Правильная и четкая организация анестезиолого-реанимационного обеспечения в области акушерства и гинекологии является одним из наиболее важных факторов эффективности терапии. Акушерская анестезиология имеет свою специфику, так как при любом виде анестезии необходимо учитывать влияние фармакологических средств на организм беременной женщины, их фармакодинамику и фармакокинетику, переход их через плацентарный барьер, воздействие на плод и новорожденного, сократительную активность матки. Сложность организации этой службы заключается в том, что акушерская и экстрагенитальная патология требуют на любом этапе интенсивного наблюдения и терапии, оказания квалифицированного анестезиологического пособия. В то же время высококвалифицированная анестезиолого-реанимационная помощь возможна лишь при наличии опытного медицинского персонала и современного технического обеспечения. Наилучшие условия для организации службы анестезиологии и интенсивной терапии могут быть созданы в крупных акушерских стационарах, центрах, многопрофильных больницах. Чрезвычайно важным является наличие в крупных городах консультатив-ной, выездной, реаниматологической бригады скорой помощи. Наличие такой выездной бригады позволяет своевременно оказать необходимую экстренную реанимационную помощь в любых родовспомогательных учреждениях при возникновении массивных акушерских кровотечений, преэклампсии и эклампсии, коматозных состояний и другой патологии. В задачу анестезиолого-реанимационного отделения входят обеспечение и проведение мероприятий по обезболиванию и анестезии при любом оперативном вмешательстве, в родах, оказание реанимационной помощи при любых осложнениях (разрыв матки, тяжелые формы гестоза, гнойно-септические осложнения, экстрагенитальная патология и др.). Для эффективного обеспечения работы отделения все врачи и анестезисты должны быть обучены методам ИВЛ и способам реанимации. Врачи должны иметь сертификат специалиста по специальности «анестезиология и реанима-ция». Среднему медперсоналу необходимо пройти специализацию и по достижении определенного срока работы иметь соответствующую категорию. Штатное расписание отделения определяется согласно приказам МЗ РФ в зависимости от коечного фонда лечебного учреждения, В каждой операционной необходимо иметь наркозно-дыхательную аппаратуру, стол для медикаментов, инструментов, ларингоскопы, набор интубационных трубок, стерильные катетеры для отсасывания содержимого из дыхательных путей, полости рта, желудочные зонды, стерильные шприцы и системы для внутривенных вливаний, стерильные шарики и салфетки, спирт, стерильные ножницы и несколько зажимов Бильрота. Для проведения ИВЛ необходимо иметь современную наркозно-дыхательную аппаратуру. Дыхательный аппарат или мешок «Амбу» должен находиться и в приемном покое. Пост реанимации должен обеспечивать свободную возможность для оказания реанимационной помощи, оснащен удобно размещенной аппаратурой, инструментарием, инфузионными средствами и медикаментозными препаратами. Необходимо у каждой реанимационной койки иметь мониторы, позволяющие проводить интенсивное наблюдение за основными жизненно важными функциями (АД, пульс, функция дыхания). Режим работы поста реанимации должен сочетать в себе быстроту и организованность экстренной помощи в послеоперационном периоде и больным с тяжелой патологией. Объем проводимого лечения в палате интенсивной терапии зависит в значительной степени от квалификации и опыта работающих в ней врачей и сестер. В палате должна быть обеспечена возможность проведения: — контроля за состоянием женщины; — контроля за сердечной деятельностью; — контроля за функцией дыхания, ИВЛ; — инфузионной и медикаментозной терапии (введение обезболивающих, седативных и др. препаратов). В палате интенсивной терапии должен быть обеспечен круглосуточный пост врачей и сестер. Отделение должно иметь централизованную подачу газов и систему вакуума, ларингоскопы, набор эндотрахеальных трубок с адаптерами и проводниками, набор для катетеризации центральных вен, для проведения венесекции, трахеостомии, набор катетеров для отсасывания содержимого полости рта и дыхательных путей, периферические катетеры. Современная анестезиология и реаниматология — это наука предупреждения и лечения патофизиологических сдвигов, которые могут развиваться у женщины вследствие патологии беременности, осложненных родов, хирургических вмешательств и др. состояний. Основной задачей данной специальности является защита организма от последствий перенесенных заболеваний, осложнений и хирургической агрессии. За последние годы анестезиология и реаниматология в акушерстве и гине-кологии получила значительное развитие и стала самостоятельной научно-практической дисциплиной. При наличии в родовспомогательном учреждении 150 коек и более на со-временном этапе возникла необходимость создания