Беременная женщина очень часто ожидает роды с двумя страхами: «Будет ли с моим ребенком все хорошо?» и «Будут ли роды очень болезненными?». Все должно быть сделано, чтобы ответить на первый вопрос «да», а на второй — «нет». С незапамятных времен люди смотрят на боль как на сурового и неизбежного спутника. Не всегда человек понимает, что она верный страж, бдительный часовой организма, постоянный союзник и деятельный помощник врача. Именно боль учит человека осторожности, заставляет беречь свое тело, предупреждая о грозящей опасности и сигнализируя о болезни. Как сказал французский невропатолог Болуэн: «Боль — это не что иное, как деятельность нервных центров, возбужденных возникшим на периферии раздражением». «Боль — своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме». В настоящее время боль рассматривается не как ощущение, а как интегративная функция организма, которая мобилизует самые различные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает в себя такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции. Боль возникает при многих повреждающих воздействиях на организм человека и является ценнейшим приобретением эволюции живого мира. Возникновение боли сопровождается рядом объективных изменений в организме, которые затрагивают самые различные функциональные системы (дыхание, кровообращение, обеспечение статики и кинетики организма). Формирование боли зависит не только от раздражителя, но и от ряда факторов, на фоне которых происходит это действие повреждающего раздражителя; это память как непременный компонент условного рефлекса и доминирующая в данный момент мотивация. Системный подход к изучению проблемы боли, представление о боли как своеобразном состоянии организма имеют важное значение при поисках избирательного воздействия на отдельные проявления боли с целью их устранения. Известно, что по локализации боли могут быть разделены на местные, проекционные, иррадиирующие или отраженные; особую группу составляют каузалгии и реактивные боли. При местных болях локализация ощущаемой боли совпадает с локализацией патологического процесса. При проекционных болях их локализация не совпадает с локализацией местного раздражения в чувствительной системе. Факторами, вызывающими боль во время схватки, являются раскрытие шейки матки, гипоксия тканей матки, сдавление нервных окончаний, натяжение маточных связок. В начале первого периода родов причиной возникновения боли служат сокращения матки и обусловленная этим ишемия миометрия, а также сопровождающее каждую схватку натяжение связок матки. В конце первого периода родов и в начале второго основную роль начинают играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза. Под воздействием родовой боли меняется функция сердечно-сосудистой системы: возникает тахикардия, увеличивается сердечный выброс, нарастает артериальное и центральное венозное давление. Изменяется функция дыхания, что выражается в тахипноэ, снижении дыхательного объема. В то же время значительно возрастает минутный объем дыхания, что может привести к выраженной гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровообращения. Боль в свою очередь может нарушать сократительную деятельность матки, функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызвать тошноту, рвоту. Боль в родах ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению, нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода и, если не разорвать этот порочный круг, может привести к неблагоприятному исходу родов для матери и плода (рис. 1).
Рис. 1. Влияние родовой деятельности на состояние матери и плода.
Для родового акта характерны иррадиирующие боли, которые обусловлены распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Результатом иррадиации раздражения являются «отраженные» боли в соседние органы и ткани. В данном случае раздражение распространяется с висцеральных рецепторов на клетки болевой чувствительности в задних рогах спинного мозга, в итоге боль ощущается как приходящая из области, иннервируемой данным сегментом, «проецируется» в зону этого сегмента. Такие боли носят название висцеросенсорного феномена, а те зоны, где они возникают, именуются зонами Захарьина—Геда. Так, раздражение яичников иррадиирует в зоны, иннервируемые из сегмента Dx, боли в области тела матки иррадиируют в зоны сегмента DVIII— LI, в области шейки матки — в зоны сегментов S1—SIV. Восприятие и анализ раздражений осуществляется в организме сложными системами-анализаторами. Болевой анализатор — это анатомо-физиологическая система, которая