Важное значение операции кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено поиском путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Положительные и благоприятные исходы оперативного родоразрешения для матери и плода свособствовали его распространению. Но с увеличением числа кесаревых сечений возникает новая проблема - родоразрешение женщин, ранее перенесших эту операцию. По мере возрастания относительной безопасности этой операции частота ее применения за последние три десятилетия увеличивается: в США с 5,5% в 1970 г. до 20,3% - в 1983 г., в Швеции - с 5.5 до 12,4%, в Англии - с 10 до 18,7%. Частота абдоминальных родоразрешений в Украине составила в 1980 г. 1,5% и в 1985 г. - 2,9%, в России соответственно - 2 и 3,3%, в Эстонии - 2,9 и 4,9%, в Азербайджане - 0,6 и 0,8%, в Санкт-Петербурге - 3,4 и 4,2%. По данным клиники акушерства и гинекологии №1 Национального медицинского университета им. акад. А.А.Богомольца, частота кесарева сечения составляет от 8,5 до 15%. Следует отметить, что в группе женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, отмечается преобладание первородящих в возрасте 29-30 лет и более, а также юных первородящих (данные основаны на анализе 1200 операций кесарева сечения, произведенных в клинике). Кесарево сечение производили по показаниям с учетом современных требований, согласно которым должно быть обеспечено рождение полноценного здорового новорожденного и в то же время не должен быть причинен ущерб здоровью матери. Среди показаний к операции кесарева сечения наиболее частым (19,1% случаев) было сочетание экстрагенитальной и акушерской патологии; второе место (18,5%) занимает узкий таз; третье (14,4%) - патология в виде рубца на матке после перенесенного ранее кесарева сечения или консервативной миомэктомии; четвертое (12%) - аномалии родовой деятельности, главным образом слабые непродуктивные схватки, особенно на фоне преждевременного излитая околоплодных вод и неэффективной родостимуляции. Несколько реже, чем в предыдущие годы (9,2%), показанием к операции была патология со стороны плаценты (преждевременная ее отслойка или предлежание). Чаще, чем в прошлые годы (7,8%), абдоминальное родоразрешение произведено по прочим показаниям, главным образом в случаях длительного бесплодия, отягощенного акушерского анамнеза, мертворождения в прошлом и т.д. В последние годы увеличилось число операций кесарева сечения, произведенных по показаниям со стороны плода. По нашим данным, гипоксия плода была показанием к кесареву сечению в 6,4% случаев. В 5% наблюдений показанием к кесареву сечению было неправильное положение плода и неправильные вставления головки; в 4,6% - тазовые предлежания и в 2,9% - тяжелый гестоз беременных после неэффективной терапии. Увеличение удельного веса оперативного родоразрешения не могло не сказаться на послеоперационных осложнениях, среди которых было 85 (9,34%) случаев эндометрита, 19 (2%) - эндометрита и расхождения швов на коже, 16 (1,6%) - метроэндометрита, 10 (1%) - тромбофлебита, 5 (0,5%) - пневмонии, 5 (0,5%) - гипотонических кровотечений. Наиболееважными показаниями к операции кесарева сечения являются осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения представляет опасность для трудоспособности и жизни матери. Поэтому кесарево сечение по абсолютным показаниям (в интересах матери) выполняют без учета всех необходимых условий и противопоказаний. К абсолютным показаниям относятся: анатомически узкий таз (сужение III и IV, иногда II степени) при наличии крупного плода; клинически узкий таз; полное предлежание плаценты, а также неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением, при неподготовленности родовых путей к родоразрешению; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением; угрожающий или начинающийся разрыв матки; опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка; неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств на ней; состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей; незажившие разрывы шейки матки III степени; грубые рубцовые изменения шейки и влагалища; тяжелые формы гестозов второй половины беременности при безуспешности консервативного лечения и неподготовленности родовых путей; выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы, экстрагенитальные заболевания (осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, особенно в случаях их сочетания с акушерской патологией), экстрагенитальный рак и рак шейки матки, рак влагалища. Показания к операции возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но она связана с высоким риском перинатальной смертности и угрозой для здоровья или жизни матери. Относительные показания (со стороны матери и со стороны плода): аномалии родовой деятельности, не поддающиеся терапии; поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути; неправильные вставление и предлежание головки плода; тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологией и возрастом первородящих старше 30 лет при массе плода более 3500 г или отягощенным акушерским анамнезом; предлежание и выпадение петель пуповины; пороки развития матки; возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией; внутриутробная гипоксия плода различного генеза, не поддающаяся медикаментозной