Кровотечения в последовый и ранний послеродовой период
Частой причиной кровотечения в последовый период является задержка в матке плаценты или ее частей, добавочной дольки ее. В свою очередь, причиной задержки в матке последа и его частей могут быть факторы, снижающие тонус матки и ее сократительную способность, аномалии строения и расположения плаценты, а также нарушение самого процесса ее отслойки. Интенсивность кровотечения зависит от размеров отслоившейся части плаценты и от места ее расположения в матке. Кровотечение тем обильнее, чем ниже прикреплена плацента, чем больше обнажена плацентарная площадка и чем ниже сократительная способность матки. В случае спазма внутреннего маточного зева или его перекрытия сгустками крови, частями последа наружного кровотечения может и не быть. Поэтому наружное кровотечение не может служить критерием оценки степени кровопотери и состояния роженицы. Побледнение кожи, учащение - пульса, дыхания, падение АД и появление других признаков гиповолемии свидетельствуют о внутреннем кровотечении (в полость матки). Единственно правильной тактикой в таких случаях является релаксирующий наркоз, ручное обследование стенок полости матки, массаж матки на кулаке, введение утеротонических средств, восполнение кровопотери. Причиной кровотечения в последовый период может быть интимное (плотное) прикрепление плаценты или ее приращение. Эта патология чаще всего возникает после воспалительных процессов (метроэндометрит), вследствие послеоперационных рубцов на стенке матки, подслизистых мирматозных узлов, пороков развития матки, повышения протеолитической способности хориона и др. Связь плаценты с маткой в этих случаях может быть чрезмерно прочной в результате врастания ворсинок хориона в компактный слой децидуальной оболочки, в мышцу матки, вплоть до прорастания серозной оболочки. Если ворсины хориона не прорастают за пределы компактного слоя децидуальной оболочки, говорят об относительном приращении (интимном прикреплении) плаценты (placenta adhaerehs). Если ворсины хориона врастают в мышечный слой матки, говорят об истинном приращении плаценты - патологии, которая называется "приросшая плацента" (placenta accreta) и "врастающая плацента" (placenta increta). В случае прорастания ворсин хориона через все слои матки патология называется "прорастающая плацента" (placenta percreta). По нашим данным, истинное приращение плаценты встречается в 0,01% случаев. Если вся поверхность плаценты сращена со стенкой матки, кровотечение в последовый период отсутствует. Чаще со стенкой матки сращена лишь часть плаценты, а площадка матки, где произошла отслойка плаценты, является источником неостанавливающегося кровотечения. При интимном прикреплении плаценты нужно произвести ручное отделение ее, обследование стенок матки, массаж матки на кулаке и ввести сокращающие матку средства. При истинном приращении плаценты попытки ручного ее отделения, как правило, безуспешны и сопровождаются обильным маточным кровотечением. Во всех случаях истинного приращения плаценты матку удаляют. Маточные кровотечения в первые часы послеродового периода наиболее часто являются следствием нарушения сократительной способности матки (гипо- и атоническое ее состояние). Нарушения свертывающей системы крови также могут быть причиной массивных кровотечений, но они встречаются не так часто и, как правило, бывают вторичными. Причины гипотонических (атонических) кровотечений можно разделить на две группы: причины экстрагенитального характера (острые и хронические инфекции, пороки сердца, заболевания печени, почек, нейроэндокринные расстройства, заболевания ЦНС и т.д.) и акушерские причины (перерастяжение матки при наличии многоплодия, многоводия, крупного плода; аномалии прикрепления плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, миома матки, рубцы на матке после перенесенных операций, поздние гестозы беременных, необоснованное и в больших дозах применение в родах препаратов тономоторного действия, неправильное ведение последового периода, задержка в матке частей плаценты и др.). Гипотония матки в ранний послеродовой период может быть продолжением гипотонии последового периода. Маточное кровотечение при гипотонии матки имеет обычно волнообразный характер. Матка при этом дряблая, находится значительно выше пупка, но при наружном массаже и выдавливании сгустков ее исходное состояние быстро восстанавливается. При атонии матки кровотечение обильное и непрерывное. Диагностика этого состояния не