Течение ПМС характеризуется индивидуальным разнообразием клинических проявлений и свойственной во всех случаях цикличностью, т.е. манифестацией симптоматики во II фазу МЦ, которую, по определению Катарины Дальтон, еще называют "параменструумом ". В этом контексте следует отметить, что комплекс рассматриваемых симптомов может проявляться периодически и у женщин, которые не менструируют или менструируют нерегулярно (пациентки с нарушениями цикла или после гистерэктомии, в пубертате или перименопаузе). Поэтому определение "циклическая болезнь " является более адекватным, однако как в отечественной, так и в зарубежной литературе наиболее широко употребим термин "предменструальный синдром ". В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и интенсивности по классификации Н.Н. Кузнецовой (1970) предлагается различать его легкую и тяжелую формы: легкая форма ПМС — появление 3-4 симптомов за 2-10 дней перед началом регул при значительной выраженности 1-2 из них; тяжелая форма ПМС — появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до начала месячных при значительной выраженности 2-5 из них. Следует отметить, что нарушение трудоспособности, вне зависимости от количества и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении ПМС. Согласно этой же классификации в ходе развития заболевания различают три стадии ПМС: Компенсированная стадия — симптомы ПМС с годами не прогрессируют, появляются во второй фазе МЦ и с наступлением менструации прекращаются. Субкомпенсированная — случаи, при которых тяжесть заболевания со временем усугубляется, а симптомы ПМС исчезают только с прекращением месячных. Декомпенсированная стадия — проявления ПМС продолжаются еще и в течение нескольких дней после окончания менструации. В составе ПМС на сегодня рассматриваются порядка 150 симптомов. При попытке их классифицировать в зависимости от поражения той или другой функции или системы организма выделяют следующие симптомокомплексы: Психоэмоциональные расстройства: эмоциональная лабильность раздражительность Глава 7. Предменструальный синдром 121 возбуждение депрессия плаксивость апатия ухудшение памяти нарушение сосредотачиваемости утомляемость слабость нарушения формулы сна (бессонница/летаргия) чувство страха ощущение тоски суицидальные мысли нарушения либидо гиперчувствительность к звукам и запахам обонятельные и слуховые галлюцинации. Неврологические симптомы: головная боль (мигрень) головокружение нарушения координации движений гиперестезии учащение или появление приступов эпилепсии кардиалгия или приступы аритмии учащение или появление приступов астмы явления вазомоторного ринита. Нарушения водно-электролитного баланса: периферические отеки увеличение массы тела нагрубание молочных желез/масталгия вздутие живота изменение удельного веса мочи нарушение диуреза. Гастроинтестиналъные симптомы: изменения аппетита вплоть до анорексии или булимии изменение вкусовых пристрастий тошнота, рвота метеоризм. Кожные проявления: вульгарные угри изменения жирности кожи повышенная потливость крапивница зуд гиперпигментация. 122 Эндокринная гинекология Костно-мышечные проявления: боль в костях, суставах, мышцах, люмбалгия снижение мышечной силы. В зависимости от превалирования в клинической картине тех или иных симптомов по классификации В.П. Сметник (1987) выделяют 4 формы ПМС: нейропсихическая; отечная; цефалгическая; кризовая. Естественно, такое разделение на формы несколько условно, так как трудно определить патогномоничную группу симптомов, характерных только для какой-то определенной формы. В связи с этим определение той или иной формы ПМС базируется на выделении доминантной группы клинических проявлений. В клинической картине нейропсихической формы ПМС превалируют разнообразные психоэмоциональные расстройства, упомянутые выше. При этом у молодых женщин в симптоматике превалирует депрессивное состояние, которое в позднем репродуктивном возрасте меняется агрессивностью. Однако помимо выступающих на первый план нейропсихических нарушений, зачастую отмечаются: головная боль и головокружения, вздутие живота, на-грубание молочных желез, масталгия и пр. По распространенности и длительности периода клинических проявлений нейропсихическая форма занимает первое место в общей структуре клинических форм ПМС (43,3% пациенток страдают ею в среднем 12,4±3,8 дня в цикле). Данная форма менее характерна для молодых женщин (средний возраст больных составляет 33,1±5,3 года), причем в раннем репродуктивном возрасте она встречается у 17,9%, в активном репродуктивном — у 68,8%, а в позднем репродуктивном возрасте — у 40,0% больных с ПМС (Серова Т.А., 2000; DeusterP.A., 1999). Характер симптомов нейропсихической формы заставляет большинство пациенток обращаться к психиатрам, невропатологам, психологам, помощь которых далеко не всегда бывает адекватной и достаточной, что может привести к хронизации процесса, а со временем — к нарастанию тяжести течения. Интересен факт преобладания данной формы ПМС у пациенток с отягощенным воспалительными заболеваниями гениталий анамнезом, в том числе генитальным хроническим рецидивирующим кандидозом. Это, вероятно, объясняется повышенной сенсетизацией нервной системы на фоне воспалительного процесса и формированием патологической доминанты в коре головного мозга, а также развивающимися при этом нейроэндокринными изменениями, более подробно изложенными в соответствующем разделе данной книги. Проведение гормонального обследования у больных с нейропсихической формой ПМС выявило во II фазе МЦ достоверную гиперэстрогению Глава 7. Предменструальный синдром 123 (абсолютную или относительную), гиперпролактинемию, а также повышение сывороточного уровня АКТГ, кортизола, альдостерона, гистамина и серотонина (Сметник В.