отделений переливания крови и подразделений по использованию эфферентных методов лечения и фотомодификации крови. По сути сформировалась принципиально новая область лечебной медицины, объединяющая следующие разделы: 1) заготовку донорской крови и ее компонентов; 2) аутогемо- и плазмотрансфузию; 3) эфферентные методы (плазмаферез, плазмосорбция, гемофильтрация). Однако в родовспомогательных учреждениях страны, несмотря на высокую материнскую и перинатальную смертность, подобные отделения отсутствуют. В то же время необходимость развития данного направления в акушерской и гинекологической практике очевидна, так как возможности терапии многих патологических состояний, как в акушерстве, так и в гинекологии, значительно расширяются при применении эфферентных (экстракорпоральных) методов лечения. Задачами отделения переливания крови (или трансфузиологии) являются: 1. Обеспечение отделений лечебного учреждения трансфузиологическими средствами (консервированная кровь, эритроцитарная масса, плазма, криопрецитат и др.). 2. Заготовка крови и ее компонентов, фракционирование крови на основные компоненты, осуществление контроля качества лабораторных исследований. 3. Проведение плазмацитафереза. 4. Комплектование и учет донорских кадров, их обследование в соответствии с утвержденными инструкциями. 5. Хранение и учет крови и ее компонентов, контроль за их качеством. 6. Контроль за правильной документацией трансфузий, их учета и отчетности. 7. Консультативная помощь отделениям лечебного учреждения по вопро-сам клинического применения трансфузий крови и ее компонентов, осо-бенно при посттрансфузионных осложнениях. Опыт работы подобного отделения в НЦ АГ и П РАМН свидетельствует о том, что практические врачи получают полную уверенность, что они могут рассчитывать при критических ситуациях на любые количества высококачественных компонентов крови любой группы. Кроме того, создание группы активных доноров позволяет прекратить «авральные» поиски доноров для экстренного взятия крови. Важным является создание банка плазмы, дающим возможность длительного хранения этого компонента в течение года. Накопленный опыт показывает, что использование эфферентных методов, фотомодификации, озонотерапии расширяет возможности и эффективность терапии различных патологических состояний у акушерско-гинекологических больных и новорожденных. И, наконец, использование интраоперационной реинфузии эритроцитов при оперативных вмешательствах, аутогемо-плазмодонорства позволяет исключить инфицирование больных при использовании чужеродной гемотрансфузионной среды, ибо «кровь человека подобна отпечаткам его пальцев — нет двух таких типов крови, которые были бы совершенно одинаковы» (Ерне, 1984). В настоящее время многие больные при переливании компонентов крови подвергаются немалой опасности получить нежелательные последствия. Ни один врач умышленно не подвергнет больного лечению, которое не поможет, а причинит ему вред, а ведь именно это происходит, когда кровь и ее компоненты переливают без надобности. Для акушеров-гинекологов, анестезиологов на современном этапе имеется ряд возможностей проведения операций без использования донорской крови (реинфузия крови, аутогемо- и плазмодонорство, применение нового класса кровезаменителей). Обезболиванию и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии посвящена лишь одна монография, изданная Н.Н.Растригиным в 1978 г. Она способствовала бурному развитию акушерской анестезиологии, однако с момента ее выпуска прошло уже более 20 лет. За этот период времени появились новые данные о возможности использования различных фармакологических средств, разработан другой подход к профилактике и терапии таких осложнений беременности и родов, как акушерские кровотечения, гестозы беременных и др. Широко стали внедряться эфферентные методы, фотомодификация крови, озонотерапия. В настоящее время задачи анестезиологии вышли далеко за рамки устранения боли. В области акушерства и гинекологии стало обычным привлечение анестезиологов для обеспечения обезболи¬вания родов, оказания лечебной помощи в послеоперационном периоде больным с экстрагенитальной и акушерской патологией. В качестве самостоятельного раздела здравоохранения акушер¬ская анестезиология выделилась в последние 20—25 лет. Стано¬вясь постепенно самостоятельной дисциплиной, она приобрела собственную научно-практическую базу, внеся принципиально новые подходы в профилактику и лечение различных патологических состояний у акушерско-гинекологических больных, способы их обезболивания. Таким образом, в области акушерства и гинекологии сформировалось два раздела современной медицины: • анестезиология — управление жизненно важными функциями организма женщины и обеспечение ее безопасности при оперативных вмешательствах и обезболивании родов. • реаниматология — интенсивная терапия