выделяет, анализирует, дифференцирует специфические болевые раздражения. Каждый анализатор состоит из воспринимающего прибора, центростремительного (чувствительного) нервного волокна, низшего нервного центра в спинном мозгу и, наконец, высшего нервного центра в коре головного мозга. В основе жизнедеятельности сложного организма лежит рефлекторный акт. Исходный пункт рефлекса — раздражение периферических окончаний центростремительных нервов. Этими окончаниями пронизаны все органы и ткани. Особые образования, воспринимающие раздражения из внешней и внутренней среды, носят название рецепторов. От них по чувствительным нервным волокнам раздражение передается в центральную нервную систему через задние спинномозговые корешки. Чувствительные нервные корешки вступают в спинной мозг в виде двух более или менее разграниченных пучков. Один пучок, расположенный ближе к средней линии, поднимается кверху и входит в состав задних восходящих столбов спинного мозга. Волокна второго пучка заканчиваются в задних рогах серого вещества, разветвляясь вокруг нервных клеток. Они передают нейронам импульсы от рецепторов тепла, холода и боли. На верхушках задних рогов находятся скопления нервных клеток. Это студенистое вещество — желатинозная субстанция Роланда, состоящая из мелких нервных кистей — телец Гирке—Вирхова. Желатинозная субстанция — это замкнутая, высоко специализированная система, простирающаяся вдоль всего спинного мозга. В формировании чувства боли она играет особо важную роль. Аксоны клеток серого вещества задних рогов спинного мозга переходят через переднюю серую спайку на противоположную сторону, образуя здесь перекрест, и вступая в боковой столб, составляют спинно-бугровый тракт. Переход перекрещивающихся волокон происходит не в горизонтальной плоскости, а косо — вверх. Не прерываясь, спинно-бугровый тракт проходит по боковому столбу спинного мозга в продолговатый, в варолиев мост и ножки мозга к зрительному бугру, затем к теменной доле коры головного мозга. Однако чувство боли передается не только по спинно-бугровым канатикам. Отдельные болевые импульсы, не перекрещиваясь, не вступая в главный коллектор болевой чувствительности, направляются в головной мозг через серое вещество задних рогов спинного мозга по клеткам-передатчикам. Большая часть болевых волокон попадает в спинной мозг более сложным путем. Какой-то отрезок своего длинного пути они проходят вдоль позвоночного столба в толще пограничной симпатической цепочки. И лишь затем через задние корешки проникают в спинной мозг. Из спинного мозга проводящие пути переходят в продолговатый мозг. Здесь находятся промежуточные нейроны, в которых начинается вторая дистанция их пути. Из продолговатого и среднего мозга, миновав варолиев мост, чувствительные проводники вступают в зрительные бугры. Задняя часть латерального ядра является основным центром проприоцептивной чувствительности, воспринимает также тактильные, болевые и температурные сигналы. Бугровые боли могут быть глубокими или поверхностными, но всегда имеют нечеткий, расслаивающийся характер. Множество нервных волокон соединяет ядра зрительных бугров с подбугорьем, другими подкорковыми образованиями и с корой. Эти волокна пронизывают всю толщу головного мозга и обеспечивают бесперебойную двустороннюю связь зрительных бугров с корой и коры со зрительными буграми. Основную роль в восприятии и осознании боли играет кора головного мозга. В ней происходит оценка раздражения, сопоставление его с предшествующим опытом, принимается решение и диктуется действие. Большинство исследователей считают, что у человека болевая чувствительность связана с теменной долей и задней центральной извилиной. Однако аффективную эмоциональную окраску чувство боли приобретает под влиянием лобных долей. Доказано, что для деятельности головного мозга одного только поступления в кору чувствительных сигналов недостаточно. Необходимо еще определенное рабочее состояние, которое создает ретикулярная формация. Болевое раздражение, пройдя длинный путь от рецептора до головного мозга, воспринимается клетками чувствительной зоны коры. Но вслед за этим через какой-то короткий промежуток времени, исчисляемый тысячной долей секунды, наступает широкая активация коры, обусловленная восходящими влияниями ретикулярной формации. Самое деятельное участие в удивительной игре механизмов, регулирующих физиологические процессы, возбуждающих одни клетки и тормозящих другие, принимает вегетативная нервная система. Реакции вегетативной нервной системы имеют важное значение