Достижения современной анестезиологии позволяют обеспечить стабильное состояние основных функций организма на протяжении операции. Но после окончания хирургического вмешательства и выхода больной из состояния наркоза организм родильницы попадает в условия, при которых защитные свойства общей анестезии отсутствуют и начинают действовать болевые, токсические и эмоциональные факторы. Поэтому для многих больных послеоперационный период является значительно большим испытанием, чем проведение самой операции. Знание изменений, происходящих в организме больной после операции, владение методами профилактики и лечения послеоперационных осложнений — непременное условие обеспечения нормальной послеоперационной реабилитации. В раннем послеоперационном периоде имеет место остаточное действие мышечных релаксантов, постнаркотическая депрессия, выраженный болевой синдром, вплоть до развития шока, развитие острой сердечно-сосудистой и дыхательной, печеночной, почечной недостаточности, нарушения метаболизма, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и гемостаза. Поэтому понятно, что объем и качество интенсивной терапии в раннем реабилитационном периоде зависят от указанных выше моментов. По своему содержанию интенсивная послеоперационная терапия представляет сочетание профилактических и лечебных мероприятий, обеспечивающих поддержание или даже временную замену жизненно важных функций при возникновении или только при угрозе возникновения их критического нарушения. В конечном счете задачей интенсивной терапии является предупреждение послеоперационных осложнений, поддержание и восстановление постоянства внутренней среды организма, изменения которой обусловлены операцией и анестезией. После полного пробуждения от наркоза, стойкого восстановления дыхания, нормализации гемодинамики, при отсутствии осложнений во время операции и наркоза родильницу переводят в палату. В первые часы после операции необходимо осуществлять контроль за выделениями из половых путей, величиной матки, пульсом и АД женщины, а также своевременным опорожнением мочевого пузыря. Сразу же назначают холод и тяжесть (пузырь со льдом) на низ живота на 2 ч. Проводится инфузия 5 ЕД окситоцина, 5 мг энзапроста в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида по показаниям (нарушение сократительной деятельности матки, консервативная миомэктомия и др.). В течение первого часа после операции каждые 15 мин проверяют частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания и состояние электрокардиограммы при наличии прикроватного монитора. Хирург или его ассистент должны осмотреть больную через 20 мин после операции, затем через 30 мин, через 1 ч и через несколько часов, чтобы убедиться в стабильности состояния родильницы и отсутствии кровотечения. Тошнота, позыв на рвоту и рвота — это наиболее распространенные послеоперационные осложнения, которые могут встречаться после общей, регионарной и местной анестезии. Тошнота определяется как субъективно неприятное ощущение, связанное с приближением позыва на рвоту. Обычно это ощущение возникает в заднем отделе горла и области эпигастрия и сопровождается потерей тонуса желудка, сокращения двенадцатиперстной кишки и забросом содержимого кишечника в желудок. Позыв на рвоту определяется как потужные, спазматические, ритмические сокращения дыхательных мышц, включая диафрагму, мышц грудной клетки и брюшной стенки без изгнания содержимого желудка. Рвота — это форсированное изгнание желудочного содержимого через рот, возникающее из-за мощных непрерывных сокращений брюшных мышц, опущения диафрагмы и открытия кардиального жома желудка. На возникновение рвоты влияют следующие факторы: возраст больной, ожирение, беспокойство, парез желудка, оперативные вмешательства, их объем, вид анестезии. Для профилактики и лечения послеоперационной рвоты можно использовать: фенотиазины (аминазин 2,5% раствор — 1—2 мл, дипразин 2,5% раствор — 2 мл), производные бутирофенона (галоперидол 1—2 мл — 0,5% раствора, таломонал — 2 мл и др.), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.), бензамиды (догматил, эглонид 2 мл 5% раствора), антихолинергические препараты (атропин, платифиллин и др.). Частота послеоперационной рвоты составляет 20—30%, что значительно ниже, чем частота (75—80%), отмечавшаяся в «эпоху эфирного наркоза». Тошнота и рвота могут привести к обезвоживанию организма, нарушению электролитного баланса, особенно при амбулаторной хирургии. Повторяющиеся позывы к рвоте или рвота могут привести к натяжению линии шва, венозной гипертензии, усилению кровотечения. Кроме того, повышается риск аспирации рвотных масс, когда дыхательные рефлексы подавлены из-за остаточного эффекта от применения наркозных средств или анальгетиков. Первым важным фактором, на который следует обратить внимание в послеоперационном периоде, является возникновение гиповолемии. Гиповолемия — это снижение ОЦК независимо от этиологии (гестоз, кровопотеря, нарушения сердечно-сосудистой системы и др.). Клинико-физиологические эффекты гиповолемии можно представить следующим образом (схема 5). Схема 5
