ПОДГОТОВКА К ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
Для гинекологических операций характерны некоторые специфические особенности. Большинство больных имеют экстрагенитальную патологию различной степени выраженности. Она включает заболевания сердечно-сосудистой (гипертоническая болезнь, ИБС, гормональная кардиопатия, тромбофлебит), дыхательной (хронические и острые заболевания легких), пищеварительной (язвенная, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит), нервной (неврозы, депрессии) систем, а также болезни почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит) и эндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, ожирение). Указанная патология усугубляется в послеоперационный период развитием посткастрационного синдрома. Нейроэндокринные нарушения, свойственные многим гинекологическим заболеваниям, а также гормонотерапия являются неблагоприятным фоном для развития послеоперационного стресса и постагрессивных реакций организма. Значительную часть оперативных вмешательств производят в экстренном порядке (при маточных кровотечениях, внематочной беременности, разрывах кист яичников, нагноительных процессах) на фоне хронической анемии, острой гиповолемии, артериальной гипотензии. Отсутствие времени для коррекции этих состояний значительно осложняет проведение анестезии и операции. Успех хирургического лечения во многом определяется адекватностью предоперационной подготовки. Она включает осмотр больной, клинические, лабораторные и функциональные исследования, коррекцию нарушенных функций жизненно важных органов, определение факторов и степени операционного риска, выбор метода премедикации и оптимального варианта анестезии. При осмотре больной обращают внимание на проходимость носовых ходов, степень подвижности височно-нижнечелюстных суставов и шейного отдела позвоночника, наличие съемных зубных протезов, шатающихся зубов. При поражении зубов кариесом необходимо санировать полость рта, длина передних зубов и шеи может повлиять на выполнение интубации трахеи и масочной ИВЛ. Перед операцией оценивают функциональное состояние жизненно важных органов и систем организма: а) сердечно-сосудистой (АД, пульс, наличие аритмий, одышки в покое и при нагрузке, периферических отеков, изменений на ЭКГ); б) дыхательной (наличие одышки, цианоза, кашля, обструкции дыхательных путей, ограничения экскурсии легких, участие вспомогательных мышц, увеличение энергозатрат на дыхание); в) печени и почек (перенесенные заболевания, размеры органов, определение биохимических констант сыворотки крови, изменения в анализах мочи); г) свертывающей (данные коагулограммы, анамнестические сведения о кровоточивости и тромбозах); д) нервной (повышенная психоэмоциональная возбудимость, головная боль, парезы, судорожные припадки); ж) пищеварительной ("язвенная" боль, запоры, непереносимость пищевых продуктов). Необходимо также установить, имеются ли у больной тромбофлебит и варикозное расширение вен нижних конечностей. Важными являются анамнестические данные о перенесенных ранее заболеваниях, операциях, видах анестезии, тяжелых осложнениях общей анестезии, аллергических реакциях, гемотрансфузиях, длительном приеме медикаментов, употреблении алкоголя и наркотиков, курении. Обязательно проводят следующие исследования: 1) общий анализ крови и мочи; 2) определение групповой и резус-принадлежности крови; 3) определение основных биохимических констант плазмы крови (содержание белка, билирубина, мочевины, электролитов, глюкозы); 4) коагулографию; 5) рентгенографию органов грудной клетки; 6) ЭКГ больным в возрасте старше 50 лет и страдающим заболеваниями сердца. По показаниям в стационаре проводят повторные и дополнительные исследования (спирографию, реографию, фонокардиографию, тромбоэластографию, УЗИ, гастродуоденоскопию и др.). При выполнении экстренной операции определяют групповую и резус-принадлежность крови, делают общие анализы крови и мочи. Интерпретация данных клинико-биохимического и дополнительных методов обследования позволяет определить степень риска общей анестезии и