Плацента — образующийся на время беременности универсальный орган, обеспечивающий жизненно важные функции плода: газообмен, трофическую, эндокринную, выделительную и защитную. Она также обладает антигенными и иммунными свойствами. Строение и функции плаценты непостоянны. Они меняются в процессе беременности, что связано с возрастающими потребностями развивающегося плода и в значительной мере обусловлено состоянием маточно-плацентарного кровообращения. В процессе развития плаценты различают стадии дифференциации, роста, зрелости и старения. Дифференциация и формирование плаценты происходят в период эмбриогенеза параллельно с развитием и ростом зародыша. В первой половине беременности в развитии плодного яйца преобладают процессы роста плаценты. В срок беременности от 22 до 36 нед увеличение массы плаценты и плода происходит равномерно, и к 36-й неделе беременности плацента достигает функциональной и морфологической зрелости. В дальнейшем рост плода не сопровождается выраженным увеличением массы плаценты, площади сечения капилляров и объема межворсинчатого пространства. К концу беременности наступает так называемое физиологическое старение плаценты, сопровождающееся уменьшением площади ее обменной поверхности. Функциональная морфология плаценты на разных этапах ее развития достаточно полно описана в литературе (М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986; И. Теодореску Эксарку, 1981; Ф. Ариас, 1989, и др.). В данном разделе мы остановимся только на некоторых протекающих в плаценте процессах, обеспечивающих адекватный для развивающегося плода газообмен, транспорт питательных веществ и выведение продукта? плодового метаболизма, которые недостаточно освещены в литературе, и изложить свою точку зрения на эти вопросы. Нормальное развитие плода, а также благоприятный исход родов во многом определяются состоянием плацентарного кровообращения, при котором два мощных не смешивающихся потока крови обеспечивают теснейший контакт плода с материнским организмом. Постоянство кровотока в плаценте поддерживается многоступенчатой системой регуляторных механизмов. К ним относятся адаптивный рост маточно-плацентарных сосудов, система ауторегуляции органного кровотока, сопряженная плацентарная гемодинамика на материнской и плодной стороне, наличие циркуляторной буферной системы в организме плода, что позволяет плоду противостоять стрессу и колебаниям гемодинамики в организме матери (Е.М.Вихляева, 1977). Поэтому становится очевидным, что плацентарное кровообращение невозможно рассматривать изолированно от кровообращения матки и плода: Регионарная сосудистая система матки характеризуется особой интенсивностью кровообращения. Кровоток в беременной матке возрастает в 17—20 раз по сравнению с таковым до беременности. Проведенные в последние годы радионуклидные исследования показали, что 85 % крови, поступающей в матку, устремляется в межворсинчатое пространство плаценты и только 15 % ее распределяется в миометрии, децидуальной оболочке и шейке матки. Каковы же механизмы, обеспечивающие такое разделение потоков крови? Нами выполнен ряд гистологических исследований биопсийного материала мышцы тела матки, полученного во время кесарева сечения, показанием к проведению которого была не акушерская патология, а миопия высокой степени. В 8 случаях удалось получить материал из области плацентарной площадки. При физиологической доношенной беременности выявлены выраженные различия в структурах сосудистой сети стенки матки в области плацентарной площадки и вне ее. В области плацентарной площадки плотность сосудистой сети более выражена, просветы капилляров и венул расширены и равномерно заполнены кровью. Спиральные артериолы, имеющие сообщение с межворсинчатым пространством, значительно шире, отмечаются также их выпрямление, укорочение и почти полное исчезновение мышечной оболочки в дистальных отделах. В свою очередь, спиральные артериолы стенки матки вне контакта с плацентой имеют меньший просвет и значительно большую извилистость. По-видимому, описанные различия сосудов, взятые в комплексе, способствуют распределению регионарных потоков крови. Известно, что повышенная извилистость артериального отдела терминального русла способствует резкому увеличению сопротивления току крови (Я.Л.Караганов и соавт., 1982). Сопоставление этих данных с результатами наших исследований позволяет предположить, что материнская кровь, поступающая в матку по магистральным сосудам, встречает на своем пути значительное периферическое сопротивление со стороны спиральных артериол вне плацентарной площадки и основная масса ее устремляется к менее извитым, более широким и коротким артериолам плацентарной площадки, которые оказывают несравненно меньшее сопротивление току крови. Так, очевидно, осуществляется регуляция вышеуказанного распределения общего потока крови: 15 % — матке, 85 % — плаценте, что позволяет обеспечить адекватную гемоперфузию межворсинчатого пространства в целях оптимального удовлетворения метаболических потребностей фетоплацентарного комплекса. Скорость кровотока в межворсинчатом пространстве» подвержена широким колебаниям, но в среднем составляет 100— 140 мл/(мин*100 г). Минимальная (критическая) скорость кровотока, при которой нарушаются питание и газообмен, равна 60 мл/(мин * 100 г) (Г.