для живых существ, начиная от доклеточных элементов и кончая целостным организмом. В последние годы появился ряд исследований, посвященных болевой чувствительности вегетативных узлов и волокон. Было установлено, что шейная симпатическая цепочка чрезвычайно чувствительна к механическим и электрическим раздражениям. Прикосновение к ней вызывает резкое, мучительное болевое ощущение. Исследователи пришли к выводу, что болевые раздражения могут передаваться в центральную нервную систему по симпатическим или даже парасимпатическим волокнам. Эти волокна принадлежат к наиболее тонким, типа С, имеют диаметр 2—2,5 мкм. Возбуждение идет по ним и, дойдя до нервных центров, вызывает тяжелую расплывчатую боль. Средоточием вегетативной жизни организма является диэнцефальная область. Часть ее — гипоталамус имеет особо важное значение для состояния и деятельности вегетативной нервной системы. Малейшие изменения в составе и свойствах крови, притекающей к ядрам гипоталамуса, мгновенно отражаются на всей системе регуляторных приспособительных реакциях организма. В гипоталамусе осуществляется координация деятельности вегетативной нервной системы, содружество желез внутренней секреции и нейрогуморальных механизмов. Гипоталамус не автономен, он находится под постоянным контролем лимбической системы, ретикулярной формации. Кора осуществляет постоянный контроль над деятельностью всех подкорковых элементов головного мозга. Она направляет и регулирует основную массу реакций, осуществляемых и гипоталамусом, и лимбической системой, и ретикулярной формацией. В свою очередь эти нервные образования влияют на кору головного мозга. Длительная болевая импульсация нарушает эту координированную систему и приводит к разнообразным расстройствам. При возникновении боли происходит повышение уровня адреналина, под влиянием которого учащается сердцебиение, повышается артериальное давление, содержание глюкозы в крови. В организме начинают усиленно вырабатываться вещества антагонистического адреналину действия — ацетилхолин, серотонин, инсулин, гистамин. Активизируется парасимпатический отдел нервной системы, артериальное давление постепенно снижается, сердечный ритм замедляется, снижается уровень глюкозы в крови, восстанавливается гомеостаз. Состав и свойства микросреды центральной нервной системы регулируется гематоэнцефалическим барьером. Он строго охраняет микросреду мозга от всевозможных колебаний и изменений. Боль, длительная и упорная, повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера. В участки мозга, обычно закрытые для некоторых биологических активных веществ, начинают проникать продукты обмена в тканях, медиаторы, гормоны, электролиты, перестраивая слаженные механизмы регуляции. Боль может быть вызвана не только физическими, но и химическими воздействиями. Исследователи считают, что в основе любого болевого ощущения лежит химическое раздражение. Основная роль отводится гистамину. Раздражение кожи электрическим током вызывает боль. Если исследовать в ней количество гистамина, оно окажется увеличенным в несколько раз. Количество гистамина повышено и в кожных зонах особой чувствительности Захарьина—Геда, где истинная боль отсутствует, и мы ощущаем лишь отраженную, проецирующуюся из больного органа, боль. Стоит ввести в зону отраженной боли противогистаминный препарат и боль исчезает. Доказано, что причиной кожной боли является накопление гистамина в тканевой жидкости, омывающей нервные окончания. В результате раздражения в клетках возникает комплекс сложных физико-химических превращений, составляющих предварительную фазу боли. Это приводит к освобождению из связанной формы и появлению в тканях активнодействующих болезнетворных веществ. Происходит раздражение нервных окончаний, поток импульсов по нервным волокнам создает возникновение ощущения в клетках центральной нервной системы боли. Эти вещества образуются не мгновенно. Для этого необходим определенный латентный период. Их постепенным образованием и объясняется сравнительно медленное возникновение боли при некоторых нарушениях в тканях. Эти вещества, вызывающие боль, и являются гистаминоподобными. Проведено множество экспериментальных исследований, подтверждающих участие гистамина в возникновении боли. Повышенное содержание гистамина в крови обнаружено также при острых и хронических болях, во время родов. Алгогенными свойствами обладают также такие вещества, как ацетилхолин, норадреналин, адреналин и др. Интересно, что при болях в крови увеличивается содержание меди, что, по-видимому, связано