больных в послеоперационном периоде у женщин с экстрагенитальной и акушерской патологией. Анестезиологическое пособие включает в себя аналгезию, атараксию, ней-ролепсию, искусственную вентиляцию легких, миорелаксацию, поддержание нормальной гемодинамики, газообмена и других жизненно важных функций организма. Как известно, стандартной методики анестезии, особенно в акушерстве, не существует. В связи с этим у женщин при любых оперативных вмешательствах необходимо произвести обследование и составить план анестезии по определенной схеме. Предоперационное обследование включают в себя сбор анамнеза — жалобы, наследственность, перенесенные заболевания, течение и исходы предшествующих беременностей, родов и анестезии. Обследуется система дыхания, сердечно-сосудистая система, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, система гемостаза, эндокринная функция. Особое внимание у беременных женщин обращают на аллергоанамнез, последний прием пищи, длительность родового акта, прием гормональных препаратов (преднизолона, дексаметазона, метипреда). Функциональное обследование позволяет врачу выявить имеющиеся нарушения основных физиологических показателей (функций дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.). Кроме того, производится общий и биохимический анализ крови, состояние гемостаза, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки. При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие вредных привычек (курение, прием алкоголя, наркомания). Детальный опрос о предшествующих операциях и анестезии позволяет выявить осложнения при ранее перенесенных хирургических вмешательстрах. При выявлении каких-либо нарушений необходимо более детальное исследование и консультация других специалистов (окулист, невропатолог, гематолог и др.). При неблагоприятном аллергоанамнезе проводят сублингвальные или внутрикожные пробы на все препараты, которые могут быть использованы во время анестезии, включающей в себя: премедикацию (накануне перед оперативным вмешательством и непосредственно перед операцией), индукцию в наркоз (вводная анестезия), поддержание анестезии, миорелаксацию, анестезиологический мониторинг. Необходимо учитывать положение больной на операционном столе, инфузионную терапию. В послеоперационном периоде необходимо устранение боли, проведение интенсивной терапии, продление ИВЛ (если она требуется), мониторинг основных жизненно важных функций организма. Данные предоперационного обследования женщины заносятся в историю болезни анестезиологом. Одновременно производится запись о плане анесте-зии. При наличии тяжелой акушерской или экстрагенитальной патологии учитывается степень анестезиологического риска (табл. 1) с заполнением специальной карты (схема 1). При наличии показаний к переливанию гемотрансфузионной среды необходимо получить согласие больной на данную операцию (схема 2). Анестезиологическая карта должна быть предельно точна и иметь всю ин-формацию об основных физиологических показателях, которые отмечаются в карте не реже 1 раза в 5 мин. Основой реаниматологии является коррекция различных нарушений жиз-ненно важных функций после оперативных вмешательств, осложненных родах, критических состояний (акушерские кровотечения, экстрагенитальная патология и др.). Таблица I. Степени анестезиологического риска
Степени риска Признаки риска I Женщины с осложненным течением беременности и экст-рагенитальной патологией без выраженных явле¬ний декомпенсации II Женщины с тяжелой степенью системных расстройств (средние и тя-желые степени гестоза), нарушение сис¬темы гемостаза, обострение экстрагенитальных забо¬леваний и др. III Критические состояния (отслойка плаценты, гипотония матки, гестозы, экстрагенитальная патология с явле¬ниями декомпенсации)
Схема 2 Бланк согласия на операцию переливания гемотрансфузионной среды
Успешное проведение интенсивной терапии требует четкого и динамиче-ского плана лечебных мероприятий на основе оценки клинической ситуации. Причем при критических ситуациях необходим синхронный подход, обусловленный рядом причин. Во-первых, врач при данной ситуации ограничен во времени для принятия решения о тактике ведения больной. Во-вторых, нередко реаниматологу недостаточно времени для принятия решения о немедленной коррекции. В связи с этим он ограничивается доступными методами (биохимический состав крови, КОС и газы крови, гемостаз, уровень гемоглобина и гематокрита), которые позволяют судить о клинической ситуации и возможном методе экстренного оказания помощи больной. Наиболее часто реаниматологам в акушерско-гинекологической практике встречаются следующие синдромы: 1. Синдром внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, нарушение сознания, судороги). 2. Тромбофилические синдромы (ДВС-синдром, нарушение системы гемостаза — изокоагуляция, гипокоагуляция, не характерные для данного срока беременности). 