Выявление гиповолемии осуществляется по указанным выше клиническим проявлениям, объективными критериями являются величины ОЦК и ЦВД. По данным ряда авторов, нормальные показатели ЦВД находятся в пределах 0,2—1,2 кПА (20—120 мм вод. ст.). Для реаниматологов наиболее важным является, не столько абсолютная величена ЦВД, сколько ее динамика в зависимости от состояния больной и проводимой терапии. Гиповолемия всегда приводит к нарушению микроциркуляции, критериями расстройства которой являются величина диуреза менее 0,5 мл/мин, градиент температуры между кожей и прямой кишкой более 4°, наличие метаболического ацидоза, снижение артериовенозного различия показателя кислорода. Падение артериального давления при увеличении частоты сердечных сокращений, нитевидный пульс и низкое гематокритное число указывают на наличие кровотечения. В таких случаях следует срочно решить вопрос о дальнейшей совместной тактике. Необходимо помнить, что бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый пульс, снижение артериального давления могут указывать на гиповолемию. Сомнений в правильном диагнозе не останется, если измерить центральное венозное давление. Низкие показатели его будут подтверждением гиповолемического состояния. В то же время низкое артериальное давление на фоне высокого венозного, хорошего наполнения вен конечностей, тахикардии и соответствующих изменений электрокардиограммы будет указывать на наличие у больной сердечной слабости. В акушерской практике при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы и осложненного течения беременности (гестоза) причиной неустойчивой гемодинамики чаще всего является гиповолемия вследствие невосполненной кровопотери. Адекватное и своевременное восполнение кровопотери — одно из главных условий стабилизации гемодинамики и нормального течения послеоперационного периода. Одновременно с восполнением кровопотери крайне важно корригировать кислотно-основное состояние, так как в условиях ацидоза трудно восстановить и стабилизировать гемодинамику. Введение сосудосуживающих препаратов в целях повышения артериального давления нежелательно, так как возникающий при этом спазм сосудов ухудшает приток крови к тканям и органам и создает лишь иллюзию благополучия благодаря нормальным или высоким показателям артериального давления. Таким образом, необходимо следить за состоянием периферического тканевого кровотока, а не только за уровнем артериального давления. Показанием к введению сосудосуживающих препаратов является сосудистый коллапс. При возникновении сердечной слабости необходима комплексная терапия: внутривенное введение сердечных гликозидов (строфантина, коргликона), гормональных препаратов (гидрокортизона, преднизолона), дофамина, изадрина, витаминов с глюкозой и др. Возникновение различных аритмий у лиц со здоровым сердцем будет указывать в первую очередь на нарушение нормального содержания кислорода и двуокиси углерода в крови, наблюдающееся обычно вследствие неадекватной вентиляции легких (самостоятельной или искусственной). Причинами аритмии могут быть также гиперадреналинемия, метаболический ацидоз, нарушения электролитного баланса крови и сердечной мышцы, различные механические факторы, оказывающие раздражающее действие (дренажи, тампоны, интубационная трубка и др.). Возникновение аритмии требует немедленного и активного вмешательства, так как она не только ухудшает гемодинамику, но и может вызвать фибрилляцию желудочков сердца. Особое внимание следует уделять желудочковой экстрасистолии. Эффективны при аритмии лидокаин и изоптин, вводимые внутривенно в дозах соответственно 60—80 и 5—10 мг. В раннем посленаркозном периоде возможна остаточная депрессия и ее влияние на функциональное состояние центральной нервной системы, корковых образований, нейровегетативных структур. В этих условиях у больных отмечается сниженная сопротивляемость к болевым ощущениям, что приводит к истощению высших функций ЦНС, защитных и адаптационных реакций, к еще большему снижению порога болевых восприятий. При неосложненном течении послеоперационного периода боль является наиболее частой, а иногда и единственной причиной эмоционального истощения больных, расстройства функции мочеиспускания, паретического состояния желудка и кишечника. Следовательно, в ближайшем послеоперационном периоде перед анестезиологом возникает задача снятия болевого фактора, предупреждения истощения ЦНС, повышения сопротивляемости организма, снижения отрицательных воздействий, связанных с операцией и наркозом. Из фармакологических препаратов для послеоперационного