению Д.И.Тамулевичюте, А.М.Витенас (1986), поражение пищевода при рефлюкс-эзофагите с наибольшей полнотой оценивается с помощью эндоскопии. При катаральном (поверхностном) эзофагите фиброэндоскопически слизистая оболочка пищевода диффузно отечная, с участками разлитой гиперемии, местами покрыта вязкой слизью, нередко легко ранимая, с подслизистыми кровоизлияниями. При пептическом эзофагите изменения локализуются в дистальном отделе, часто в пределах 3-5 см над кардией. Слизистая оболочка отечная, легко ранимая, на ней имеются эрозии различной формы и размеров, а иногда язвы (эрозивно-язвенный эзофагит), окруженные тонким ободком насыщенно гиперемированной слизистой оболочки. Часто определяется заброс желудочного содержимого в пищевод. Однако следует помнить, что отрицательные данные эзофагоскопии не позволяют полностью отвергнуть диагноз эзофагита, поставленный на основании клинической картины. У 50% женщин во время беременности при любом ее сроке, но чаще во II и III триместрах возникает изжога. E.Bainbridge et al. (1984) проводили манометрические исследования пищевода и желудка у 12 беременных и выявили снижение у них тонуса, моторики пищевода и желудка, давления в нижнем сфинктере пищевода, увеличение перистальтических сокращений пищевода. Все это способствует развитию желудоч-но-пищеводного рефлюкса у женщин в период беременности. Мы (Бурков С.Г., Положенкова Л.А., 1996) изучали особенности клинического течения рефлюкс-эзофагита у 55 беременных женщин в возрасте 20-40 лет. Его развитию способствовала недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, обусловленная у 25 из них аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у 15 хроническим холециститом и у 5 хроническим гастродуоденитом. У 10 здоровых женщин в анамнезе нет указаний на патологию органов пищеварения, это заболевание возникло впервые на фоне беременности. Обострение рефлюкс-эзофагита во время беременности наблюдалось у 63% больных: у 11% оно возникло в I триместре (причем обострению способствовало осложнение беременности ранним токсикозом - рвотой), у 34% - во II и у 54% - в III. У 4 пациенток с рефлюкс-эзофагитом на фоне беременности возникло кровотечение, источник которого установлен был эндоскопически. Всем наблюдавшимся пациенткам проводилось консервативное лечение прежде всего маалоксом по 15 мл 4-6 раз в сутки через 1 ч после еды курсами по 2 недели с обязательным перерывом на 5 дней. Эффективность составила 94%. Целью консервативных мероприятий при рефлюкс-эзофагите должно быть максимальное усиление средств защиты от рефлюкса и ослабление агрессивного пептического фактора. Подобные принципы лечения описаны в разделе, посвященном лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Больные должны спать с приподнятым на 15 см головным концом кровати (за счет удлинения ножек кровати, а не высокой подушки), это уменьшает затекание желудочного содержимого в пищевод. Уменьшить объем пищи и изменить ее характер: сократить содержание жира, увеличить количество белка. Не нужно употреблять кофе, чай, шоколад, цитрусовые соки, избегать продуктов, вызывающих метеоризм - они расслабляют нижний сфинктер пищевода. Не есть перед сном и не лежать после еды. Не курить. Избегать тесной одежды и тугих поясов. Не употреблять транквилизаторов, седативных препаратов, антагонистов кальция, простагландинов, антихолинергетиков. К осложнениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относятся пищеводно-желудочные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, синдром Баррета. Язву пищевода в настоящее время принято считать не самостоятельным заболеванием, а осложнением рефлюкс-ззофагита или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По данным некоторых авторов, она встречается в 25-30 раз реже язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычно язва вытянута по оси пищевода, может выглядеть и как локальный дефект по всей окружности. Язва неглубокая, дно покрыто белесоватым налетом. Гиперемия, отек слизистой оболочки и единичные эрозии нередко отражают умеренную перифокальную воспалительную реакцию. Симптомы пептической язвы пищевода напоминают клинику пептического эзофагита, осложненной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Различают болевой, дисфагический, диспепсический и геморрагический синдромы. В период беременности диагностика основывается на данных эзофагоскопии с множественной биопсией из краев язвы. Течение болезни длительное, чаще всего доброкачественное. Язву пищевода лечат так же, как рефлюкс-эзофагит и гастродуо-денальные язвы. Swinhoe et al. (1981) описал случай пептической стриктуры пищевода, развившейся во время беременности у 28-летней женщины, страдавшей рефлюкс-эзофагитом в последние 10 нед. беременности. Имеется сообщение о 34 пациентках с тяжелым эзофагитом во время беременности, из которых у 25 развилась стриктура дистального отдела пищевода. В клинической картине обычно преобладают тяжелая рвота, мучительная из-жога и дисфагия (от неопределенных неприятных ощущений за грудиной во время проглатывания до полного отсутствия возможности приема пищи), как правило, отмечается и похудание. В качестве диагностической процедуры у беременных может быть использована лишь эндоскопия. В период беременности проводится консервативное лечение, после ро-доразрешения должен быть решен вопрос о необходимости в дальнейшем инструментального или оперативного расширения пищевода. Варикозное расширение вен пищевода - серьезное гемодинами-ческое расстройство оттока крови из вен пищевода, встречающееся у беременных с сопутствующим гепатитом или циррозом печени. Расширение вен пищевода может существовать бессимптомно или сопровождается незначительными проявлениями, маскируясь основным страданием. Наиболее серьезное осложнение данной патологии пищевода - кровотечение, от незначительного, практически трудно диагностируемого, до массивного, сразу ставящего жизнь беременной под угрозу. Кроме того, наличие или отсутствие варикозно расширенных вен пищевода