Реанимация и интенсивная терапия новорожденных являются на современном этапе важной составной частью перинатологии, что обусловлено значительным повышением уровня заболеваемости новорожденных, увеличением частоты невынашивания, рождением большого количества глубоконезрелых детей. Сложный процесс перехода от внутриутробной к постнатальной жизни, который осуществляется при максимальном напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов, выработанных в процессе филогенеза для приспособления ребенка в короткое время к условиям, резко отличающимся от внутриматочных, воздействие многих неблагоприятных факторов в анте-, интранатальный периоды и в первые минуты постнатальной жизни, относительная морфологическая и функциональная незрелость жизнеобеспечивающих систем определяют высокую уязвимость новорожденных, особенно первых часов жизни, склонность к частому и быстрому развитию у них критических состояний, требующих проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Под влиянием неблагоприятных факторов (экологических, социальных и др.) заболеваемость новорожденных в нашей стране увеличилась (по данным акушерских стационаров); таким образом, почти каждый пятый ребенок требует квалифицированной медицинской помощи с первых минут жизни. У 94% диагностируют внутриматочную гипоксию плода, асфиксию при рождении. Сохранение жизни и предупреждение инвалидизации у этого контингента новорожденных возможно при своевременном проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Важной составной частью интенсивной терапии в неонатальный период является интенсивный уход, обеспечивающий новорожденному в соответствии со степенью его зрелости и состоянием здоровья адекватные условия внешней среды (температура, влажность, воздушная смесь), питание, почасовой контроль функций основных систем организма. Для осуществления интенсивного ухода за новорожденными, так же, как и для проведения реанимации и интенсивной терапии, требуются сложное специальное оборудование (кувезы, мониторы, перфюзоры и др.), достаточное количество высококвалифицированного медицинского персонала, имеющего опыт работы с новорожденными разной степени зрелости. За последние годы в нашей стране выработана трехэтапная система реанимации и интенсивной терапии новорожденных с четко определенным объемом необходимых организационных и лечебных мероприятий на каждом этапе. I этап - реанимация новорожденных с первых минут жизни в родильном зале, которую принято называть первичной реанимацией новорожденных. II этап - проведение реанимации, интенсивной терапии и ухода в отделении интенсивной терапии новорожденных акушерского стационара, а при его отсутствии - в палате интенсивной терапии роддома. III этап - лечение в регионарном (областном, городском) отделении интенсивной терапии новорожденных детской областной (городской) больницы, в которое новорожденных транспортируют выездной неонатологической бригадой неотложной помощи из акушерских стационаров и других учреждений. Целесообразность такой организации реанимации и интенсивной терапии новорожденных состоит в том, что представляется возможным концентрировать дорогостоящее сложное оборудование и высококвалифицированных специалистов в отдельных больницах, куда направляют тяжелобольных и гдубоконезрелых новорожденных. Недостатком такой системы является необходимость транспортировки новорожденных на значительное расстояние. Поэтому в современных условиях важное значение имеет создание акушерских стационаров для беременных группы высокого риска (преждевременные роды, экстрагенительная патология) с отделениями интенсивной терапии новорожденных. Перспективным является создание перинатальных центров в составе многопрофильных больниц с отделениями интенсивной терапии новорожденных, что позволит своевременно и в полном объеме оказывать высококвалифицированную реанимационную помощь новорожденным, проводить интенсивную терапию, не подвергая ребенка транспортировке. Необходимость в проведении первичной реанимации новорожденных может возникнуть в любом акушерском стационаре независимо от его профиля и мощности. Поэтому все родильные залы должны быть оснащены необходимым оборудованием, а все работающие в них сотрудники (неонатологи, акушеры-гинекологи, анестезиологи, акушерки) должны владеть современной, утвержденной приказом МЗ Украины № 4 от 05.01.96 г., методикой проведения первичной реанимации новорожденных. В каждом родблоке, независимо от количества родов, выделяют комнату, а при ее отсутствии - уголок для первичной реанимации новорожденных. Основным оборудованием такой комнаты (уголка) являются источники кислорода (баллон, кислородный кран при централизованной подаче кислорода), отсос (электрический, инжекторный), пеленальный столик или специальный столик для реанимации новорожденных, источник лучистого тепла, весы, портативный набор для проведения ИВЛ, в состав которого входят ларингоскоп с клинками № 0 и № 1, саморасправляющийся мешок типа Амбу, лицевые маски 3 размеров, воздуховоды 3 размеров, стерильные интубационные трубки с переходником диаметром 2,5, 3,3,5 и 4 мм, проводник, лейкопластырь, ножницы. Для внутривенного введения медикаментов в ящике пеленального столика родзала находятся шприцы емкостью 1, 2, 5 и 10 мл (не менее 3 штук каждого объема) в стерильной упаковке, катетеры различного диаметра. В.