коррекции; длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами; переношенная беременность в сочетании с какой-либо акушерской патологией или отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом; экстракорпоральное оплодотворение или искусственная инсеминация в сочетании с другими отягощающими факторами; многоплодная беременность при поперечном положении первого плода или тазовых предлежаниях обоих плодов. Создать четкую классификацию относительных показаний к кесареву сечению невозможно, так как интересы матери и плода взаимозависимы. В основе этой группы показаний лежит принцип сохранения здоровья и жизни матери и ребенка. Производя абдоминальное родоразрешение, следует учитывать условия и противопоказания, определяющие сроки и выбор метода операции. Абдоминальное родоразрешение можно проводить при отсутствии явной или скрытой инфекции; наличии жизнеспособного плода; наличии оборудованной операционной и хирурга, владеющего техникой операции; согласии женщины на операцию. Кесарево сечение не показано при воспалительных заболеваниях любой локализации; при внутриутробной гибели плода, тяжелой асфиксии, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка достоверно установленных врожденных пороках развития плода, несовместимых с жизнью (анэнцефалия, гидроцефалия, мозговая грыжа, spina bifida и др.); при отсутствии хирургических условий; при длительности безводного периода более 10 ч. Следует разумно оценивать соотношение показаний, условий и противопоказаний к кесареву сечению в зависимости от акушерской ситуации, в которой приходится решать вопрос о способе родоразрешения. Кесарево сечение по экстренным (жизненным) показаниям выполняют исключительно в интересах матери, независимо от срока беременности и состояния плода. Экстренное абдоминальное родоразрешение производят при следующих ситуациях: кровотечение при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке; угрожающий или начинающийся разрыв матки; несостоятельность рубца на матке; осложнения гестоза - отслойка сетчатки, отслойка плаценты, кровоизлияние в мозг или его угроза, острая печеночно-почечная недостаточность, повторные экламптические приступы; не купирующийся отек легких, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия. Чаще всего кесарево сечение производят по сумме относительных показаний в интересах матери и плода, с учетом возраста, анамнеза, соматических заболеваний и акушерских осложнений беременности и родов. Плановое кесарево сечение должно стать доминирующим видом оперативного родоразрешения, так как исходы его во много раз лучше, чем операции по экстренным показаниям. При определении показаний к операции кесарева сечения мы исходим из основных или главенствующих показаний, которые определяют необходимость оперативного вмешательства. Особенно это относится к случаям, когда имеется совокупность нескольких показаний, каждое из которых не служит показанием к кесареву сечению, однако их сочетание при родах через естественные родовые пути создает потенциальную угрозу для жизни матери, плода и новорожденного. Из нескольких осложнений беременности и родов обычно одно является основным, а другое - сопутствующим. Поэтому при определении показаний к кесареву сечению (в случае сочетания в различных вариантах неблагоприятных факторов) указываем главное: например, тазовое предлежание при крупном плоде, угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, переношенная беременность, возраст первородящей старше 30 лет, аномалии костного таза, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, экстрагенитальные заболевания (особенно сахарный диабет). Все эти осложнения часто сочетаются со слабостью родовой деятельности. Осложнения беременности и родов могут создавать сомнительный прогноз для плода при родах через естественные пути, и поэтому мы относим их к основным при сочетанных показаниях к операции кесарева сечения. По нашему мнению, следует более широко рассматривать часто встречающиеся показания к абдоминальному родоразрешению. Сопоставляя данные литературы последних лет и наши клинические наблюдения, мы пришли к заключению, что в интересах плода и новорожденного, а также с учетом сохранения дальнейших физиологических функций женского организма кесарево сечение в современных условиях наиболее целесообразно проводить при следующих акушерских ситуациях. 1. Экстрагенитальная патология, при которой роды через естественные родовые пути противопоказаны для матери. Вопрос о показаниях к операции кесарева сечения при экстрагенитальной патологии должен решаться строго индивидуально, с учетом характера заболевания, его течения, акушерской ситуации, особенно тех моментов, которые могут усложнять или удлинять роды. Вопрос о выборе метода родоразрешения должны решать совместно акушер-гинеколог и терапевт. В настоящее время пересмотрена тактика ведения родов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В течение многих лет существовало мнение о том, что кесарево сечение является наиболее бережным методом родоразрешения при пороках сердца. Между тем, опыт отдела экстрагениталъных заболеваний НИИ ПАТ АМН Украины свидетельствует о том, что женщины с пороком сердца погибают в основном не в родах, а в послеродовой период от обострения эндомиокардита, нарастания декомпенсации и послеродовых осложнений - тромбоэмболии, эвентрации, пневмонии и др. Кроме того, при операции кесарева сечения быстро изменяются условия гемодинамики, к которым больное сердце не всегда может адаптироваться. Поэтому операцию кесарева сечения следует считать показанной только в случаях сочетания ревматического порока сердца и акушерской патологии, когда нельзя рассчитывать на сравнительно быстрое и бережное окончание родов через естественные родовые пути, т.