Цитологический метод получил широкое признание в медицине, особенно в онкогинекологии, благодаря возможности распознавания рака в начальной (преклинической) стадии, доступности, безболезненности, безопасности получения материала, быстрой постановке диагноза, высокой достоверности результатов. Это исследование широко используют в клинической практике для морфологического подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований различных локализаций, определения гистологической формы опухоли, степени дифференцировки опухолевых клеток, зоны и глубины распространения опухолевого процесса, состояния Х-хроматина гормонозависимых опухолей, определения гормонального статуса женщины и выбора метода гормональной терапии, определения радикальности и абластичности предпринимаемых хирургических вмешательств, выявления индивидуальной чувствительности злокачественной опухоли к химиопрепаратам, выбора соответствующих лекарственных препаратов, оценки результатов лечения, исключения рецидива опухоли, прогнозирования течения заболевания (КП.Ганина и соавт., 1984). Для цитологического исследования используют материал биопсии, послеоперационные препараты, серозный выпот, влагалищный и маточный секреты, "отпечатки" тканей, а также другие секреты и экскреты организма. По способу получения материала выделяют пункционную (изучение пунктатов), эксфолиативную (исследование секрета и экскрета), экскохлеационную (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения) и аспирационную (исследование аспиратов) цитологию. Наиболее часто цитологическое исследование используют в гинекологической практике для диагностики, дифференциальной диагностики, определения метода лечения, контроля эффективности лечения и диспансерного наблюдения при патологии шейки матки. Различают скрининговое (при массовых профилактических осмотрах) и прицельное (во время кольпоскопии) цитологическое исследование шейки матки. Цитологический скрининг осуществляется у всех женщин в возрасте старше 20 лет или с началом половой жизни. Цитологическое исследование выполняют во второй половине овариальноменструального цикла. Мазки берут до бимануального исследования, проведения расширенной кольпоскопии, пробы Шиллера. Эффективность исследования в значительной мере зависит от того, насколько правильно взят клеточный материал и приготовлены мазки. Тактику взятия цитологического материала во многом определяют клинические данные и возраст женщины. При визуально неизмененной шейке матки у женщин в возрасте до 40 лет цитологический мазок берут легким соскобом со всей поверхности эктоцервикса и из устья шеечного канала. При наличии патологических изменений на шейке матки клеточный материал берут непосредственно с места поражения. В таком случае цитологическое исследование будет прицельным. Предложено много способов взятия материала для цитологического исследования: стеклянной, изогнутой под углом пипеткой с грушей (пипеточный метод по Папаниколау); марлевым или ватным тупфером; шпателем Эйра (металлическим, пластиковым); ложечкой Фолькмана; проволочной петлей; спинкой скальпеля; обратной стороной пинцета; краем шлифовального предметного стекла; нейлоновой щеткой; палочкой с намотанной марлей или ватой; отпечатки посредством укороченного предметного стекла; смывы (орошение влагалища изотоническим раствором натрия хлорида); пункция; кюретаж с помощью желобоватого зонда или подобного ему предмета из шеечного канала; путем аспирации шприцем Брауна содержимого эндоцервикса и (или) полости матки; с помощью губок из желатина, целлюлозы, поролона или пенополиуретана. Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки. Принято считать, что правильно взятый влагалищный мазок у здоровой женщины должен содержать сквамозный и небольшое количество призматического эпителия. Наличие только призматического или только сквамозного эпителия делает его неполноценным, а незначительное количество клеток в мазке или присутствие последних с резко выраженными дистрофическими изменениями - непригодным для анализа. При микроскопии препаратов учитывают четыре главных цитоморфологических критерия (К.П.