родзале должны быть следующие медикаменты: 0,1% раствор адреналина гидрохлорида по 1 мл в ампуле (5 ампул), 0,5% раствор бемегрида по 5 мл в ампуле (5 ампул), 0,05% раствор налорфина гидрохлорида по 0,5 мл в ампуле (5 ампул), 4,2% раствор натрия гидрокарбоната по 20 мл во флаконе (стерильный), изотонический раствор натрия хлорида для инъекций по 20 мл во флаконе (2 флакона), 10% раствор глюкозы по 50 мл во флаконе (стерильный) или по 20 мл в ампуле (5 ампул). Для коррекции гиповолемии может понадобиться 5% раствор альбумина или плазма крови, а при острой кровопотере - переливание крови. Необходимым условием успешной реанимации новорожденных в родзале является постоянная готовность к проведению реанимационных мероприятий в любом необходимом объеме. Известно, что при проведении у новорожденных реанимационных мероприятий резко возрастает угроза обсеменения их внутрибольничной микрофлорой с последующим развитием гнойно-воспалительных заболеваний. Некоторые исследователи считают, что гнойно-воспалительные заболевания развиваются у 35-40% новорожденных, подвергшихся реанимации и интенсивной терапии. Все это диктует необходимость строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики. Важное значение имеют обработка рук медперсонала, применение стерильного оборудования одноразового использования, правильная обработка масок, ларингоскопа, реанимационного столика, весов и других предметов, с которыми соприкасается ребенок при проведении реанимационных мероприятий. Следует учитывать, что новорожденные, подвергшиеся реанимации, в меньшей степени обсеменяются микрофлорой матери. Развивающийся после тяжелой асфиксии синдром полиорганной недостаточности тормозит становление иммунной системы новорожденного. С учетом вышеперечисленного,а также большого объема "агрессивяых" манипуляций (интубация трахеи, катетеризация центральных вен,введение зонда в желудок, катетера в трахею и др.) большинство исследователей считают целесообразным назначать таким новорожденным антибиотики цефалоспоринового ряда, преимущественно I и II поколения уже с первых дней жизни. При проведении реанимационных мероприятий у новорожденных временные отрезки измеряются секундами. Именно секунды в значительной мере определяют прогноз для жизни и последующего развития ребенка. Сложность ситуации состоит и в том, что при рождении ребенка не всегда представляется возможным четко определить характер, длительность и степень влияния гипоксии в антенатальный период и в родах, спрогнозировать возможную степень асфиксии при рождении, поэтому комплекс реанимационных мероприятий в первые секунды и минуты жизни ребенка определяется в первую очередь состоянием жизненно важных систем - дыхательной и сердечно-сосудистой. Во всем мире широкое распространение получила система реанимационных мероприятий при рождении ребенка в асфиксии, разработанная Американской ассоциацией кардиологов и Американской академией педиатрии, основные положения которой изложены в приказе МЗ Украины № 4 от 05.01.96 г. В соответствии с этой системой в каждом родзале в момент рождения ребенка должен быть медицинский работник (врач, медсестра), владеющий методикой проведения первичной реанимации новорожденного. Если предполагается рождение ребенка в асфиксии, то желательно присутствие на родах 2 специалистов, владеющих основами реанимации новорожденных и работающих как единая бригада. Известно, что опоздание с проведением реанимационных мероприятий или отсутствие у персонала необходимых навыков увеличивает длительность и объем реанимации, уменьшает ее эффективность. Задержка в проведении лечебных мероприятий,недостаточный их объем затрудняют восстановление у новорожденного основных жизнеобеспечивающих систем организма.Основные шаги комплекса лечебных мероприятий при первичной реанимации включают: признаки состояния новорожденного в момент рождения и в процессе осуществления реанимации, последовательность проведения реанимации с учетом ее наиболее важных компонентов (ABC-шагов) и времени, оценку результатов реанимации. Важным аспектом данной системы реанимации новорожденных является четкое соответствие алгоритму: оценка состояния ребенка, принятие решения о необходимости и характере действия, выполнении процедуры, дальнейшая оценка состояния и на его основе - последующие лечебные мероприятия. Оценка по шкале Апгар при этом не используется как показатель для начала проведения реанимации и ее объема, ибо в соответствии с этой шкалой состояние ребенка оценивают только к концу 1-й минуты жизни, а реанимационные мероприятия необходимо начать сразу на протяжении первых 20 с жизни, после оценки 3 основных признаков - наличие и характер самостоятельного дыхания, ЧСС, цвет кожи. Основные лечебные мероприятия после оценки состояния новорожденного известны как ABC-шаги реанимации: А - обеспечение проходимости дыхательных путей (Airways - дыхательные пути). В - стимуляция или восстановление дыхания (Breathing-дыхание). С - поддержание циркуляции крови (Circulation - циркуляция кровообращения). Компонентами ABC-шагов являются: А - правильное положение новорожденного; отсасывание содержимого рта, носа, а иногда и трахеи; при необходимости введение эндотрахеальной трубки, которая обеспечивает проходимость дыхательных путей. В - тактильное раздражение для стимуляции самостоятельного