определяет и акушерскую тактику. Поэтому у беременных с подозрением на наличие варикозно расширенных вен пищевода целесообразно как можно раньше проводить эндоскопию. При эзофагоскопии отмечается синеватый оттенок слизистой с извитостью, постепенным уменшением калибра складок в продольном направлении, иногда гиперемией, эрозиями под выбухающими венами, переходом варикоза в область кардии и даже субкардии. Лечение должно быть направлено на устранение угрозы пищеводного кровотечения. Это прежде всего лечение основного заболевания, профилактика рефлюкс-эзофагита, соблюдение режима дня и питания, медикаментозные средства (вяжущие, антацидные, слабительные). Беременность при циррозе печени в сочетании с варикозным расширением вен пищевода противопоказана. Однако, если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, следует помнить о необходимости в таких случаях бережного родоразрешения через естественые родовые пути с обязательным выключением потуг. Экстренными мерами при пищеводном кровотечении являются введение в вену 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин. и при необходимости повторение инфузии, если пульс превышает 100 уд./мин.; переливание крови при отсутствии гемодинамической стабильности. Повторные гемот-рансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина до 10 г на 100 мл крови. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко (1997) считают, что более 6 ге-мотрансфузий производить не нужно, следует прибегнуть к оперативным методам лечения. Ликвидация кровотечения (склеротерапия вен пишево-да или диатермокоагуляция) производится эндоскопическим методом, вводится пищеводный зонд Блэкмора. Воздух из пищеводного зонда выпускают через каждые 5-6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Если склеротерапия и пищеводный зонд оказались недостаточно эффективными, то в вену вводят соматостатин 250 мкг в течение 5 мин., затем инфузионно по 250 мкг в час в течение нескольких часов. Не рекомендуется вследствие недостаточной эффективности промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов и антидотов. Профилактика кровотечений из варикозно-расщиренных вен пищевода включает назначение анаприлина по 40 мг 2 раза в день. Риск кровотечения уменьшается благодаря снижению портального давления. Синдром Маллори - Вейсса - внезапные сильные пищеводно-желудоч-ные кровотечения, возникающие в результате образования продольных надрывов слизистой оболочки кардиального отдела пищевода и желудка на фоне упорной рвоты (у беременных чаще неукротимой), повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления. В 50% случаев наблюдается острый анемический синдром вплоть до геморрагического шока. Нам (Гребенев А.Л. и соавт., 1980) в первые 24 ч кровотечения удалось диагностировать заболевание у 4 беременных. В таких случаях эндоскопически выявляются единичные, двойные или множественные линейные фиссуры, параллельные длинной оси пищевода с поражением желудочной, кардиальной или эзофагеальной слизистой оболочки. Часто фиссура бывает покрыта сгустком крови. Дифференцировать синдром Маллори-Вейсса нужно с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, раком желудка. При язвенной болезни имеется "язвенный" анамнез, боль в надчревной области разной интенсивности, желудочная диспепсия, кровавая рвота появляется внезапно, выражены характерные данные гастроскопии. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы с изъязвлением стенки желудка боль возникает после физической нагрузки, обильного приема пищи, в горизонтальном положении больной, проходит после приема нитроглицерина или в вертикальном положении, имеется желудочная диспепсия, может быть анемия и характерны данные гастроскопии. У больных раком желудка имеются болевые ощущения в надчревной области, желудочная диспепсия, анорексия, похудание, появляется кровавая рвота, характерные данные гастроскопии. На основании собственного опыта и данных литературы можно выделить следующие принципы лечения синдрома Маллори-Вейсса у беременных: строгий постельный режим в условиях стационара (желательно хирургического), голод, кровоостанавливающая и кровезаме-стительная терапия, прием антацидных, обволакивающих и вяжущих препаратов. При неэффективности консервативного лечения должен быть решен вопрос о прерывании беременности и оперативном лечении. Осложненное течение синдрома Маллори-Вейса наиболее вероятно у следующих категорий больных: 1) с клиническими признаками массивного кровотечения - нестабильной гемодинамикой и/или наличием неизмененной крови в кале (наблюдается при кровопотере из верхних отделов желудочно-кишечного тракта объемом не менее 1000 мл); 2) с нарушением свертываемости крови или тяжелой патологией внутренних органов; 3) с эндоскопически выявляемым активным кровотечением. При отсутствии этих признаков врачебная тактика может быть ограничена коротким (приблизительно 48 ч) периодом наблюдения. Выявление активного кровотечения служит показанием к эндоскопическому лечению - термокоагуляции или инъекции адреналина (Bharucha F.E., 1997). Рецидивы заболевания развиваются редко, по данным Г. Па-нчева, А. Радивенска (1986) - в 6% случаев. Синдром Баррета характеризуется метаплазией (замещением) многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием слизистой оболчки желудка. Это осложнение встречается у 10% больных реф-люкс-эзофагитом. Факторами, предрасполагающими к его развитию, являются высокая секреция соляной кислоты и наличие желчи в рефлюкта-те. Синдром Баррета распознается при эндоскопическом исследовании и подтверждается биопсией слизистой. Это состояние относится к предраковым заболеваниям. Риск развития рака пищевода возрастает по сравнению со здоровыми лицами в 30-120 раз и становится особенно высоким при обнаружении дисплазии эпителия (Шептулин А.А., 1998; Старостин Б.Д., 1997). Беременность при этом заболевании противопоказана, больные должны наблюдаться онкологом после прерывания беременности.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