е. эту операцию у женщин с ревматическими пороками сердца следует проводить по соответствующим акушерским показаниям. При септическом эндокардите, мерцательной аритмии и высокой легочной гипертензии операция кесарева сечения нежелательна, так как при этих состояниях создаются условия для развития септических, тромбоэмболических осложнений и пневмонии. В таких случаях предпочтительнее проводить роды через естественные родовые пути, с обязательным укорочением второго периода. При врожденных пороках сердца абдоминальное родоразрешение путем кесарева сечения показано в следующих случаях: при коарктации аорты II-III степени, в связи с угрозой кровоизлияния в мозг или разрыва истонченной стенки сосуда над местом сужения; при аневризме сосуда, а также при сочетании врожденного порока сердца с акушерской патологией. Родоразрешение путем операции кесарева сечения следует производить в тех случаях, когда имеет место сочетание высокой артериальной гипертензии, не поддающейся консервативной терапии, с акушерской патологией, при выраженном расстройстве мозгового кровообращения с явлениями угрозы кровоизлияния в мозг; выраженных изменениях глазного дна, при остром нарушении коронарного кровообращения и в сочетании с тяжелой формой позднего гестоза, не поддающегося консервативной терапии. При сахарном диабете операция кесарева сечения показана при выраженных диабетических изменениях сосудов глазного дна, коронарных или мозговых сосудов, с явлениями нарушения мозгового или коронарного кровообращения. Кроме того, оперативное родоразрешение показано при наличии у беременных с сахарным диабетом акушерской ситуации, не позволяющей рассчитывать на сравнительно быстрое и бережное родоразрешение через естественные родовые пути (слабость родовой деятельности, клиническое несоответствие размеров таза и плода, отягощенный акушерский анамнез и др.). Ввиду того что у 40-50% беременных с сахарным диабетом в последние недели беременности возникают поздние гестозы, прогрессирующе увеличивается масса тела плода и ухудшается его состояние, оптимальным сроком для выполнения операции кесарева сечения в плановом порядке следует считать срок беременности 36- 38 нед. Этому должна предшествовать дородовая подготовка в течение 12-10 дней. Миопия высокой степени (более 6 диоптрий) часто погрессирует во время беременности, и во избежание отслойки сетчатки показано кесарево сечение. При наступившей отслойке сетчатки требуется немедленная операция. При других формах экстрагенитальной патологии (заболевания легких, желудка и кишечника, печени, желчевыводящих путей, почек, эндокринные заболевания и коллагенозы) кесарево сечение производят по акушерским показаниям. 2. Анатомически и клинически узкий таз, по нашим данным и данным других авторов, является одной из частых причин выполнения абдоминального кесарева сечения. По данным А.С.Слепых (1981), в структуре показаний к данной операции эта патология составляет 30,2%; по данным 23 авторов, в 12 европейских странах - 34,8%; в США - 33,6%. По нашим данным, среди показаний к кесареву сечению удельный вес узкого таза меньше вышеприведенных показателей. Это можно объяснить тем, что в последние годы частота такой патологии, как анатомически узкий таз, снизилась. Операцию кесарева сечения наиболее часто выполняют по причине крупной массы тела плода. При анатомическом сужении таза II и III степени, а также при сужении таза I степени и крупном плоде вопрос о методе родоразрешения следует решать до родов и операцию надо выполнять в плановом порядке. Наши клинические наблюдения показывают, что определение предполагаемой массы тела плода путем умножения окружности живота (см) на высоту стояния дна матки (см) при анатомически суженном тазе у женщин с доношенной беременностью довольно часто не дает достоверной информации. Более точные данные можно получить при УЗИ. Плановые операции кесарева сечения, по нашему мнению, должны выполнять в тех случаях, когда нормальные размеры таза, большая масса тела плода (4000 г и более) сочетаются с отягощенным акушерским анамнезом, рождением в прошлом детей с большой массой тела, в особенности в случае наличия у них внутричерепной родовой травмы, оперативного родоразрешения в анамнезе. Что касается тазовых предлежаний плода при доношенной беременности и предполагаемой массе тела плода более 3500 г, то даже при нормальном тазе или неэффективной, слабой родовой деятельности, учитывая возможные осложнения в период изгнания плода, а также при анатомическом сужении таза I степени и предполагаемой массе тела плода не более 3000-3200 г следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения с началом родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 3-4 .см, а в некоторых случаях - в плановом порядке.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ОПЕРАЦИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