Ганина и соавт., 1984): клеточный (форма и величина клеток, ядер, ядрышек, ядерно-цитоплазматический и ядрышково-ядерный индексы, структура интерфазного хроматина, окрашиваемость, сохранность ядра и цитоплазмы); функциональный (наличие в цитоплазме кератогиалина, слизи, пигментных зерен, капель жира, вакуолей, содержание нуклеиновых кислот, интенсивность и цвет флюоресценции, устойчивость РНК клеток к воздействию сине-фиолетовых лучей и др.);. структурный (расположение клеток разрозненное, а также в виде пластов и структур, напоминающих железы, сосочки, розетки, тяжи, колбочки, пучки; реакция клеток на колебательную пробу); фон цитологического препарата (детрит, мелкие белковые зерна, белковый секрет, слизь, жировые вакуоли, кристаллы гематоидина, холестерина и др.). В методических рекомендациях ВОЗ (1988 г.) предложена следующая терминология для оформления цитологического диагноза. Неполноценный материал (указать причину). Нет патологически измененных клеток. Метаплазия. Патологические изменения клеток, характерные для доброкачественной атипии: воспалительные изменения; трихомонадное поражение; вирусное поражение; грибковое поражение; лучевое поражение; ороговение; атипическая метаплазия; прочие. Патологические изменения клеток, характерные для дисплазии: Ш легкая дисплазия; Ш умеренная дисплазия; Ш тяжелая дисплазия. Ш Патологические изменения клеток, характерные для злокачественной опухоли: Ш для внутриэпитёлиального рака (cancer in situ); Ш для инвазивного плоскоклеточного рака; Ш для аденокарциномы; Ш тип не определяется. Согласно определению ВОЗ, дисплазия - это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с различной степенью атипии. Диспластические изменения, нарушение дифференцировки могут возникать как в многослойном плоском эпителии влагалищной части шейки матки, так и в участках плоскоклеточной метаплазии и в железах эндоцервикса. Цитологическими критериями, позволяющими установить степень дисплазии, являются выраженность клеточных признаков: анизонуклеоз, глыбчатое расположение ядерного хроматина, дискератоз в клетках глубоких слоев эпителия и анизонуклеоз, многоядерность и вакуолизация в клетках поверхностных слоев. При вовлечении в диспластический процесс эндоцервикальных желез в цитограммах обнаруживаются плотные или овальные с гладкими контурами скопления из диспластических клеток, границы которых выражены нечетко. По периферии клетки уплощены, в центре - вытянуты параллельными рядами или закруглены. В связи с тем что тяжелую степень дисплазии считают прямым предшественником рака, при установлении цитологического диагноза дисплазии необходимо выполнение кольпоскопии с прицельной биопсией и обязательным исследованием канала шейки матки. Цитологическая картина при микроинвазивном раке мало отличается от цитограмм внутриэпитёлиального рака, в связи с чем их объединяют в групппу цитограмм ранних форм рака. Характерным для этих форм считают наличие клеточного фона дисплазии, стромальной реакции, выражающейся в присутствии гистиоцитов, клеток типа фибробластов и фиброцитов, лимфоидных элементов и призматических клеток. Однако при внутриэпителиальном раке в мазках присутствуют клетки нормального эпителия, клетки, характерные для дисплазии, и клетки с признаками злокачественности. В отличие от инвазивного рака "злокачественные" клетки можно отнести к одному клону (высокодифференцированные, промежуточного типа или низкодифференцированные). Цитологическое исследование влагалищных мазков является также одним из важных методов функциональной диагностики. Метод основан на том, что гормоны яичников вызывают циклические изменения в слизистой оболочке влагалища. Гормональную интерпретацию проводят на основании оценки клеточных элементов в мазке и количественного их соотношения. Ультразвуковая диагностика. Метод эхографического исследования, основанный на способности органов и тканей поразному отражать ультразвуковые волны вследствие их различного акустического сопротивления. Ультразвуковая диагностика широко внедрилась в клиническую практику благодаря безопасности, информативности и относительной несложности метода. В гинекологической практике УЗИ используют для диагностики аномалий развития, заболеваний и опухолей матки, придатков. В зависимости от особенностей используемого датчика различают трансабдоминальную и трансвлагалищную эхографию. Трансвагинальная эхография значительно повышает диагностические возможности исследования, так как сканирование осуществляется при непосредственном соприкосновении эхопреобразователя и исследуемого органа; при этом нет необходимости в наполненном мочевом пузыре; ожирение и спаечный процесс в малом тазу не влияют на визуализацию матки и придатков; двуручная манипуляция при влагалищном сканировании облегчает дифференциальную диагностику опухолевых заболеваний.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Цитологическое исследование» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
