Частота этой патологии, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 0,05 до 0,5% (И.К.Вачнадзе, 1977), в наших исследованиях она составила 0,35%. Большинство авторов различают три клинические формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: легкую, средней степени тяжести и тяжелую. Вопрос о причинах преждевременной отслойки плаценты окончательно не решен. В качестве основной причины отслойки нормально расположенной плаценты рассматривались главным образом механические факторы: значительное увеличение объема матки с последующим ее быстрым опорожнением (крупный плод, многоплодие, многоврдие), короткая пуповина, запоздалый разрыв плодного пузыря, травма живота, стрессовые ситуации, дистрофические изменения эндометрия и др. В последнее время доказано, что ведущее значение при преждевременной отслойке плаценты имеет патология сосудов плаценты, которая особенно часто проявляется при акушерской и экстрагенитальной патологии (гестозы, заболевания почек, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.). Известно, что плацента удерживается на стенке матки за счет децидуальной оболочки и внутриматочного давления. Внутриутробное развитие плода в существенной мере зависит от строения и функции терминальных отделов спиральных артерий децидуально-мышечной оболочки матки. В спиральных артериях, могут развиваться разнообразные патологические процессы: белый и красный инфаркты, образование тромбов, отложения фибрина и др. Эти изменения в терминальных отделах сосудов вызывают потерю эластичности, хрупкость. Указанные патологические процессы в сосудах плаценты являются причиной их разрыва даже при незначительных воздействиях: изменения внутриматочного давления, давления в маточных сосудах. Таким образом, механизм отслойки нормально расположенной плаценты состоит в образовании базальных гематом в результате патологических процессов в сосудах децидуальной оболочки. При частичной отслойке плаценты на материнской поверхности ее видны сгустки крови ("острая" отслойка) или так называемые фасетки ("старая" отслойка). Кровь, которая изливается в разрушенные интравиллезные пространства, свертывается под воздействием тромбопластина, который выделяется из ворсин и травмированных тканей децидуальной оболочки. В крови, которая оттекает от образовавшейся ретроплацентарной гематомы, практически полностью отсутствует фибриноген (в результате выпадения его в сгусток). По нашим наблюдениям, при небольшой площади отслойки плаценты (1/6-1/5 общей ее поверхности) после образования ретроплацентарной гематомы происходит тромбирование маточных сосудов и сдавление ворсин с образованием ложкообразного вдавления. При значительной отслойке нормально расположенной плаценты (1/5-1/4 общей ее поверхности) имеет место обильное кровотечение в пространстве между плацентой и стенкой матки, в толщу децидуальной и мышечной оболочек, которые имбибируются кровью. Следует отметить, что интенсивность кровотечения не всегда находится в прямой зависимости от площади отслоившейся плаценты. Стенка матки в области отслоившейся плаценты и образовавшейся гематомы пропитывается кровью и теряет возбудимость и сократительную способность вследствие механического повреждения сосудов и миометрия. Наступает гипотоническое или атоническое состояние матки. Пропитывание мышцы матки кровью может быть не только частичным (в области отслоившейся плаценты), но и тотальным (диффузным). Имбибиция мышцы матки кровью вызывает нарушение кровообращения и метаболических процессов в миометрии, что в конечном итоге приводит к нарушению свертывания крови. Возникает ДВС-синдром. Имбибиция мышцы матки кровью происходит вследствие повышенного давления в ретроплацентарной гематоме. Матка при этом дряблая, почти не реагирует на любые раздражения, имеет фиолетовую окраску. Такая матка получила название "матки Кувелера" по имени французского врача, который впервые описал два случая этой патологии (1912). При преждевременной отслойке плаценты происходит нарушение свертывания крови вследствие главным образом двух причин: 1) поступления в кровяное русло веществ типа тромбогогастина и фибринолизина из поврежденного участка миометрия; 2) отложения фибрина в ретроплацентарной гематоме. До настоящего времени не решен вопрос о том, активируются тромбопластин и фибринолитическая система плазмы роженицы продуктами протеолиза поврежденного участка миометрия или эти вещества уже в активном состоянии попадают в кровяное русло из поврежденного участка матки. В наших клинических наблюдениях, как правило, отмечалось сочетание двух патологических состояний: нарушения сократительной способности матки и снижения свертывания крови. Клиническая картина этой патологии зависит главным образом от площади отслойки плаценты и объема кровопотери (размера ретроплацентарной гематомы и интенсивности наружного кровотечения). Как правило, ведущие симптомы при этой патологии - кровотечение и боль. От их выраженности зависят и другие признаки (локальная и общая болезненность матки, повышение ее тонуса, та или иная степень гипоксии плода или его гибель). Нередко при данной патологии внезапно возникает сильная, распирающая боль в животе, резко ухудшается общее состояние, нарушаются параметры гемодинамики (пульс, АД, частота дыхания, цвет кожи и видимых слизистых оболочек). Нарушение гемодинамики, как правило, не соответствует степени кровопотери, так как при отслойке плаценты имеет место сочетание