Акушерская травма костного таза представляет собой редкую и тяжелую патологию. Известно, что при беременности под влиянием эстрогенов, прогестерона и релаксина происходят растяжение разрыхление связочного аппарата таза, увеличивается подвижность его суставов, что создает условия для более легкого продвижение плода по родовому каналу. Для диагностики различных изменений со стороны костного таз; во время беременности и в послеродовой период следует пользеваться классификацией Л.В.Ваниной (1954), согласно которой различают: 1) расширение лобкового симфиза и крестцово-подвздошного со членения - физиологическое изменение, протекающее без каких либо клинических и рентгенологических симптомов; 2) симфизиосакроилеопатию - чрезмерную подвижность и расслабление сочленений таза. Клинические симптомы - боль в области симфиза, крестца, иррадиирующая в паховые области и наружные половые органы, затруднения при ходьбе (утиная походка). Симптомы патологии проявляются чаще всего во второй половине беременности (20-30 нед), реже - в начале ее (12 нед). Рентгенологические изменения отсутствуют; 3) разрывы сочленений таза - нарушение целости суставов, связанное чаще всего с родами; 4) симфизио- и сакроилеит - изменения, обусловленные воспалительными процессами в сочленениях таза. Разрывы симфиза по величине расхождения лобковых костей (сверх физиологических - 1,5 мм) могут быть: I степени - расхождение равно 5-9 мм, II степени - 10-20 мм, III степени - более 20 мм. Величину расхождения измеряют на рентгенограмме (на рентгеновских снимках все размеры увеличены на 1 см). При травме лобкового симфиза боль появляется через 12-48 ч после родов при попытке изменить положение в постели или стать на ноги. Очень редко возникает резкая боль во второй период родов или тотчас после оперативного родоразрешения. При пальпации лобкового симфиза снаружи и при влагалищном исследовании отмечается выраженная болезненность и, кроме того, определяется расхождение костей. Родильница принимает вынужденное положение с развернутыми бедрами и слегка согнутыми коленями (симптом Волковича). При повреждении крестцово-подвздошных сочленений боль локализуется в области поясницы, крестца, иррадиирует в нижние конечности, затруднено поднимание ног, появляется утиная походка. Женщина предъявляет жалобы на расстройства актов дефекации и мочеиспускания. Симфизиты и сакроилеиты возникают чаще на 3-5-15-й день после родов, а иногда и позже. Родильница жалуется на боль в области лобкового симфиза, нарушается походка. При обследовании отмечается отек тканей в области лобка, пальпация болезненна. При поднимании одной или обеих нижних конечностей в положении на спине появляется разлитая боль в пояснице, бедрах (симптом Гурвича). Нередко повышается температура тела, появляется лейкоцитоз, повышается СОЭ. Для правильной постановки диагноза обязательно рентгенографическое исследование в положении на спине или на животе. При симфизио- и сакроилеопатиях рентгенологически обнаруживается остеопороз лобковых костей, размытость костных краев, деструкция в костях. При травме наблюдаются расширение лобкового симфиза, смещение костей, деформация сочленяющихся поверхностей. Разрывы сочленений таза иногда сопровождаются такими осложнениями, как повреждение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, клитора, могут образовываться гематомы в области лобка и половых губ. При травме тазовых сочленений производят фиксацию таза с помощью "гамака" не менее чем на 3-4 нед, затем больная в течение не менее чем 6 мес должна носить корсет. Лечение гематом при повреждении сочленений консервативное. В случаях инфицирования назначают антибиотики и другую противовоспалительную терапию. При нагноении гематомы требуется ее вскрытие. При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения применяют хирургические вмешательства. Профилактика травм костного таза должна начинаться в женской консультации, где среди беременных выделяют группу риска акушерских травм костного таза. Это беременные, страдающие ожирением, дистрофией, с инфантилизмом, суженным тазом, крупным плодом, перенашиванием, с поздним гестозом, страдающие симфизио- или сакроилеопатией во время беременности, перенесшие заболевания костной системы - остеомиелит, туберкулез, рахит (Н.Н.