с повышением тонуса симпатической нервной системы. Медь входит в состав многих ферментов, регулирующих деятельность эндокринных желез. Выраженным болезнетворным эффектом обладает серотонин. Особенно велико значение его для эмоциональных болевых реакций. При введении серотонина в организм он может в одних случаях усиливать, в других — ослаблять боль. В тесной связи с процессами, которые совершаются в нервной системе при болевом раздражении, находятся изменения в гуморальной системе. Железы внутренней секреции почти мгновенно реагируют на боль и отвечают либо усилением, либо ослаблением секреции гормонов. Медиаторы, накопившиеся в нервных окончаниях и в клетках центральной нервной системы и не разрушившиеся под действием тканевых ферментов, переходят в кровь и проникают в тканевую жидкость органов и тканей, в том числе и желез внутренней секреции, в одних случаях возбуждая, в других — угнетая их деятельность. В первую очередь на болевое воздействие отвечают четыре железы внутренней секреции: надпочечники, гипофиз, щитовидная и поджелудочная железы. Трудно сказать, в какой последовательности выделяются при болевом ощущении гормоны желез внутренней секреции. Вполне вероятно, что каждый из них и дополняет, и усиливает, и ослабляет, и даже снимает действие другого. Возможно, что в одной стадии длительного болевого раздражения, при упорных болях, вначале действуют гормоны, возбуждающие головной и спинной мозг, как, например, адреналин, тироксин, а потом в действие вступают притупляющие боль гормоны, медиаторы, метаболиты, пептиды. В настоящее время исключительно важное значение в происхождении болевого ощущения придают кининам. Кинины — сложные белковоподобные вещества — полипептиды, называемые иногда местными гормонами. К кининам, непосредственно связанным с проблемой боли, относятся в первую очередь брадикинин, каллидин, а также энтеротоксин, известный под названием субстанции р. Кинины образуются в плазме в процессе свертывания крови, содержатся в крови, железах, воспалительных экссудатах. Происхождение кининов довольно сложное. В крови содержатся предшественники кининов — кининогены. Под влиянием специфических ферментов — калликреинов кининогены превращаются в кинины. В нормальных физиологических условиях кинины быстро разрушаются особыми ферментами — кининазами. При нарушении целости ткани начинается цепная реакция мобилизации кининобразующих факторов. Она протекает медленно, максимальное количество кининов образуется лишь через 15—30 мин. И постепенно, по мере изменения химизма тканей, начинает усиливаться болевое ощущение. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились сообщения об участии эндогенных опиоидных пептидов в регуляции взаимоотношений между организмом матери и плода. ЭОП впервые были обнаружены в начале 80-х годов при поиске эндогенных лигандов опиатных рецепторов. Известно, что ЭОП принимают участие в регуляции болевой чувствительности, поведенческих реакций, деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, эндокринной и иммунной систем. Сегодня известно более 20 ЭОП. Это пептиды, выделенные из ткани мозга и гипофиза — энкефалины и эндорфины, а также недавно обнаруженные — экзорфины, образующиеся в кишечнике при переваривании молока, динорфины, лейморфины. Наиболее хорошо изученными являются бета-эндорфин и энкефалины. Бета-эндорфин (26 аминокислот) образуется в процессе распада мультифункционального прогормона — проопиомеланокортина, из которого образуется также АКТГ. Синтез бета-эндорфина выявлен в ткани головного мозга, гипофизе, плаценте. Энкефалины состоят из 5 аминокислот с последовательностью, близкой к N-концу бета-эндорфина. Энкефалины различаются между собой только С-терминальным аминокислотным остатком (либо метионин, либо лейцин). Наибольшая концентрация ЭОП обнаружена в аркуатном ядре гипоталамуса, где также выявлены высокие концентрации гонадотропных рилизинг-гормонов и дофамина. Некоторые аксоны аркуатного ядра, расположенные в области кровеносных сосудов, кровоснабжающих гипоталамус и заднюю долю гипофиза, содержат бета-эндорфин, рилизинг-гормоны и дофамин. ЭОП оказывают модулирующее влияние на секрецию и выброс гонадотропинов, подавляют секрецию АКТГ, тиротропина, меланостимулирующего гормона, стимулируют выброс пролактина, соматотропного гормона, инсулина. Концентрация бета-эндорфина в крови матери в течение беременности постепенно увеличивается и достигает максимума на 32-й неделе беременности (до 200 пг/мл), сохраняясь на постоянном уровне до родов. Однако концентрация