П., 1990; Genter С, 1997). С другой стороны, среди исследований, отвергающих наличие гормональных изменений при ПМС, большинство работ касается именно данной категории больных (Rroit Т.Е., 1997;KhmyF., 1998). В клинической картине отечной формы ПМС доминируют симптомы, связанные с задержкой и/или перераспределением жидкости в организме: периферические отеки, отечность лица, вздутие живота, нарушения дефекации, потливость, зуд, нагрубание молочных желез, масталгия, увеличение массы тела в предменструальные дни, артралгии (вследствие накопления жидкости в суставной сумке). Имеющиеся при этой форме психоневрологические симптомы также в определенной степени обусловлены повышением гидрофильности ткани головного мозга — это, прежде всего, головная боль, головокружения, раздражительность, ступорозное состояние, нарушение сна, слабость, тошнота, рвота. У подавляющего большинства пациенток (до 75,0%) при отечной форме ПМС во II фазе МЦ отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости (Smith G.K., 1999). У некоторых больных, несмотря на видимые отеки, диурез не изменяется, что объясняется перераспределением жидкости в организме. ( Анализ возрастных особенностей клинического течения ПМС свидетельствует, что отечная форма наиболее распространена среди женщин раннего репродуктивного возраста (46,4%), а наименее склонны к ней пациентки активного репродуктивного возраста (6,3%). В среднем же, она встречается у 20,0%) больных с ПМС женщин, т.е. по распространенности занимает третье место после нейропсихической и цефалгической форм (Сметник В.П., 1998; Smith G.K., 1999). Гормональными маркерами отечной формы ПМС являются: повышение содержания альдостерона, кортизола, тестостерона, серотонина и гистамина на фоне гестагенной недостаточности в лютеиновой фазе МЦ. Развитие этой формы провоцируют стрессовые ситуации или фоновая психоневрологическая патология (в т.ч. синдром хронической усталости), артифициальные и самопроизвольные аборты, роды у юных женщин и некоторые нейроэндокринные заболевания (ожирение, нейрообменный синдром, синдром поликистозных яичников и др.). Цефалгическая форма ПМС характеризуется превалированием в клинической картине .неврологической и вегетативно-сосудистой симптоматики. Основным её проявлением закономерно является головная боль разного характера — больные жалуются на чувство "сжатия", "распирания", "пульсации" или приступы мигрени (односторонняя пульсирующая боль в лобно-височно-глазничной области). Некоторые пациентки отмечают наличие 124 Эндокринная гинекология предвестников цефалгии в виде беспокойства, страха, раздражительности, слуховых или обонятельных галлюцинаций. Эпизоды головной боли часто сопровождаются разнообразными вегетативными реакциями: тошнотой, рвотой, поносами (типичные признаки гиперпростагландинемии), головокружением, сердцебиением, кардиалгией, онемением конечностей, побелением кожи лица, повышенной чувствительностью к звукам и запахам. Цефалгической форме обычно присуще тяжелое течение с постоянными рецидивами. В анамнезе у таких пациенток часто отмечаются нейроинфек-ции, черепно-мозговые травмы, психоэмоциональные стрессы, хронические воспалительные процессы ЛОР-органов. Семейный анамнез у данного контингента больных в 40,0% случаев отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью и патологией ЖКТ у одного из родителей. Гормональное обследование пациенток с цефалгической формой ПМС выявило гиполютеинизм, повышение содержания гистамина и серотонина во II фазе МЦ. Отмечается также наличие гиперпростагландинемии (что особенно характерно для мигренеподобной головной боли), а также изменения активности эндогенных опиатных нейропептидов (Сметник В.П., 1998; Frederickson H., 1997). Кроме того, в генезе цефалгии важную роль играет кровоснабжение головного мозга, нарушения которого зависят от состояния вертебральных артерий. Этот факт подтверждает сочетание цефалгической формы ПМС с диагностированным остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника, встречающееся по нашим данным у каждой второй женщины старшего репродуктивного возраста. Y. Lee и соавт. (1999) отмечают, что у женщин с ПМС в анамнезе существует относительный риск наличия нераспознанного остеопо-роза позвонков. По распространенности цефалгическая форма занимает второе место — она встречается в среднем у 21,1% женщин с ПМС. Удельный вес этой формы в общей структуре ПМС наибольший в раннем репродуктивном (32,2%) и в позднем репродуктивном (20,0%) возрасте (Серова Т.А., 2000; Сметник В.П., 1998; DeusterP.A., 1999).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Клиника и диагностика ПМС» з дисципліни «Ендокринна гінекологія»