многих факторов: интоксикация организма метаболитами травмированного участка миометрия, кровопотеря, болевой шок. В своих наблюдениях мы никогда не отмечали большого наружного кровотечения. Живот у беременных и рожениц при отслойке плаценты увеличен, матка болезненная при пальпации, находится в состоянии повышенного тонуса. Нередко на передней или переднебоковой стенке матки определяется мягкая, болезненная выпуклость. В дальнейшем развивается картина геморрагического шока. Большинство авторов склонны считать, что при площади отслойки плаценты, равной до 1/3 общей площади, плод находится в состоянии тяжелой гипоксии, а при площади отслойки плаценты, составляющей более 1/3 ее общей площади, он погибает. Мы наблюдали гибель плода и при сравнительно небольшой площади отслойки плаценты (менее 1/4 общей ее площади), но при этом имели место морфологические и функциональные признаки недостаточности фетоплацентарного комплекса (переношенная беременность, тяжелые гестозы беременных, пороки сердца у матери). Большим подспорьем в постановке диагноза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является УЗИ, при помощи которого можно определить размер, площадь отслоенной плаценты, размер ретроплацентарной гематомы и т.д. При преждевременной отслойке плаценты, сопровождающейся признаками внутриматочного кровотечения, и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути необходимо срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. В случаях развития "матки Кувелера" или появления признаков ДВС-синдрома следует немедленно произвести экстирпацию матки. Если отслойка нормально расположенной плаценты произошла во второй период родов и есть условия для родоразрешения через естественные родовые пути, роды следует закончить наложением акушерских щипцов, извлечением плода за ножку или плодоразрушающей операцией. После родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести ручное отделение плаценты и ревизию стенок матки. Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты должна быть направлена на выявление и лечение акушерской и экстрагенитальной патологии, отягощающей нормальное течение беременности (гестозы беременных, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания печени, почек, декомпенсированный порок сердца). Предлежание плаценты. В норме плацента прикрепляется в области боковых стенок матки, реже в области дна ее. Предлежанием плаценты принято считать такое ее прикрепление, когда она располагается в области нижнего сегмента и частично или полностью перекрывает внутренний зев. Принято различать 4 вида предлежания плаценты: центральное, боковое, краевое и шеечное. Окончательно определить вид предлежания плаценты можно при открытии, шейки матки не менее чем на 6 см. Так, если при открытии шейки матки на 6 см и более по всей поверхности предлежащего хориона определяется плацентарная ткань, следует ставить диагноз центрального предлежания плаценты. Если плацента занимает 2/3 поверхности маточного зева, значит, это боковое предлежание; 1/8 - краевое. Некоторые авторы различают еще низкое прикрепление плаценты, когда при полном открытии шейки матки край плаценты располагается на границе между телом и шейкой матки. Причины прикрепления плаценты в области нижнего сегмента матки окончательно не выяснены. Распространено мнение о том, что предлежание плаценты может быть следствием изменений в децидуальной оболочке матки, в результате которых отсутствуют условия для развития плацентарной ткани в области имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Причинами такого состояния являются: хронические воспалительные процессы в эндометрии, перенесенные в прошлом аборты и осложнения после них, оперативные вмешательства и другие осложнения, которые способствуют развитию атрофических и дистрофических изменений в эндометрии (В.С.Серов, 1978; В.И.Бодяжина, 1978). По нашим данным, воспалительные процессы и аборты в прошлом имели место у 65,5% беременных с предлежанием плаценты. Предлежание плаценты бывает первичным, когда она с самого начала прикрепляется в области нижнего сегмента матки, и вторичным, когда плацента мигрирует в нижние отделы матки. Отмечено, что вторичное предлежание плаценты сопровождается в дальнейшем оболочечным или краевым прикреплением пуповины. Частота предлежания плаценты, по нашим наблюдениям, составляет 0,29% по отношению ко всем родам. Причем центральное предлежание плаценты имело место в 51,2%, боковое - в 16,1% и краевое - в 32,7% случаев. Появление кровотечения из родовых путей в поздние сроки (свыше 25-27 нед) беременности при отсутствии патологии со стороны тканей влагалища и шейки матки следует рассматривать как возможное предлежание плаценты. При появлении кровотечения из половых органов беременная должна быть немедленно госпитализирована для уточнения диагноза и проведения необходимого лечения. Следует отметить, что вид предлежания плаценты не всегда определяет интенсивность и объем кровопотери. Причиной кровотечения при предлежании плаценты является нарушение целости межворсинчатых синусов, а скорость кровотечения зависит от площади нарушения этих пространств. Безусловно, развившаяся родовая деятельность приводит к усилению кровотечения в связи с увеличением площади отслойки плаценты. Важным фактором, влияющим на интенсивность кровотечения и объем кровопотери, является свертывание крови, т.