опиоида в эритроцитах не изменяется на протяжении всей беременности и превышает таковую в плазме крови. Концентрация другого опиоида — метэнкефалина в плазме крови на протяжении беременности не меняется. Соотношение АКТГ альфа-липотропин и АКТГ бета-эндорфин возрастает к концу беременности. Максимальный уровень липотропина достигается к 40-й неделе беременности. При осложненном течении беременности происходят определенные изменения в концентрации ЭОП. Так, при гестозе содержание в сыворотке крови ЭОП увеличивается в среднем на 40%. При беременности и сахарном диабете уровень бета-эндорфина в цельной крови не отличается от нормы, но концентрация опиоидов в плазме крови снижается, а в эритроцитах возрастает, что указывает на возможное участие опиоидов в метаболизме глюкозы. Другие виды патологии беременности, плацентарная недостаточность не оказывают значительного влияния на содержание ЭОП в материнском кровотоке. В амниотической жидкости при нормально протекающей беременности уровень бета-эндорфина снижается со 173 пг/мл в I триместре до 75 пг/мл во II и 14 пг/мл в III триместре беременности. Уровень других опиоидов в околоплодных водах также падает, что, видимо, объясняется их разведением в связи с увеличением объема вод. Выявлено, что концентрация опиоидов в околоплодных водах не зависит от пола плода. При внутриутробной задержке развития плода уровень бета-эндорфина увеличивается. Кроме того, концентрация, бета-эндорфиринов в крови плода возрастает прямо пропорционально тяжести гипоксии, причем наивысшая их концентрация регистрируется при острой гипоксии плода. При этой форме нарушения состояния плода выявляется максимальная гиперактивация эндогенной опиоидной системы, приводящая нередко к угнетению ряда функциональных систем организма, что клинически проявляется гипотонией, брадикардией по типу «гипоксического шока». У всех беременных, за исключением женщин с резус-конфликтом, содержание бета-эндорфина в водах положительно коррелирует с уровнем альфа-липотропина. Установлено, что в I триместре беременности уровень опиоидов в водах превышает их в сыворотке крови содержание более чем в 20 раз, к родам это различие нивелируется. В начале самопроизвольных родов концентрация бета-эндорфина и альфа-липотропина в плазме крови роженицы резко возрастает, достигая максимума в концу 1-го — началу 2-го периода родов (до 120 пг/мл). Затем постепенно в течение 3—4 ч после родов уровень опиоида достигает нормальных величин. Эти данные свидетельствуют о возможном участии опиоидов в качестве естественных анальгетиков во время родов. Концентрация опиоидов не зависит от силы сокращения матки, а определяется, повидимому, порогом болевой чувствительности роженицы, интенсивностью болевого стресса в родах. Пик содержания бета-эндорфина в родах полностью не снимает боли, а лишь изменяет степень ее выраженности. Уровень опиоидов в кровотоке прямо зависит от степени выраженности стрессовой реакции в родах. Уровень бета-эндорфина значительно снижается у рожениц, которым при самопроизвольных родах проведена эпидуральная анестезия по сравнению с теми, которым аналгезия в родах не была проведена. Содержание бета-эндорфина в крови женщин при кесаревом сечении под эпидуральной анестезией ниже, чем при операции под общим наркозом. Более того, не выявлено различий в содержании бета-эндорфина в кровотоке женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения под эпидуральной анестезией, и у женщин, рожавших через естественные родовые пути. ЭОП обнаружены и в плаценте. Поиск опиатных рецепторов в ткани плаценты показал, что имеет место стереоспецифическое связывание опиатоподобных веществ в синтициотрофобласте человека и крыс, при этом величина специфического связывания человеческой плаценты в 7 раз выше, чем у животных. Опиатные рецепторные участки в плаценте располагаются главным образом на мембранах клеток, так как максимальное связывание имеет место во фракции микросом и митохондрий. Исследование динамики рецепторного связывания плацентарных тканей в течение беременности показывает, что к 5-му месяцу, когда завершается онтогенез плаценты, степень связывания возрастает в 10 раз и в дальнейшем не меняется. В течение беременности увеличивается не собственно величина сродства к опиоидным пептидам, а количество мест связывания. Ряд исследователей показали, что плацента обладает повышенной метаболической активностью к опиодным пептидам. Так, бета-эндорфин при 4 °С инкубирования с мембранной фракцией плаценты за 1 час разлагается на 50%, а энкефалины — на 30%. Исследование микроворсин плаценты позволило выделить фермент, аналогичный по своим характеристикам энкефалиназе головного мозга. Полагают, что этот фермент регулирует прохождение опиоидных пептидов от матери к плоду. Резкое повышение уровня опиоидов в кровотоке матери не отражается на содержании опиоидов у плода, что указывает на их метаболическую инактивацию в плаценте. Физиологическая роль опиоидов в плаценте изучена недостаточно. Предполагают, что они регулируют секрецию плацентой хорионического гонадотропина, стимулируя его выброс при добавлении ионов К+. Опиоиды участвуют также в транспорте аминокислот через ворсины хориона. Опиоиды, по-видимому, регулируют эндокринную функцию плаценты за счет взаимодействия с опиатными рецепторами. Также предполагается, что амнион и хорион секретируют опиоиды в амниотическую жидкость. Для опиоидов, продуцируемых в децидуальной оболочки, возможной мишенью является ткань матки, так как опиоиды in vitro усиливают сократительную активность гладкой мускулатуры. При исследовании пуповинной крови плода показано, что у плода увеличивается выделение ЭОП в ответ на действие стрессорных факторов. Содержание бета-эндорфина и альфа-липотропина в крови пуповины здоровых детей, родившихся в срок при кесаревом сечении и при влагалищном родоразрешении, в 3—5 раз выше, чем в плазме крови взрослых в покое. Дети, рожденные при тазовом предлежании или с помощью вакуум-экстракции, имеют еще более высокий уровень бета-эндорфина. Это подтверждает предположение, что секреция опиоидов является защитной реакцией плода на действие стресса в процессе родов. По мнению Р. Owens, основным источником ЭОП в кровотоке плода являются ткани плода, тогда как через плаценту осуществляется выведение ЭОП из фетального кровотока. Установлена обратная корреляция между уровнем бета-эндорфина в крови пуповины и pO2/pH артериальной крови, что подтверждает влияние гипоксии плода на выделение бета-эндорфина. Не выявлено различий в содержании бета-эндорфина при самопроизвольных родах и при операции кесарева сечения. Сравнение венозного и артериального уровня бета-эндорфина в пуповине показало, что венозное содержание опиоидов, как правило, выше артериального, что указывает на непосредственное участие плода в их продукции. При дистресс-синдроме уровень ЭОП в кровотоке резко возрастает, особенно при продолжительной брадикардии, децелерациях, ацидозе, при наложении акушерских щипцов. Стимуляция родовой деятельности повышает частоту маточных сокращений матки и, соответственно, изменяется состояние плода, что приводит к возрастанию уровня бета-эндорфина на 38%, альфа-липотропина — на 36%, АКТГ — на 35%. Содержание ЭОП в цереброспинальной жидкости возрастает особенно заметно у новорожденных с асфиксией, у недоношенных новорожденных, при внутриутробной инфекции и гипоксии. Такое увеличение может быть вызвано стрессом, болью, клиническими симптомами, инвазивными процедурами лечения. Большинство авторов считают, что концентрация опиоидов в крови пуповины не зависит от течения родов, а больше связана с условиями внутриутробного развития плода, включая аномалии течения беременности. Возможно опиоиды имеют значение в регуляции двигательной активности плода в ответ на гипоксическое состояние. В результате проведенных исследований выявлено, что ЭОП подавляет выброс ЛГ, видимо именно с этим связано действие ЭОП во время беременности. Установлено, что введение антагониста опиоидов налоксона беременным крысам вызывает возрастание содержания ЛГ на протяжении всей беременности, увеличивая амплитуду секреции ЛГ на 6—8 дни беременности и увеличивая частоту ритма на 14 и 16 дни беременности. Последующее введение агониста ЭОП морфина отменяет стимуляторный эффект налоксона. Более того, вне зависимости от срока беременности налоксон не меняет степень реакции гипофиза на действие рилизинг-гормона ЛГ, чем подтверждается тот факт, что как и вне беременности блокирование опиатных рецепторов налоксоном происходит на уровне гипофиза. Об эндокринном эффекте ЭОП свидетельствуют данные о том, что при создании небеременным крысам с удаленными яичниками гормонального фона (прогестероном и эстрадиолом), соответствующим таковому при беременности, уровень бета-эндорфина в преоптической области гипоталамуса резко возрастает. Увеличивается и концентрация опиатных рецепторов мю-типа в медиальной области преоптического ядра на 12-й день беременности по сравнению с данными вне беременности. Таким образом, к середине беременности повышается и уровень ЭОП и содержание