М.Савельева, 1981, 1984; К.Кааг, 1980). Дренаж материнской крови в межворсинчатом пространстве осуществляется через устья вен, расположенных по всей поверхности базальной пластины. Сокращения матки небольшой интенсивности, наблюдающиеся во время беременности, оказывают положительное влияние на венозный дренаж. В регуляции маточно-плацентарного кровообращения участвует упомянутая выше буферная система плода, к которой относятся сосудистая сеть плаценты и пуповины и комплекс артериальный проток — овальное отверстие — легочная сосудистая сеть. Система плодовых сосудов зрелой плаценты представлена магистральными сосудами, идущими от пуповины, периферическими сосудами хориона, проходящими в основных стволах ворсин, и системой капилляров хориона. Для изучения структурных особенностей микрогемоциркуляторного русла плаценты мы использовали метод суправитальной контактной микроскопии. Исследование проводят сразу после выделения последа без предварительной фиксации и окрашивания. При этом видны лишь сосуды, заполненные кровью, остальные ткани прозрачны. Таким образом, удается проследить ход сосудов от основания ворсин до конечных их разветвлений, что имеет преимущества перед гистологическими методами, так как на срезах сосудистая сеть представляется более фрагментарной и затрудняется пространственное восприятие изучаемых объектов. Микрососудистая система-терминальных ворсин имеет правильную геометрическую форму. Умеренно заполненные кровью капилляры отходят от артериол и посткапилляров под острым углом и каждый из них имеет по 2—3 колена изгиба. Образованные таким образом пространственные структуры напоминают кроны пирамидальных тополей. Артериолы и венулы стволовых ворсин имеют в основном прямолинейную форму и однородные калибры. Прямые артериоловенулярные анастомозы в стволовых ворсинах — явление спорадическое, при физиологической доношенной беременности выявляются чрезвычайно редко. Сосуды параваскулярной сети, соединяющие артериолярные и венулярные звенья и выполняющие, по мнению многих авторов (З.С.Ходжаева, 1983; И. Теодореску Эксарку, 1981), роль клапанов безопасности при чрезмерной нагрузке ворсинчатого кровообращения, не напряжены, также однородного калибра, равномерно заполнены кровью. Большинство этих сосудов, отделяясь от мелких артерий и артериол стволовых ворсин, разветвляются дихотомически до капилляров и, анастомозируя между собой, образуют полигонально-ячеистую сеть. Ангиоархитектоника различных участков плаценты однотипна, существенных отличий не выявлено. Соотношение диаметров артериол и венул стволовых ворсин равно 1:3. Внутрисосудистые и периваскулярные изменения в микрогемоциркуляторном русле плодовой части нормальной плаценты не определяются (при проведении исследования в первые 3—5 мин после отделения последа). Благодаря такой структуре микрососудистого русла плаценты создаются условия, обеспечивающие наиболее тесный контакт материнского и плодового кровотока. Кроме этого, несколько повышенное (по сравнению с давлением в межворсинчатом пространстве) давление в ворсинчатых капиллярах обусловливает набухание конечных ворсин, что способствует улучшению гемореологии межворсинчатого пространства (И. Теодореску Эксарку, 1981). Имеются сведения об активном участии капиллярного русла плаценты в плодово-плацентарной гемодинамике. Сокращения гладкомышечных волокон, находящихся в ворсинчатом мезобласте (Н.Л.Гармашева, 1967), а также активная пульсация капилляров хориона (М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986) способствуют "перекачиванию" крови из артериального русла в венозное. Этот механизм называют также "периферическим сердцем" плода. Сосудистая сеть пуповины принимает участие в обеспечении адекватного венозного возврата плоду. По данным S.R.Reinolds (1978), исследовавшего давление и скорость кровотока в артериях и венах пуповины, существует резкий перепад давления в крови от пупочной вены к нижней полой вене плода, в результате чего кровь с большой скоростью движется по длинной, скрученной в спираль пупочной вене, окруженной со всех сторон витками пупочных артерий. При этом создается пульсометрическая накачивающая система, обеспечивающая постоянный подсос крови за счет колебаний АД при сокращениях сердца плода. Таким образом, регуляция маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения является сложным процессом, в котором участвуют различные морфологические и функциональные компенсаторно-приспособительные реакции организмов матери и плода. Основное место среди последних занимают реакции нейроэндокринной системы, которые складываются из гормональной активности материнского организма, функциональной активности эндокринной системы плода и гормональной функции трофобласта, координирующего метаболические процессы в организмах матери и плода. Особо следует отметить ведущую роль в регуляции маточно-плацентарного кровотока эстрогенов, синтез которых в значительной мере зависит от его уровня. Итак, не сообщающиеся между собой, но полностью зависимые друг от друга два круга кровообращения — маточно-плацентарный и плацентарно-плодовый — создают оптимальные условия для газообмена плода и транспорта питательных веществ.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Плацента» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