дыхания; при необходимости ИВЛ под положительным давлением с использованием мешка и маски или мешка и эндотрахеальной трубки. С - непрямой массаж сердца, введение медикаментов. Предполагается, что в родзале всегда присутствует медицинский работник (врач, медсестра), которые владеют методикой проведения первичной реанимации новорожденного, проверяют и подготавливают реанимационное оборудование перед каждыми родами. Сразу же после рождения на протяжении первых 20 с необходимо: положить ребенка на обогретый реанимационный столик под лучистое тепло, обсушить его тело пеленкой (и выбросить ее), придать телу правильное положение, отсосать содержимое "полости рта и носа, произвести тактильное раздражение и оценить 3 основных признака - дыхание, ЧСС, цвет кожи. Если дыхание недостаточное и после двухразовой стимуляции определяется его нарушение, начинают ИВЛ, при ЧСС менее 100 в 1 мин - ИВЛ, даже если ребенок дышит самостоятельно, при наличии центрального цианоза осуществляют подачу кислорода, даже при наличии самостоятельного дыхания и ЧСС более 100 в 1 мин. Одна только подача кислорода или продолжение тактильной стимуляции при отсутствии самостоятельного дыхания или ЧСС менее 100 в 1 мин не являются адекватными и только задерживают выполнение необходимых мероприятий. Свободный поток кислорода обеспечивается через трубку, маску или мешок и маску. Скорость потока 100% увлажненного и подогретого кислорода должна составлять 5 л/мин. Если трубка расположена на расстоянии 1 см от носа, то ребенок получает около 80% кислорода, если маска плотно прижата к лицу ребенка,- 100% кислорода. Несколько изменяется алгоритм реанимационных мероприятий при наличии мекония в околоплодных водах. Попадание значительного количества частиц густого мекония в трахею плода является причиной развития у новорожденного синдрома мекониальной аспирации. При первых вдохах частицы мекония из трахеи попадают в бронхи, бронхиолы. Они могут полностью закрывать вход в альвеолы, приводя к развитию ателектазов или способствовать перераздуванию альвеол "при "клапанном эффекте". Суть последнего состоит в том,-что при самостоятельном дыхании вдох является активным, а выдох - пассивным. При активном вдохе кусочки мекония прижимаются к стенкам бронхиол и воздух проходит в альвеолы, а на выдохе меконий перекрывает выход воздуха из альвеол и таким образом увеличивается количество воздуха в альвеолах (остаточная емкость легких), появляются эмфизематозно раздутые участки наряду со спавшимися альвеолами. Кроме того, меконий содержит желчные кислоты, которые, попадая в трахею и бронхи, способствуют развитию пневмонии. Сопутствующая этим изменениям гипоксия приводит к сужению сосудов легких, развитию синдрома персистирующих фетальных коммуникаций. Предупредить развитие этого порочного круга можно при своевременном удалении мекония го трахеи, лучше всего до первых вдохов новорожденного и поступления кислорода в кровь. Поэтому важно до первого крика (вдоха) удалить меконий из полости рта, ротоглотки, трахеи. Сразу после рождения головки (до рождения плечиков) рекомендуют отсосать катетером большого диаметра содержимое полости рта, глотки, носа. После рождения ребенка, как можно быстрее, не теряя времени на обсушивание кожи, кладут под лучистое тепло и под контролем ларингоскопа отсасывают меконий из ротоглотки, голосовой щели, начальной части трахеи. После этого интубируют трахею, подсоединяют эндотрахеальную трубку к отсосу и отсасывают содержимое трахеи через трубку, но не более 3 с. Если отсасывается много густого мекония, эндотрахеальную трубку извлекают, вставляют другую и через нее продолжают отсасывание. Эту процедуру можно повторять до 3 раз, однако она не должна длиться более 20 с. Не рекомендуют отсасывать меконий катетером через эндотрахеальную трубку, так как малый диаметр катетера (2-3 мм) не дает возможности отсосать густой меконий из трахеи. Более сложными являются случаи, когда при наличии густого мекония в околоплодных водах ребенок сразу после рождения громко кричит и активно дышит. Интубация трахеи и отсасывание мекония через эндотрахеальную трубку в значительной степени предупреждают развитие синдрома мекониальной аспирации и пневмонии. Однако травма голосовых связок при интубации активно дышащего ребенка, трудности проведения интубации и развивающаяся при этом гипоксия могут значительно осложнить ситуацию. Поэтому у активно дышащего ребенка с мекониальной аспирацией не всегда отсасывают меконий через эндотрахеальную трубку. ИВЛ мешком у новорожденных рекомендуют проводить с частотой дыхательных циклов 40-60 в 1 мин. Наиболее рациональное давление на вдохе: после рождения - 30-40 см вод.ст., после установления дыхания - 15-20 см вод.ст., при заболеваниях легких - 20-40 см вод.ст: Если необходима ИВЛ под положительным давлением мешком на протяжении более 2 мин, рекомендуют вводить постоянный зонд в желудок. Для предупреждения его расширения отсасывают содержимое желудка и оставляют зонд открытым, что будет предупреждать расширение желудка при проведении ИВЛ маской. При атрезии хоан, синдроме Пьера Робена и в других случаях, когда необходимо держать рот открытым, используют воздуховоды различного "размера.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В НОВОРОЖДЕННЫХ» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