обезболивания в настоящее время используются наркотические и ненаркотические анальгетики, сочетание нейролептических, спазмолитических, снотворных, седативных препаратов, а также ряд средств общенаркотического действия. В первые 2—3 ч после операции целесообразно применение ненаркотических анальгетиков, основными представителями которых являются производные салициловой кислоты (салицилаты) — натрия салицилат, ацетилсалициловая кислота, салициламид и др.; производные пиразолона — антипирин, анальгин; производные парааминофенола (или анилина) — фенацетин, парацетамол; антагонисты — агонисты опиатных рецепторов (морадол, трамал, пентазоцин и др.). Несмотря на то что по силе действия ненаркотические анальгетики значительно уступают морфиноподобным препаратам, они лишены многих побочных влияний на организм больной: отсутствуют угнетающее влияние на дыхательный и противокашлевой центры, отсутствие при их применении эйфории и явлений психической и физической зависимости. Для достижения более выраженного и стойкого обезболивания применяют наркотические анальгетики. К ним относятся морфин, промедол, дипидолор, омнопон, фентанил и др. Применять их следует не ранее чем через 2—3 ч после операции, чтобы избежать усиления наркотической депрессии и остаточных явлений проведенной анестезии. Прибегать к применению наркотических анальгетиков следует в первые 2—3 сут после операции, значительно снижая количество инъекций с каждым последующим днем. Для усиления болеутоляющего и снотворного эффекта той и другой группы анальгетиков совместно с ними применяют антигистаминные, седативные, спазмолитические, снотворные и другие средства. В некоторых ситуациях в целях послеоперационного обезболивания используют нейролептаналгезию, электроаналгезию и эпидуральную анестезию. Особого внимания в послеоперационном периоде требует одна из важных систем организма родильницы — дыхательная. Состояние легочной вентиляции и газообмена в ближайшие часы после операции может быть обусловлено особенностями анестезии, характером оперативного вмешательства, основным патологическим процессом и наличием сопутствующих заболеваний. В следующие сутки после операции причиной нарушения дыхания являются легочные осложнения, которые развиваются на фоне гиповолемических, микроциркуляторных, воспалительных и метаболических расстройств. Дыхательная недостаточность центрального генеза возникает после операции вследствие наркотической депрессии дыхательного центра под влиянием анестетиков и наркотических анальгетиков, которые были использованы во время операции, имеющего место гипоксического отека мозга у родильниц с эклампсией, циркуляторных и метаболических нарушений. Профилактика ее заключается в выборе оптимального метода и суммарной дозы наркотических и седативных средств с учетом общего состояния родильницы, характера патофизиологических сдвигов, проведения адекватной искусственной вентиляции легких во время операции, определения надежных критериев для экстубации (наличие признаков полного восстановления дыхания, сознания, мышечного тонуса, стабильной гемодинамики и др.). Принцип интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза состоит в проведении искусственной вентиляции легких (методы и варианты ее диктуются характером и степенью выраженности дыхательных расстройств и условиями их возникновения). При дыхательной недостаточности, обусловленной остаточной кураризацией или рекураризацией, последняя в отсутствии должного врачебного контроля приводит к нарушению газообмена и остановке сердца. Профилактика этого вида расстройств состоит в оптимальном выборе вида, дозы и способа применения миорелаксантов, адекватной оценке степени восстановления мышечного тонуса перед экстубацией, своевременной диагностике нарушений гомеостаза и проведении корригирующей терапии метаболических расстройств, динамическом наблюдении за их эффектом или проведении пролонгированной искусственной вентиляции легких до полного восстановления самостоятельного дыхания. Принципы интенсивной терапии состоят в поддержании газообмена путем искусственной вентиляции легких на фоне коррекции гипопротеинемии, гипокалиемии, анемии, метаболического ацидоза, который часто является основным фактором данного вида дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность может быть связана с послеоперационными легочными осложнениями (ателектаз, пневмония). Причинами ателектаза являются нервно-рефлекторные факторы, вызванные нарушением легочного кровотока, обструкция бронхов слизью, сдавление легкого извне воздухом и выпотом. Независимо от причины во всех случаях имеет место элемент обструкции дыхательных путей. Профилактика ателектаза легкого состоит из ряда мероприятий, самыми важными из которых являются правильный выбор метода общей анестезии с исключением медикаментозных средств и