HELLP-синдром — редкая и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращённого названия синдрома обозначают следующее: Н — hemolysis (гемолиз); ЕL — еlеvated liver enzymes (повышение активности ферментов печени); LP — 1оw рlаtelet соunt (тромбоцитопения). Впервые этот синдром был описан в 1954 году Дж.А. Притчардом, а Р.С. Гудлин и соавт. (1978) связали проявление этого синдрома с преэклампсией. В 1982 году Л. Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов c особой патологией — HELLP-синдромом. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ При тяжёлом течении гестоза HELLP-синдром, при котором отмечают высокую материнскую (до 75%) и перинатальную (79 случаев на 1000 детей) смертность, диагностируют в 4–12% случаев. КЛАССИФИКАЦИЯ На основании лабораторных признаков некоторые авторы создали классификацию HELLP-синдрома. • П.А Ван Дам и соавт. разделяют больных по лабораторным показателям на 3 группы: с явными, подозреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции. • По сходному принципу построена классификация Дж.Н. Мартина, в которой пациенток с HELLP-синдромом подразделяют на два класса. G Первый класс — содержание тромбоцитов в крови составляет менее 50×10 9 /л. G Второй класс — концентрация тромбоцитов в крови равна 50–100×10 9 /л. ЭТИОЛОГИЯ До настоящего времени истинную причину развития HELLP-синдрома выявить не удалось, однако были уточнены некоторые аспекты развития данной патологии. Отмечают возможные причины развития HELLP-синдрома. • Иммуносупрессия (депрессия T-лимфоцитов и B-лимфоцитов). • Аутоиммунная агрессия (антитромбоцитарные, антиэндотелиальные АТ). • Уменьшение отношения простациклин/тромбоксан (снижение продукции простациклинстимулирующего фактора). • Изменения в системе гемостаза (тромбоз сосудов печени). • АФС. • Генетические дефекты ферментов печени. • Применение лекарственных препаратов (тетрациклин, хлорамфеникол). Выделяют следующие факторы риска развития HELLP-синдрома. • Светлая кожа. • Возраст беременной старше 25 лет. • Многорожавшие женщины. • Многоплодная беременность. • Наличие выраженной соматической патологии. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез HELLP-синдрома в настоящее время изучен не полностью (рис. 34-1). Рис. 34-1. Патогенез HELLP-синдрома. Основными этапами развития HELLP-синдрома при тяжёлой форме гестоза считают аутоиммунное повреждение эндотелия, гиповолемию со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом. При повреждении эндотелия увеличивается агрегация тромбоцитов, что, в свою очередь, способствует вовлечению в патологический процесс фибрина, коллагеновых волокон, системы комплемента, IgG и IgM. Аутоиммунные комплексы обнаруживают в синусоидах печени и в эндокарде. В связи с этим целесообразно использовать при HELLP-синдроме глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия в тромбоксан-простациклиновой системе, генерализованному артериолоспазму с усугублением АГ, отёку мозга и судорогам. Развивается порочный круг, разорвать который в настоящее время возможно только путём экстренного родоразрешения. Гестоз считают синдромом ПОН, а HELLP-синдром — её крайней степенью, бывающей следствием дезадаптации материнского организма при попытке обеспечения нормальной жизнедеятельности плода. Макроскопически при HELLP-синдроме отмечают увеличение размеров печени, уплотнение её консистенции, субкапсулярные кровоизлияния. Окраска печени становится светло-коричневой. При микроскопическом исследовании обнаруживают перипортальные геморрагии, отложения фибрина, IgM, IgG в синусоидах печени, мультилобулярный некроз гепатоцитов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА HELLP-синдром обычно возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 нед и более. Для заболевания характерно быстрое нарастание симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны: тошнота и рвота (в 86% случаев), боли в эпигастральной области и, особенно, в области правого подреберья (в 86% случаев), выраженные отёки (в 67% случаев), головная боль, утомляемость, недомогание, моторное беспокойство, гиперрефлексия. Характерными признаками заболевания являются желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печёночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Наиболее распространённые клинические признаки HELLP-синдрома представлены в табл. 34-1. ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Довольно часто лабораторные изменения возникают гораздо раньше клинических проявлений. • Одним из основных лабораторных симптомов HELLP-синдрома служит гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведёт к освобождению фосфолипидов и к внутрисосудистому свёртыванию, т.е. хроническому ДВС-синдрому, который бывает причиной смертельных акушерских кровотечений. • При подозрении на HELLP-синдром необходимо немедленно провести лабораторные исследования, включающие определение активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогензы, концентрации билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количества тромбоцитов в крови и оценку состояния свёртывающей системы крови. Основополагающими критериями диагностики HELLP-синдрома служат лабораторные показатели (табл. 34-2). Таблица 34-1. Клиническая картина HELLP-синдрома Признаки
HELLP-синдром
Боль в эпигастральной области и/или в правом подреберье
+++
Головная боль
++
Желтуха
+++
АГ
+++/–
Протеинурия (более 5 г/сут)
+++/–
Периферические отёки
++/–
Рвота
+++
Тошнота
+++
Мозговые или зрительные нарушения
++/–
Олигурия (менее 400 мл/сут)
++
Острый тубулярный некроз
++
Корковый некроз
++
Гематурия
++
Пангипопитуитаризм
++
Отёк лёгких или цианоз
+/–
Слабость, утомляемость
+/–
Желудочное кровотечение
+/–
Кровоизлияния в местах инъекций
+
Нарастающая печёночная недостаточность
+
Печёночная кома
+/–
Судороги
+/–
Асцит
+/–
Лихорадка
++/–
Кожный зуд
+/–
Снижение массы тела
+
Примечание: +++, ++, +/– — выраженность проявлений. Таблица 34-2. Данные лабораторного исследования Лабораторные показатели
Изменения при HELLP-синдроме
Содержание лейкоцитов в крови
В пределах нормы
Активность аминотрансфераз в крови (АЛТ, АСТ)
Повышено до 500 ЕД (норма до 35 ЕД)
Активность ЩФ в крови
Выраженное повышение (в 3 раза и более)
Концентрация билирубина в крови 20 мкмоль/л и более СОЭ
Снижена
Количество лимфоцитов в крови
Норма или незначительное снижение
Концентрация белка в крови
Снижена
Количество тромбоцитов в крови
Тромбоцитопения (менее 100×109/л)
Характер эритроцитов в крови
Изменённые эритроциты с клетками Барра, полихромазия
Количество эритроцитов в крови
Гемолитическая анемия
Протромбиновое время
Увеличено
Концентрация глюкозы в крови
Снижена
Факторы свертывания крови
Коагулопатия потребления: снижение содержания факторов, для синтеза которых в печени необходим витамин K, снижение концентрации антитромбина III в крови
Концентрация азотистых веществ в крови (креатинин, мочевина)
Повышена
Содержание гаптоглобина в крови
Снижено
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Для раннего обнаружения субкапсульной гематомы печени показано УЗИ верхней части живота. При УЗИ печени у беременных с тяжёлым гестозом, осложнённым HELLP-синдромом, также обнаруживают множественные гипоэхогенные участки, которые расценивают как признаки перипортальных некрозов и кровоизлияний (геморрагического инфаркта печени). • Для дифференциальной диагностики HELLP-синдрома используют КТ и МРТ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Несмотря на трудности диагностики HELLP-синдрома, выделяют ряд характерных для данной нозологии признаков: тромбоцитопения и нарушение функций печени. Выраженность этих нарушений достигает максимума спустя 24–48 ч после родов, в то время как при тяжёлом гестозе, наоборот, наблюдают регресс этих показателей в течение первых суток послеродового периода. Признаки HELLP-синдрома могут быть и при других патологических состояниях помимо гестоза. Необходима дифференциальная диагностика данного состояния с гемолизом эритроцитов, повышением активности печёночных ферментов в крови и тромбоцитопенией, развившихся при следующих заболеваниях. • Кокаиновая наркомания. • Системная красная волчанка. • Тромбоцитопеническая пурпура. • Гемолитический уремический синдром. • Острый жировой гепатоз беременных. • Вирусные гепатиты A, B, C, E. • ЦМВИ и инфекционный мононуклеоз. Клиническая картина поражения печени при беременности часто бывает стёртой и вышеописанные симптомы врачи иногда рассматривают в качестве проявления иной патологии.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «HELLP-СИНДРОМ» з дисципліни «Акушерство»
