Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста
Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста (ДМК) встречаются реже, чем в пубертатный период. При этом чаще наблюдаются ановуляторные циклы, но возможны и овуляторные кровотечения. Причиной нарушения циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы могут явиться различные заболевания: эндокринопатия, ожирение, интоксикация, инфекции, эмоциональные стрессы, а также аборты, прием некоторых лекарственных препаратов (в частности, нейролептических) и др. Чаще всего в репродуктивный период возникают ановуляторные ДМК на фоне персистенции фолликула с избыточной продукцией эстрогенов. При этом развивается абсолютная гиперэстрогения (а не относительная, как при ЮК), В результате интенсивность пролиферации возрастает, повышается риск развития аденоматозной гиперплазии эндометрия. Значительно реже ДМК встречаются у женщин с овуляторным циклом, обычно на фоне недостаточности лютеиновой фазы. Возможны также такие отклонения, как укорочение фазы созревания фолликула или удлинение фазы желтого тела. Клиническая картина ДМК определяется интенсивностью и длительностью кровотечения, вызывающего различные нарушения гомеостаза, вплоть до явлений острой анемии, требующей неотложной помощи. Обильные кровотечения чаще возникают на фоне ановуляторных циклов с высоким уровнем эстрогенов. Для выяснения причины маточного кровотечения у женщин детородного возраста необходимо учитывать анамнез (указания на ЮК, бесплодие, невынашивание беременности). При общем осмотре обращают внимание на конституцию (ожирение), тип оволосения, наличие гипертрихоза (часто сочетается с поликистозными яичниками). При гинекологическом исследовании обращают внимание на состояние шейки матки, величину матки, придатков. Эхоскопия матки и придатков позволяет оценить структуру миометрия, яичников, толщину эндометрия. Важнейшим этапом диагностики является диагностическое выскабливание слизистой оболочки шеечного канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием полученных тканей. Для выявления внутриматочной патологии применяют гистероскопию, гистерографию, которые помогают исключить органические причины кровотечения. Дифференциальную диагностику следует проводить с самопроизвольным абортом, плацентарным полипом, миомой матки, аденомиозом матки, аденокарциномой эндометрия. После оказания неотложной помощи следует применить методы функциональной диагностики (оценка базальной температуры, кольпоцитограммы, симптома зрачка, арборизации слизи и др.), определить содержание гормонов в крови в динамике для выявления ановуляции или овуляции. Лечение ДМК у женщин в репродуктивный период также проводят в два этапа: оказание неотложной помощи, направленной на остановку кровотечения, и восстановление нормального менструального цикла. На первом этапе всегда следует производить лечебно-диагностическое выскабливание. Одновременно назначают терапию, направленную на восстановление кровообращения (переливание кровозамещающих растворов, при необходимости крови, введение сердечно-сосудистых препаратов), гемостаза (лечение ДВС-синдрома), симптоматическую терапию. Консервативный гормональный гемостаз показан только в том случае, когда выскабливание проведено не более 6 мес назад и имеется гистологическое заключение о состоянии эндометрия. При этом более эффективными являются монофазные комбинированные эстрогенно-гестагенные препараты 1-го и 2-го поколений - нон-овлон, ановлар, овулен, бисекурин. Их назначают в дозе 4-6 таблеток в сутки (по 1 таблетке дробно, до остановки кровотечения), после чего дозу постепенно снижают до 1 таблетки в сутки и в этой дозе продолжают лечение 20-21 день, считая с первого дня гемостаза. Через 5-6 дней после отмены препаратов наступает менструальноподобная реакция. В некоторых случаях (при высокой эстрогенной насыщенности) для остановки кровотечения применяют монотерапию гестагенами, при этом предпочтение следует отдавать производным норстероидов (норколут, оргаметрил, примолютнор). Для остановки кровотечения назначают по 2 таблетки (10 мг) в сутки на протяжении 4-8 дней, затем по 1 таблетке в сутки до 20-го дня условного цикла: После отмены препарата начинается менструальноподобное кровотечение. Указанные препараты не так эффективно останавливают кровотечение, однако обеспечивают более длительную ремиссию после остановки острого ДМК, поскольку угнетают синтез эстрогенных препаратов. Иногда норстероиды вызывают усиление кровотечения, что служит показанием к выскабливанию. На втором этапе назначают терапию, направленную на нормализацию функции яичников, при этом учитывают данные гистологического исследования эндометрия после проведенного выскабливания и уровень эстрогенов в крови. При нормальном или повышенном уровне эстрогенов целесообразно лечение монофазными комбинированными эстрогенно-геста-генными препаратами 1-го и 2-го поколений по 21-дневной схеме (по 1 таблетке в сутки с 5-го дня цикла) на протяжении 3-4 циклов или гестагенами норстероидного ряда - по 1 таблетке (5 мг) в сутки с 16-го по 25-й день цикла в течение того же периода времени. При сниженном уровне эстрогенов лечение проводят методом циклической гормональной терапии с последовательным назначением умеренных доз эстрогенов и гестагенов по описанной выше схеме. Дня терапии ДМК на фоне ановуляторных циклов с кратковременной персистенцией фолликула целесообразно назначение кломифена и его аналогов в дозе 50-100 мг в сутки с 5-го по 9-й день цикла. Такое лечение особенно показано при бесплодии, поскольку восстанавливает репродуктивную функцию. При возникновении ДМК на фоне высокого уровня эстрогенов с гиперпластическими процессами в эндометрии в поздний репродуктивный период (в возрасте старше 35 лет) можно применять 17-оксипрогестерона капронат (внутримышечно по 125-250 мг 2-3 раза во второй половине менструального цикла). Лечебная тактика при рецидивирующей железистокистозной или аденоматозной гиперплазии в репродуктивный период заключается в длительной гормональной терапии эстрогенно-гестагенными препаратами, норстероидами или 17-оксипрогестерона капронатом. В результате такой терапии подавляется гонадотропная функция гипофиза, в эндометрии развиваются гипопластические процессы. На этом фоне может появиться временная аменорея, которая проходит без дополнительного лечения в течение 3-4 мес.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
