АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Анестезиологическое обеспечение показано при: 1) кесаревом сечении (предоперационная подготовка, премедикация, методы анестезиологического пособия, послеоперационная интенсивная терапия); 2) наложении акушерских щипцов; 3) ручной ревизии полости матки; 4) плодоразрушающих операциях; 5) абортах; 6) родах. При оказании анестезиологического пособия беременным врач-анестезиолог должен: 1) учитывать, что применяемые им препараты воздействуют не только на организм матери, но и на плод; 2) поддерживать нормальный маточно-плацентарный кровоток; 3) избегать повышения тонуса миометрия, что способствует увеличению вероятности развития преждевременных родов или самопроизвольных абортов; 4) учитывать, что вводимые матери препараты в период эмбрио-(1-14-й день беременности) и органогенеза (с 15-го по 56-й день беременности) не должны обладать эмбриотоксическим и тератогенным свойствами; 5) знать фармакокинетику тех или иных фармакологических препаратов в организме беременной и степень их проницаемости через плацентарный барьер; 6) знать особенности адаптационных изменений в организме беременной и правильно их интерпретировать. При беременности фармакокинетика лекарственных препаратов значительно изменена. Это обусловлено изменениями, которые возникают в почках и печени, нарушением скорости кровотока, изменениями метаболизма, нарушением эвакуации из желудка, а также функционированием маточно-плацентарной системы кровообращения. Воздействие лекарственных веществ на плод подчиняется множеству законов и зависит в первую очередь от функционирования так называемого плацентарного барьера; Плацентарный барьер - это совокупность морфологических и функциональных свойств плаценты, определяющих ее способность регулировать проникновение различных веществ из крови беременной в организм плода. Метаболизм лекарственных препаратов изменяется за счет их преобразования не только в печени матери, но также в печени плода и в плаценте. Вводимые матери медикаменты попадают в кровь плода преимущественно в результате пассивной диффузии. Скорость транспорта веществ через плаценту определяют по формуле Фика:
где Q - скорость диффузии; К - коэффициент диффузии препарата; А - площадь поверхности плацентарной мембраны; Cm - концентрация препарата в крови матери; Cf- концентрация препарата в крови плода; D - толщина плацентарной мембраны. К зависит от: интенсивности маточно-плацентарного кровотока; степени ионизации лекарственных веществ; степени растворимости лекарственных веществ в липидах; молекулярной массы вещества; степени сродства и связи с белками крови. Обменная поверхность плаценты постоянно возрастает и к 40 нед беременности составляет 12-14 м2, а толщина плацентарной мембраны постепенно истончается с 33-38 мкм в начале беременности до 3-6 мкм в ее конце. Поэтому проницаемость плаценты прогрессирующе увеличивается до 35-й недели беременности, а затем несколько снижается из-за процессов физиологического старения плаценты. Большое значение для проницаемости лекарственных веществ имеет интенсивность маточно-плацентарного кровотока. При гестозах, экстрагенитальной патологии и других осложнениях беременности скорость маточно-плацентарного кровотока уменьшается. Величина маточного кровотока в родах достигает 700 мл/мин и обусловлена следующим соотношением:
Анестезиологическое воздействие может изменить перфузионное давление и сосудистое сопротивление матки. Например, гипотензия, часто возникающая при регионарной анестезии вследствие развития симпатической блокады, требует введения альфа- адренергических препаратов, которые, повышая АД, значительно увеличивают сосудистое сопротивление, что уменьшает маточный кровоток. Большое значение для проницаемости лекарственных веществ через плацентарный барьер имеет молекулярная масса препарата. Чем она меньше, тем эти вещества легче через него проходят. Легко проникают вещества с молекулярной массой до 500 дальтон. Лекарственные вещества с молекулярной массой более 1000 дальтон почти не проникают через плаценту, например, инсулин (12000 дальтон), гепарин (16000 дальтон). Важную роль в проникновении препаратов через плаценту играет степень растворимости лекарственных веществ в липидах. Хорошо растворимые в липидах вещества (эфир, фторотан) быстро проникают в плод и соответственно плохо растворимые - с трудом. Для оценки проникающей способности лекарственного вещества введено понятие индекса проницаемости плаценты (ИПП), который отражает соотношение концентрации вещества в крови плода к имеющейся концентрации этого вещества в крови матери:
Эффект воздействия лекарственных препаратов на плод несколько ослабляется за счет быстрого распределения, метаболизма и элиминации препарата в организме плода. Это обусловлено уникальностью плодной циркуляции, так как пупочная венозная кровь, возвращаясь из плаценты, попадает через ductus venosus непосредственно в печень, где происходит преобразование попадающих лекарственных средств. Кроме того, печеночные микросомы плода содержат значительно большее количество цитохрома Р-450 и НАДФ-цитохром-С-редуктазы в сравнении со взрослыми. Это позволяет плоду значительно быстрее метаболизировать различные препараты.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
