Почку имплантируют внебрюшинно в правую или левую подвздошную ямку, соединяют между собой мочевые пути и сосуды пересаженной почки и реципиента (рис. 43-1). Выживаемость при пересадке трупной почки — 87%, а при пересадке почки от родственника — 98%.
Рис. 43-1. Топографо-анатомическое расположение беременной матки и почечного трансплантата: 1 — лонное сочленение; 2 — почечный трансплантат; 3 — мочевой пузырь; 4 — плод. КОД ПО МКБ-10 Отдельного кода не имеет. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ По данным литературы, у женщин детородного возраста с функционирующим трансплантатом частота возникновения беременности достигает 2–5%, с благоприятными исходами в 65% случаев. Примерно 35% беременностей замирают в первом триместре. Некоторые исследователи сообщают об отторжении трансплантата у 18% беременных, другие указывают, что подобное осложнение возникает лишь у 15% и только при нарушении функций пересаженной почки. ПРОФИЛАКТИКА Беременность у реципиенток почечного аллотрансплантата может быть безопасной как для матери и ребёнка, так и для пересаженного органа при строгом соблюдении показаний к её сохранению и использовании специальных подходов при ведении. КЛАССИФИКАЦИЯ Не разработана. ЭТИОЛОГИЯ До трансплантации все женщины с длительным анамнезом нефрологического заболевания, завершившимся формированием хронической почечной недостаточности, в течение длительного периода находятся на гемодиализе. ПАТОГЕНЕЗ Тяжёлая ХПН сопровождается нарушениями менструального цикла или аменореей. Вторичное бесплодие связано с уремией; при концентрации креатинина в крови выше 265 мкмоль/л беременность не наступает. После удачной пересадки почки в течение 6 мес восстанавливаются овуляторная и менструальная функции женщины. При хорошем состоянии трансплантата спустя 1–2 года некоторые врачи разрешают женщинам беременеть, если к моменту зачатия отсутствуют признаки почечной недостаточности и отторжения трансплантата. Шансы на благоприятное течение беременности после трансплантации почки от живого донора лучше, чем после пересадки трупной почки. Состояние стабилизируется после трансплантации почки от живого донора через 1 год, а после пересадки трупной почки — через 2 года. Это определяет минимальные сроки до наступления беременности. ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Во время беременности происходят функциональные физиологические изменения кровотока в почечном трансплантате, аналогичные тем, которые наблюдаются в почках у здоровых беременных женщин в результате гормональной перестройки. Так, интенсивность кровотока в трансплантате повышается с увеличением срока беременности, что выражается в повышении скорости клубочковой фильтрации и прогрессивном снижении ИР. По мере увеличения кровотока происходит некоторое снижение азотовыделительной функции почки, на что указывает содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови. Описанные изменения у реципиенток почечного аллотрансплантата наблюдаются до третьего триместра беременности. Непосредственно перед родами ИР повышается, скорость клубочковой фильтрации снижается, содержание мочевины и креатинина увеличивается. Через 1 мес после родов нормализуются все указанные показатели. Ухудшения функций трансплантата в третьем триместре беременности и после родов носят физиологический характер и оказываются преходящими. Беременность может вызвать отторжение трансплантата и усугубить гипертензию (в том числе, вазоренальную, возникающую у 5,4–11,9% больных). Функция трансплантата во время беременности нарушается в начале III триместра, ухудшение максимально выражено в конце беременности и в течение 3 нед после родов (в последующем состояние трансплантата приходит в норму). Применение иммунодепрессантов с целью подавления реакции отторжения ограничено из-за риска возникновения у матери и плода бактериальной, вирусной, грибковой инфекции, проявления тератогенного эффекта этих препаратов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы реакции отторжения: · повышение температуры тела; · уменьшение диуреза; · снижение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока; · уменьшение концентрации натрия в моче; · увеличение содержания креатинина и мочевины в крови; · протеинурия; · ухудшение результатов радиоизотопной ренографии и сцинтиграфии почки. ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ Частые осложнения во время гестации: · обострение инфекций мочевых путей (пиелонефрит); · гестоз; · ухудшение функций маточноплацентарной системы; · ЗРП. Анемия — одно из наиболее частых осложнений беременности у женщин с трансплантированной почкой. Отсутствие эффекта от лечения анемии препаратами железа часто обусловлено недостаточной продукцией эритропоэтина. Беременность при трансплантированной почке характеризуется повышенным риском самопроизвольных абортов, мертворождений, случаев инфицирования плода ЦМВ и вирусом гепатита. Наиболее частое осложнение во время беременности — преждевременные роды. ДИАГНОСТИКА СКРИНИНГ Все беременные с трансплантированной почкой один раз в 10 дней сдают общий анализ мочи. АНАМНЕЗ Все женщины имеют длительный анамнез нефрологического заболевания, завершившегося формированием ХПН. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Необходимо проверить симптом Пастернацкого, а также тщательно провести перкуссию и пальпацию пациентки. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ · Клинический анализ крови. · Биохимический анализ крови. · Общий анализ мочи. · Анализ мочи по Нечипоренко. · Проба Реберга. · Проба Зимницкого. · Проба Аддиса–Каковского. · Проба Амбурже. · Микробиологическое исследование мочи. · Исследование общей гемодинамики: G минутный объём крови; G ОЦК, плазмы и эритроцитов; G периферическое сопротивление кровотоку; G скорость кровотока. · Иммунологический контроль. Проводят тщательное исследование функций почки (выделительной, концентрационной, азотовыделительной, клубочковой фильтрации). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ · УЗИ почки. · Допплерография сосудов почки. · Жидкокристаллическая термография. · Метод тепловидения. · Катетеризация мочеточника. · Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников). · Цистоскопия. · Аортография и флебография. · ЭКГ. · Офтальмологическое исследование сосудов сетчатки. · Радиоизотопное исследование. · Сцинтиграфия. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ При соответствующих показаниях может понадобиться консультация терапевта, уролога, нефролога, офтальмолога и трансплантолога. Наблюдение беременной проводят совместно с урологом. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Беременность 36 нед, головное предлежание. Преждевременные роды. Трансплантированная почка. ХПН в анамнезе. ЛЕЧЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Для подавления иммунных процессов и предотвращения отторжения трансплантата беременным с пересаженной почкой назначают постоянное лечение иммунодепрессантами. Для этой цели применяют азатиоприн (150 мг/сут) и преднизолон (12,5–15,0 мг/сут). Не исключена возможность тератогенного действия иммунодепрессантов, но сообщений о рождении детей с пороками развития нет. У женщин, получающих лечение, возможны преждевременные роды, одышка, гипергликемия, вызванная глюкокортикоидами. При лечении иммунодепрессантами увеличивается частота самопроизвольных абортов и внематочной беременности.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКОЙ» з дисципліни «Акушерство»