3. Синдром печеночно-почечной недостаточности, нарушения моторной функции кишечника, пельвиоперитонит, перитонит и др. 4. Гипоксические синдромы (гемическая гипоксия, артериально-гипоксемическая и др.), которые нередко сопровождают акушерские кровотечения, анестезии. 5. Нейроэндокринный синдром (гипергликемия, нарушение функции щитовидной железы, надпочечников и др.). Наблюдение за женщинами акушерско-гинекологического профиля является наиболее квалифицированным при осуществлении мониторинга всех жизненно важных функций организма. Так, мониторинг системы кровообращения предусматривает применение электрокардиографии, контроль пульса, артериального давления, оценку микроциркуляции по разности температур. Среди методов мониторинга нередко используется катетеризация вен и артерий для прямой тонометрии (центральное давление, артериальное давление и др.). При оценке функций дыхания путем использования неинвазивных методов необходимо определение объемов вентиляции: — волюметрия и магнитометрия размеров грудной клетки; — капнография масс-спектрометрия, парамагнитный резонанс; — РаО2 и РаСО2 (чрескожная полярография, спектрофотометрия). В мониторинге дыхания, особенно при критических ситуациях, особое место занимает контроль газов крови, осуществляемых путем их определения и КОС на аппарате «микро-Аструп» или путем использования пульсоксиметрии, что позволяет определить SaO2 — насыщение кислородом артериальной крови, и РаО2 и РаСО2. Оценка функций центральной нервной системы производится путем элек-троэнцефалографии, эхоэнцефалографии и при необходимости (эклампсия, кома) определением внутричерепного давления и состава цереброспинальной жидкости. В последние годы появилась возможность мониторинга метаболических параметров с помощью ион-селективных электролитов. При использовании в мониторинге компьютеров возможна оценка тяжести больной по шкале APACHE, TISS и др. Система TISS (Therapeutic Intervention Scoring System — оценочная система лечебных действий), предложенная D.Cullen и соавт. в 1974 г., оценивает тяжесть состояния больного по количеству и сложности методов исследования и лечения. Данная система разделяет все диагностические лечебные процедуры на 4 группы, в которых каждая процедура оценивается в 1, 2, 3, 4 балла. Недостаток шкалы TISS состоит в субъективной оценке потребностей в том или ином методе диагностики лечения. Больные, набравшие до 10 баллов, относятся к первому классу тяжести и требуют наблюдения и ухода, но не интенсивной терапии. При втором классе тяжести (10—15 баллов) больные требуют профилактических действий. Больные, набравшие 15—25 баллов (3-й класс тяжести), требуют мониторинга и интенсивной терапии силами среднего медицинского персонала. При 4-м классе тяжести (25—45 баллов) больным требуется интенсивная терапия бригадой врачей и сестер. Более широкое распространение имеют системы APACHE-I, II, III (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation). В практическом отношении наиболее приемлема методика оценки по системе APACHE-III, согласно которой в день поступления больной в отделение интенсивной терапии измеряют ее функциональные параметры и выставляют суммарную оценку в баллах, полученную по специальным таблицам. В данных таблицах оцениваются такие показатели как пульс, среднее АД, частота дыхания, температура тела, парциальное давление кислорода, показатели клинического и биохимического анализа крови, КОС крови и неврологический статус. В следующей таблице выставляются баллы, соответствующие возрасту больной и имеющейся у нее хронической патологии. После этого все полученные баллы суммируются и умножаются на коэффициент категории патологии у неоперируемых и оперируемых больных. Полученная окончательная оценка характеризует тяжесть состояния больной, и она сопоставляется с вероятностью смертельного исхода в больнице. По специальной шкале определяется вероятная продолжительность пребывания больной в отделении реанимации. Данная оценка может быть использована только у тяжелых гинекологических больных и родильниц в послеродовом и послеоперационных периодах. Дополнительное введение тестов, таких как допплерометрия, кардиотокография, исследования свертывающей и противосвертывающей системы крови и других параметров в дальнейшем позволит использовать вышеуказанные системы для оценки степени тяжести больных акушерского профиля. Хотя системы APACHE на первый взгляд кажутся громоздкими, однако компьютеризация контроля за состоянием больной и качества интенсивной терапии делает эту систему вполне реальной для использования оценки тяжести у акушерских и гинекологических больных и прогноза течения заболевания.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Предмет акушерской анестезиологии» з дисципліни «Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології»