анестетиков, ухудшающих дренажную функцию реснитчатого эпителия бронхолегочного аппарата, тщательная и бережная санация трахеобронхиального дерева, использование газонаркотической смеси, содержащей не более 40% кислорода, проведение искусственной вентиляции легких с оптимальными параметрами объема и давления, полноценное обезболивание с исключением подкожного введения анальгетиков ослабленным больным, ранняя активизация больного в постели, постуральный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки, аэрозоль терапия, применение бронхолитических и кортикостероидных препаратов, динамический рентгенологический и лабораторный контроль. При необходимости — перевод больной на искусственную вентиляцию легких. В послеоперационном периоде чаще развиваются ателектатическая, аспирационная и гипостатическая формы пневмонии. Ателектатическая пневмония проявляется симптомами ателектаза и присоединившегося к нему воспаления, аспирационная характеризуется симптомами выраженного бронхита, бронхиолоспазма, болью за грудиной, кашлем и др. Для гипостатической пневмонии характерны более поздние сроки развития на фоне общего тяжелого состояния больной. Она является результатом гиподинамии, гиповентиляции, нарушения кровообращения в малом круге, сердечной недостаточности и снижения иммунологической реактивности организма. Профилактика пневмонии также слагается из целого ряда мероприятий, из которых большое значение имеют санация полости рта, зева, верхних дыхательных путей, адекватная общая анестезия с ограничением фармакологических средств, угнетающих дыхание и функцию реснитчатого эпителия. Важным является предупреждение рвоты, регургитации, аспирации, бережная интубация, атравматичная санация трахеобронхиального дерева во время операции, восполнение операционной кровопотери, устранение гиповолемии, адекватная искусственная вентиляция легких в период анестезии, ранняя активизация больной и повышение иммунологической резистентности. Интенсивная терапия пневмонии включает в себя дыхательные упражнения, оксигенотерапию, введение средств, улучшающих дыхательную функцию бронхов и разжижающих мокроту, применение антигистаминных, бронхолитических, кортикостероидных препаратов, аэрозоль терапии, стимуляцию кашля, инфузионную терапию, направленную на поддержание баланса жидкости, применение сердечных гликозидов, витаминов, кокарбоксилазы; при прогрессирующей дыхательной недостаточности - перевод на искусственную вентиляцию легких. После операции кесарева сечения всегда возникает гиповолемия, вследствие большой потери жидкости на ее фоне развиваются нарушения микроциркуляции. На фоне гиповолемии недостаточно эффективно и профилактическое введение антибиотиков. Учитывая эти данные в послеоперационном периоде, особое значение должно уделяться инфузионно-трансфузионной терапии, которая преследует следующие цели: устранение дефицита глобулярного объема (кровь, эритромасса), восстановление дефицита объема плазмы (коллоиды и кристаллоиды), коррекцию нарушений водно-электролитного и белкового обмена, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции. В первые сутки после операции при не осложненном течении следует вводить не более 1,5—2 л жидкости, из них 800 мл коллоидных растворов (полиглюкин, реопрлиглюкин, плазма, альбумин), остальной объем составляют растворы кристаллоидов (лактосоль, 10% раствор глюкозы, содержащий не менее 4—6 г калия). По показаниям (массивная кровопотеря, гипертермия, одышка, парез кишечника и т. д.) объем инфузионной терапии должен быть увеличен. В последнее время все большее применение в акушерской практике находят представители нового класса плазмозаменителей, препараты гидроксиэтилового крахмала (Infukol HES 6% и HAES steril 6%), обладающие минимальными побочными эффектами, наряду с присущими им гемодинамическими и реологическими свойствами, которые должны рассматриваться на данном этапе как идеальные инфузионные среды для коррекции гиповолемии, гемореологических нарушений и коллоидно-осмотической недостаточности. Поддержание баланса жидкости и электролитов также имеет немаловажное значение. Известно, что суточная потребность в воде взрослого человека составляет 30—35 мл/кг массы тела (2500 мл). Очевидно, такое же количество выделяется из организма: 1300— 1500 мл с мочой, 300—400 мл потовыми железами, 400—600 мл с выдыхаемым воздухом и около 100 мл — с калом. Вместе с жидкостью выделяются и электролиты, восполнение которых также обязательно. За сутки из организма выделяется 120 ммоль натрия и 90 ммоль калия. В норме баланс воды и электролитов находится в состоянии динамического равновесия. Беременность и операция кесарева сечения нарушают его.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Ведение послеоперационного периода» з дисципліни «Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології»