операции. Операционный риск - это совокупность специфических и неспецифических факторов, которые могут привести в течение операции к функциональным осложнениям вплоть до летального исхода. Его оценивают с учетом объема и срочности операции, характера хирургической и сопутствующей патологии, состояния физиологических систем организма и возраста больной. При высокой степени риска частота послеоперационных осложнений резко увеличивается (даже в условиях специализированных клиник с квалифицированной реанимационной службой). Выявление факторов риска позволяет предвидеть и, следовательно, предупредить возможные осложнения. В большинстве стран используют классификацию осложнений риска Американской ассоциации анестезиологов (ASA), учитывающей градации физического состояния больной: 1-я степень - практически здоровый пациент; 2-я степень - легкие заболевания без нарушений функций; 3-я степень - тяжелые заболевания без нарушений функций; 4-я степень - тяжелые заболевания, которые угрожают жизни больной, в сочетании с операцией или без нее; 5-я степень - можно ожидать смерти больной в течение 24 ч после операции или без нее. При экстренных операциях больные 1-2-й категории формируют 6-ю степень, а 3-5-й - 7-ю степень риска. В нашей стране широкое распространение получила классификация Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, предусматривающая оценку в баллах по трем критериям: объем и характер операции, характер анестезии, общее состояние больного. Учитывая известные объем и характер операций и анестезии для гинекологических больных, классификация может иметь упрощенный вид: I. Оценка общего состояния больного: удовлетворительное - 0,5 балла - практически здоровые пациенты; средней степени тяжести - 1 балл - легкие или умеренные системные расстройства; тяжелое - 2 балла - выраженные системные расстройства; крайне тяжелое - 4 балла - крайне тяжелые системные расстройства, представляющие опасность для жизни; терминальное - 6 баллов - терминальные состояния, при которых можно ожидать смерти во время операции или влечение ближайших часов без операции. II. Оценка и характер объема операции: малые гинекологические операции - 0,5 балла; небольшие полостные операции - 1 балл; обширные или продолжительные полостные операции - 1,5 балла; симультантные операции - 2 балла. III. Оценка характера анестезии: различные виды местной потенцированной анестезии - 0,5 балла; регионарная, эпидуральная, спинномозговая и внутривенная анестезия -1 балл; обычные стандартные варианты эндотрахеального наркоза - 1,5 балла; сочетание эндотрахеального наркоза с методами регионарной анестезии и корригирующей интенсивной терапии - 2 балла. Степень риска: I - 1,5 балла - незначительная; II - 2-3 балла - умеренная; Ш - 3,5-5 баллов - значительная; IV - 5,5-8 баллов - высокая; V - 8,5-11 баллов - крайне высокая. При экстренной анестезии степень риска повышают на 1 балл. После оценки операционного риска выбирают вид анестезии и премедикации. Фармакологическая подготовка (премедикация) создает наиболее оптимальный фон для общей анестезии. Она направлена на обеспечение психоэмоционального покоя, предупреждение нежелательных нейроэндокринных и вегетативно-сосудистых реакций, снижение уровня обменных процессов. Кроме того, премедикация позволяет уменьшить дозы анестетиков и анальгетиков, а также саливацию и бронхиальную секрецию. Вечером накануне операции больной назначают снотворные (имован - по 1 г, нитразепам - по 0,005-0,01 г, ноксирон - по 0,25-0,5 г), транквилизаторы (сибазон - по 0,01 г, нозепам - по 0,01 г, элениум - по 0,005 г) и антигистаминные препараты (димедрол - по 0,01-0,02 г, супрастин - по 0,025 г, тавегил - по 0,001 г). Возбудимым больным транквилизаторы дают повторно за 2 ч до операции. За 30-40 мин до операции внутримышечно вводят холинолитические средства (атропина сульфат, метацин - по 0,5-0,8 мг), наркотические анальгетики (промедол - по 20 мг, фентанил - по 0,1 мг, таламонал - по 2 мл, морфина гидрохлорид - по 10 мг), антигистаминные препараты (димедрол - по 20 мг), сибазон - по 10 мг. При