е. способность ее к тромбообразованию. Кровотечение у беременных и рожениц при предлежании плаценты может быть кратковременным и длительным, его интенсивность никогда нельзя прогнозировать. Для предлежания плаценты характерно высокое положение головки плода над входом в таз в конце срока беременности и даже с наступлением родовой деятельности. Беременность и роды при преддежании плаценты нередко осложняются косым или поперечным положением плода, тазовым предлежанием, восходящей инфекцией, массивным кровотечением в ранний послеродовой период в связи с гипотонией матки. Предлежание плаценты приходится дифференцировать с любым кровотечением из половых путей женщины, не связанным с патологическим прикреплением плаценты: преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки, шеечной беременностью, кровотечением при раковом поражении шейки матки, разрывом варикозных узлов влагалища. В настоящее время ведущим диагностическим методом, который позволяет определить даже вид предлежания плаценты, является ультразвуковое сканирование (Л.С.Персианинов и соавт., 1982). Этот метод особенно ценен при наличии так называемой мигрирующей плаценты (динамической плаценты), так как позволяет наблюдать за месторасположением плаценты в динамике. При предположительном диагнозе предлежания плаценты, независимо от интенсивности кровотечения, необходима немедленная госпитализация. Беременные должны находиться в стационаре во всех случаях, если диагноз предлежания плаценты нельзя снять. Мы считаем, что врачебная тактика при начавшемся кровотечении в связи с предлежанием плаценты должна определяться интенсивностью кровотечения, возможностями стационара и квалификацией врача, ведущего наблюдение за беременной и роженицей. В одних случаях можно применить консервативные методы лечения, в других необходимо срочное хирургическое вмешательство. Выбор метода лечения зависит от общего состояния женщины, акушерской ситуации, интенсивности кровотечения, объема кровопотери, а также от состояния внутриутробного плода. Центральное предлежание плаценты, независимо от степени кровопотери, является абсолютным показанием к операции кесарева сечения, которая должна быть проведена немедленно. В случае бокового или краевого предлежания плаценты производят вскрытие плодного пузыря. Если после вскрытия плодного пузыря кровотечение продолжается, для его остановки нередко прибегают к наложению кожно-головных щипцов с последующим подвешиванием через блок груза (массой не более 300-400 г) на 3-4 ч. Мы же от наложения кожно-головных щипцов при указанной патологии давно отказались и проводим родоразрешение путем операции кесарева сечения. Внезапное кровотечение из половых путей беременной может быть при шеечной беременности. Чаще всего такое кровотечение наблюдается в I триместре беременности и, как правило, на фоне полного благополучия. При осмотре шейки матки в зеркалах определяются ее бочкообразная форма, выраженный цианоз слизистой оболочки, значительное истончение краев наружного зева и его эксцентрическое расположение. При этом тело матки плотное и не соответствует предполагаемому сроку беременности. Чаще оно располагается над плодовместилищем или сбоку от него. Дифференциальную диагностику нужно проводить с абортом в ходу, с раковым поражением щейки матки, миомой матки. При установлении диагноза учитывают наличие других признаков беременности, данные УЗИ. Единственным методом лечения при шеечной беременности является срочное оперативное вмешательство - экстирпация матки, так как попытки удаления плодного яйца путем выскабливания приводят к профузному (смертельному) кровотечению. Иногда во время беременности обнаруживают дисплазию эпителия шейки матки, которая может быть причиной кровянистых выделений из половых путей, что дает повод думать от отслойке нормально прикрепленной плаценты или о ее предлежании. В большинстве случаев при дисплазии эпителия шейки матки женщины не отмечают никаких патологических симптомов, и эту патологию выявляют только при профилактическом осмотре или наряду с другим, сопутствующим заболеванием. При легкой кровоточивости шейки матки, контактном кровотечении следует предположить рак и произвести цитологическое исследование, кольпоскопию, биопсию и гистологическое исследование удаленной ткани. Следует помнить, что при кесаревом сечении, родоразрешении через естественные родовые пути в случае предлежания плаценты возможна воздушная эмболия и эмболия околоплодными водами через межворсинчатое пространство. После родоразрешения беременных и рожениц с предлежанием плаценты могут возникнуть гипо- и атонические кровотечения, которые носят особенно неблагоприятный характер на фоне уже произошедшей кровопотери. В настоящее время ультразвуковое сканирование позволяет, начиная с ранних сроков беременности, довольно точно определять место прикрепления ветвистого хориона и плаценты, что в значительной степени облегчает выработку плана ведения беременности и выбор метода родоразрешения. Таким образом, при выборе метода лечения беременных с предлежанием плаценты нужно учитывать вид предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, исходы предыдущих беременностей и родов, сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию и т.д. Но при любой ситуации главным фактором для выбора метода родоразрешения является характер кровотечения. Рецидивирующее, даже умеренное, кровотечение является показанием к операции кесарева сечения.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