представляет особых трудностей. Матка при этом на протяжении продолжительного времени продолжает оставаться дряблой волны сокращения отсутствуют. Матка не реагирует на механические раздражители и фармакологические препараты. Состояние родильницы зависит от интенсивности кровотечения, объема кровопотери, исходного состояния организма, устойчивости гемодинамики и других факторов. Атония матки носит обычно вторичный характер, она часто является результатом прогрессирования гипотонического состояния ее или возникает в результате травматических воздействий на матку при ведении патологических родов. При несвоевременном применении радикальных методов остановки гипотонического (атонического) кровотечения родильница погибает от острой кровопотери и геморрагического шока. Можно выделить 4 основные группы методов борьбы с маточными кровотечениями в ранний послеродовой период: 1-я - методы, направленные на восстановление сократительной деятельности матки; 2-я - механические методы остановки кровотечения; 3-я - оперативные методы остановки кровотечения; 4-я - мероприятия, направленные на восстановление ОЦК и свертывающей системы крови. Первая группа методов включает применение препаратов оксито-цического действия (окситоцин, питуитрин), препаратов спорыньи (эрготал, эрготамин, метилэргометрин и др.), методы рефлекторного воздействия на мышцу матки (ручная ревизия стенок полости матки, массаж матки на кулаке, пузырь со льдом на низ живота, тупфер с эфиром в заднюю часть свода влагалища, электроконизация матки, шов по Лосицкой и др.). Частой ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств. Увеличивать дозу или вводить повторно другие препараты не следует, так как поврежденный нервно-мышечный аппарат атоничной матки не даст положительной реакции. Ко 2-й группе методов механической остановки кровотечения относят прижатие аорты кулаком, методы Рачинского, Гентера, Квантилиани, Какшеева, наложение зажимов на параметрии (по способам Тиканадзе, Квантилиани, Бакшеева), тугую тампонаду матки и свода влагалища и др. Однако эти ранее применявшиеся методы мало эффективны/Кроме того, их использование способствует травмированию тканей, а это в свою очередь ведет к выбросу тромбопластина в кровяное русло, усилению кровотечения. Третья группа - это хирургические методы остановки кровотечения. Такие методы, как клеммирование или перевязка сосудов, кровоснабжающих матку, при проведении лапаротомии в настоящее время не применяют. Проводят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. При истинном приращении предлежащей плаценты, перешеечно-шеечном ее прикреплении, наличии матки Кувеле-ра или признаков ДВС-синдрома операцией выбора является экстирпация матки, так как оставляемая культя шейки матки в случае надвлагалищной ампутации матки нередко является источником продолжающегося кровотечения вследствие выработки в ней тром-бопластических веществ. Следует отметить, что хирургические методы остановки кровотечения, примененные с опозданием на фоне произошедшей массивной кровопотери, малоэффективны, так как в подобных случаях уже развиваются явления генерализованного ДВС-синдрома с поражением микроциркуляции во всех жизненно важных органах. Если после экстирпации матки в культе влагалища и в послеоперационной ране нет достаточного гемостаза, необходимо перевязать внутренние подвздошные артерии. Четвертая группа методов - это мероприятия, направленные на повышение активности свертывающей системы крови: введение сухой плазмы, альбумина, донорской крови, ингибиторов фибринолиза и фибриногенолиза (трасилол, контрикал, аминокапроновая кислота). Мы считаем весьма эффективными методами борьбы с гипокоагуляцией переливание свежей гепаринизированной донорской крови и прямое переливание крови. Эти методы активируют свертывающую систему крови и снижают ее антикоагулянтную активность. При продолжающемся ДВС-синдроме мы не вводим фибриноген, так как при коагулопатии он способствует повышению концентрации продуктов деградации фибриногена и усугубляет течение ДВС-синдрома. Ингибиторы фибринолиза мы применяем только при лабо'раторно диагностированном фибринолизе. Такого же мнения придерживаются В.Н.Серов и А.Д.Макацария (1987). Более подробно патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика ДВС-синдрома в акушерской практике изложены ниже.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Кровотечения в последовый и ранний послеродовой период» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