соответствующих им специфических рецепторов в области гипоталамуса, хотя, согласно регуляции по типу обратной связи, следовало бы ожидать, наоборот, снижения уровня соответствующих рецепторов. Введение же высоких доз эстрадиола беременным крысам приводит к снижению уровня бета-эндорфина в гипоталамусе, что подтверждает влияние стероидов на секрецию опиоида. Эстрадиол снижает и уровень мессенджер-РНК для гормона-предшественника ЭОП в гипоталамусе. Очевидно, из-за этого изменение соотношения эстрадиол/прогестерон в конце беременности оказывает влияние на уровень бета-эндорфина в гипоталамусе, что в свою очередь изменяет характер секреции ЛГ. Если считать, что при беременности увеличивается опиатная активность в преоптической области, где имеется множество клеток, содержащих различные рилизинг-гормоны ЛГ, то такое повышение может приводить к супрессии выброса ЛГ при беременности, и, наоборот, предродовое повышение секреции ЛГ ведет к снижению опиатного уровня в нейрональной области. Введение ЭОП приводит к повышению уровня пролактина и не оказывает заметного влияния на секрецию ФСГ. Поскольку эффект опиоидов на пролактин подавляется дофамином и блокаторами серотониновых рецепторов, вероятно, что действие ЭОП на пролактин не прямое, а опосредовано нейромедиаторами. Приведенные данные об изменении при беременности уровня опиоидов в головном мозге указывают на возможную роль опиоидов в регуляции поведения. Это подтверждается тем, что медиальная преоптическая область гипоталамуса — важная интегративная область как в инициации, так и в поддержании материнского поведения. Билатеральная перерезка или введение морфина в эту область активирует материнское поведение во время лактации у крыс; кроме того, уровень бета-эндорфина в этой области мозга резко снижается при беременности, что отражает физиологическое подавление материнского поведения. И уровень бета-эндорфина, и активность рецепторов мю-типа в медиальной области преоптического ядра гипоталамуса повышаются во время лактации, т. е. при активации материнского поведения. Известно, что острый стресс вызывает увеличение опиоидной активности в гипоталамической области. Удаление гипофиза предотвращает этот эффект. Механизмы эндогенной опиоидной нейромедиации (эндорфины, динорфины, энкефалины) в спинном и головном мозге образуют ингибирующую систему, активирующуюся потоком импульсов с болевых и некоторых других рецепторов, в том числе стимулируемых при чрескожном раздражении нервов. Экзогенные опиоиды вызывают анальгетический эффект в результате их избирательного влияния на специфические опиатные рецепторы этой системы. Существование нескольких типов рецепторов (mu, delta, kappa, epsilon, sigma) объясняет различия в действии различных опиоидов и позволяет надеяться, что новые избирательно действующие средства могут быть свободны от недостатков существующих в настоящее время препаратов этой группы. Известно, что во время родов происходит увеличение эндогенной опиоидной активности в гипоталамической области. По-видимому, увеличение секреции эндогенных опиоидов (эндорфинов, энкефалинов) в медиальной области гипоталамуса во время беременности и особенно в родах, имеет анальгетический эффект. Прогрессивное увеличение содержание ЭОП в плаценте во время беременности с достижением максимального уровня в родах указывает на наличие секретирующей активности в плацентарной ткани. Считается, что амнион и хорион секретируют бета-эндорфин в амниотическую жидкость, а децидуальной оболочки — в околоматочное пространство. При коротком времени жизни (для бета-эндорфина период полураспада около 45 мин) следует предположить местное воздействие этих опиоидов. На местное действие ЭОП указывают также данные о присутствии опиатных рецепторов на маточных мембранах небеременных крыс и человека. Концентрация этих рецепторов снижается в начале беременности и увеличивается к родам, что в сопоставлении с изменением уровня ЭОП в околоплодных водах и мембранах свидетельствует о взаиморегуляции по типу обратной связи. Эти факты подтверждают возможность участия локально секретируемых пептидов в регуляции сократительной активности матки. Увеличение содержания опиатных рецепторов в матке во время родов одновременно со снижением содержания опиоидов в водах поддерживает предположение о возможной роли фактора сбалансированности между количеством опиатных рецепторов и уровнем опиоидов в механизме подготовки гладкомышечной ткани матки к родовой деятельности. В последнее время ЭОП привлекают особое внимание исследователей в