Глебова и соавт., 1983). Таким беременным назначают диету, богатую кальцием, фосфором, микроэлементами и витаминами. Обязательно ношение дородового бандажа. При возникновении у беременных из группы риска симфизио- и сакроилеопатии необходимо лечение в условиях стационара. Этим беременным рекомендуют строгий постельный режим (кровать с деревянным щитом и жестким матрацем). Медикаментозное лечение включает назначение эргокальциферола по 5000 ME 3 раза в сутки, кальция глицерофосфата - по 0,5 г 3 раза в сутки, ультрафиолетовое облучение области лобкового симфиза. Госпитализация на роды осуществляется за 2 нед до предполагаемого срока для проведения обследования и составления плана ведения родов. Разрывы матки относятся к самым тяжелым повреждениям родовых путей. Происходят они чаще всего в родах, реже во время беременности. Тяжесть патологии обусловливает высокую материнскую и перинатальную смертность. В последние годы отмечается стабильное снижение количества травм тела матки, уменьшается удельный вес их в структуре материнской смертности. В вопросах этиологии и патогенеза разрывов матки на протяжении десятилетий формировались научно обоснованные точки зрения, которые нашли свое детальное отражение в монографиях Л.С.Персианинова (1952), И.Л.Рембеза (1971), М.А.Репиной (1984). Придерживаясь принципиальной точки зрения данных авторов, мы считаем, что в последние годы среди причин разрывов матки доминирует сочетание патологических изменений маточной стенки и механического препятствия в родах. Даже незначительное препятствие в родах вызывает перерастяжение неполноценной маточной стенки, что и приводит к разрыву. Анализ историй родов в случаях разрывов матки с благополучным исходом и с материнской смертностью обнаруживает некоторую закономерность ошибок в оценке клинической ситуации течения родов. В ряде случаев имели место слабость родовой деятельности или дискоорд инированная родовая деятельность при дородовом излитии околоплодных вод с развитием эндометрита. При подобной ситуации разрывы протекали атипично, со стертой симптоматикой. Н.С.Бакшеев (1976) на основании клинических, биохимических и морфологических исследований высказал мнение о биохимической травме миометрия, что может быть причиной разрывов матки. При затяжных родах и утомлении матки возникает нарушение энергетического метаболизма, одним из проявлений которого является угнетение окислительных процессов. Развивается клеточный и органный ацидоз, накапливается жидкость в межклеточном пространстве, ухудшается кровообращение в сети капилляров. Вследствие этого снижается эластичность миометрия. Мышца теряет свою обычную окраску и свойства, становится сероватоматовой, легко рвется. Разрыв происходит на фоне ослабления сокращений или дискоординированной деятельности, как при самопроизвольно протекающих родах, так и при влагалищных родоразрешениях. При таких ситуациях разрыв матки может возникнуть при усилении сократительной деятельности матки, которое возникает в случае назначения окситоцина, простагландинов. Особый риск представляет длительная многократная активация сократительной деятельности матки, особенно при развившемся инфицировании. М.А.Репина (1984) считает, что имеет значение не только инфицирование в родах, но и развитие беременности на фоне хронической инфекции. По данным автора, уже через 6-12 ч безводного промежутка в воспалительный процесс вовлекаются не только плодные оболочки и децидуальная ткань, но и миометрий. Сочетание этого осложнения с другими факторами в родах, несомненно, играет роль в возникновении травмы матки. Таким образом, следует помнить, что причины, приводящие к разрыву матки, многообразны, механизм его неоднотипен. М.А.Репина (1984), точку зрения которой мы разделяем, считает, что не существует отдельного симптомокомплекса начавшегося разрыва матки, а можно оценивать угрожающий и свершившийся разрыв. Разрывы матки могут сочетаться с повреждениями прямой кишки, лобкового симфиза, мочевого пузыря. Н.С.Бакшеев (1976) предлагал делить разрывы матки на "чистые", когда повреждается только матка, и "сочетанные", когда повреждаются и смежные органы. Кроме разрывов матки различной локализации (нижний сегмент, тело, дно матки), различают разрыв полный (распространяется на все три слоя) и неполный (с повреждением слизистой оболочки и мышцы при сохранившейся серозной оболочке).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Акушерская травма костного таза» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