выполнении экстренной операции вышеназванные препараты вводят внутривенно непосредственно в операционной. После премедикации больных привозят в операционную на каталке. При наличии экстрагенитальной патологии предоперационная подготовка должна обеспечить: 1) стабилизацию АД и сердечного ритма; 2) уменьшение хронической недостаточности кровообращения и дыхания; 3) уменьшение частоты и выраженности приступов стенокардии; 4) увеличение легочных объемов; 5) улучшение дренирования мокроты; 6) улучшение функционального состояния печени и почек; 7) нормализацию реологических свойств крови и ее коагуляции; 8) коррекцию нарушенных обменных процессов и др. Вышеперечисленные мероприятия конкретизируются терапевтами, невропатологами, анестезиологами во время консультаций. В экстренных случаях предоперационная подготовка непродолжительна или ее проводят одновременно с анестезиологическим пособием; она направлена на коррекцию грубых расстройств гемодинамики, водно-электролитных нарушений и ликвидацию гиповолемии и гипоксии. Перед плановой операцией необходимо провести следующие подготовительные мероприятия. Прием пищи надо прекратить не менее чем за 5-6 ч до начала операции. Вечером накануне операции назначают слабительные средства, очищают кишечник. При экстренных оперативных вмешательствах содержимое желудка удаляют зондом. Обязательно проводят санитарную обработку (гигиенический душ, удаление волос с лобка). В день операции влагалище обрабатывают спиртом и вводят в него стерильный тампон. Катетеризацию мочевого пузыря производят перед затяжным вмешательством. Небольшие по объему гинекологические операции сопровождаются потоком афферентной болевой импульсации в результате раздражения высокочувствительных рефлексогенных зон матки. Поэтому адекватное обезболивание является непременным условием их выполнения. Краткосрочные гинекологические операции нередко осуществляют в экстренном порядке. В этом случае к обезболивающим средствам предъявляются следующие требования: быстрое наступление анестезии и хорошая элиминация анестезирующего вещества из организма, широкий терапевтический диапазон, малая токсичность, отсутствие выраженного отрицательного воздействия на жизненно важные органы и системы, а также на сократительную деятельность матки. Этим требованиям наиболее полно отвечает внутривенная анестезия тиопентал-натрием (по 6-8 мг/кг), диприваном (по 2 мг/кг), пропанидидом (по 8-10 мг/кг), кетамином (по 1,5 мг/кг) или комбинацией этих препаратов. В некоторых случаях анестезирующие средства можно сочетать с наркотическими анальгетиками (фентанил - по 0,1 мг, промедол - по 20 мг), диазепамом (по 5-10 мг) или дроперидолом (по 5 мг). Значительно реже в этих целях применяют масочный наркоз закисью азота или в сочетании с фторотаном, так как при этом требуется специальная аппаратура, увеличивается время введения и выведения из наркоза, возможен период возбуждения. Местную (парацервикальную) анестезий) применяют только при наличии противопоказаний к общей (полный желудок, острые инфекционно-воспалительные заболевания верхних дыхательных путей) или отсутствии условий к ее проведению, а также при отказе больной от общего обезболивания. При гинекологических полостных операциях чаще всего применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и ИВЛ. К его преимуществам относят: 1) поддержание идеальной проходимости дыхательных путей и создание оптимальных условий для ИВЛ при любом положении больной; 2) достижение максимального расслабления мышц при поверхностных уровнях наркоза, минимальная токсичность анестезирующих средств. Современная общая анестезия состоит из нескольких компонентов (Ф.Ф.Белоярцев, 1977): 1) торможение психического восприятия (сон); 2) блокада болевых импульсов (аналгезия); 3) торможение вегетативных реакций (нейролепсия); 4) выключение двигательной активности (мышечная релаксация); 5) управление газообменом, кровообращением и метаболизмом (интенсивная терапия).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПОДГОТОВКА К ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