связи с их иммуномодулирующими свойствами, особенно в условиях стресса. Энкефалины и их синтетические аналоги вызывают потенцирование иммунного ответа, сопряженное с активацией NK-клеток, стимуляцией антителопродукции и миграционной способностью лейкоцитов. По-видимому, этот эффект отражает выработанный в процессе эволюции механизм, биологический смысл которого заключается в необходимости повышения резистентности организма к антигенам бактериальной природы в экстремальных условиях. Характер секреции опиоидов в организме матери и плода позволяет предположить наличие возможного иммуностимулирующего эффекта ЭОП в условиях родового стресса. Во время родового акта болевое ощущение от органов малого таза передается в центральную нервную систему по тонким волокнам симпатической и, отчасти, парасимпатической системы. Путь его идет по симпатическим пограничным столбам, по блуждающим и диафрагмальным нервам. Локализованная боль возникает при растяжении полого органа, каким является матка, растягивающаяся стенка раздражает механорецепторы и вызывает истинную боль внутренних органов. Истинная висцеральная боль плохо локализуется, носит расплывчатый и неопределенный характер. Механизм возникновения висцеральной боли не всегда достаточно ясен. Принято считать, что болевые ощущения от внутренних органов вызываются следующими основными факторами: временным нарушением кровотока в органе при сокращении, сокращением гладкой мускулатуры внутренних органов и растяжением стенки полого органа. Боли, возникающие во время родового акта, можно разделить на три группы: боли, ощущаемые женщиной непосредственно в области матки; отраженные боли, ощущаемые в отдаленных от болевого очага участках; боли, вызывающие рефлекторные реакции в других органах. Механизмы возникновения отраженных болей и зон повышенной чувствительности сложны и не всегда понятны. Можно думать, что при длительной болевой импульсации из очага раздражения, поступающей в спинной мозг, резко изменяется химизм нервных центров. Медиаторы нервного возбуждения накапливаются в большом количестве вокруг нейронов, непосредственно получающих соответствующие сигналы. Вследствие этого возникают массивные очаги раздражения в задних рогах спинного мозга. Каждый очаг подобного рода может явиться причиной распространения болевых импульсов на иннервируемые сегменты. Одна из теорий отраженных болей принадлежит отечественному физиологу Л.А.Орбели. Изучая физические особенности нервной системы, он убедился, что при раздражении внутренних органов, помимо болевых сигналов, поступающих в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам, существует и другая сигнализация — через симпатическую нервную систему. В настоящее время можно считать доказанным, что чувствительные импульсы поступают в центральную нервную систему не только через задние чувствительные корешки, но и по симпатическим нервным волокнам. Боль в родах не является физиологическим явлением, присущим для нормальной жизнедеятельности организма. Боль — всегда отражение воздействия сверхсильных раздражений. Формирование болевого ощущения и ответных реакций на нее происходит в ЦНС. В этом принимает участие область таламуса, куда поступает поток афферентной болевой импульсации с различных областей тела, в том числе и с органов малого таза, родовых путей. В качестве нервных образований, участвующих в формировании болевого ощущения, принимают также участие гипоталамус, ретикулярная формация ствола, лимбическая система. Окончательное оформление болевого ощущения, осознанная реакция на него формируется в зонах коры головного мозга. Блокирование болевых раздражений, поступающих в ЦНС с периферии, происходит на уровне ствола мозга и ретикулярной формации. В результате подкорковые образования (основной коллектор болевой импульсации) вступают в определенное динамическое взаимодействие с корковыми процессами, и на этой основе формируется осознаваемое болевое ощущение, имеющее различную психоэмоциональную окраску у женщин. Болевые реакции являются типичным примером безусловных раздражений, охватывающих все участки нервной системы, с включением разнообразных периферических болевых рецепторов, которым богато снабжены рефлексогенные зоны шейки матки, родовых путей и других органов малого таза. Знание иннервации женских половых органов позволяет объяснить механизм возникновения родовой боли.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Нейрофизиологические основы родовой боли» з дисципліни «Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології»
