Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода или более. Рождение двух и более детей называют многоплодными родами. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота встречаемости многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%. Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70 и 30% в 80е годы против 50 и 50% в конце 90х годов соответственно. К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят: возраст матери старше 30–35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО. Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д. Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе — «fraternal» или «not identical»), а детей от однояйцевой двойни — близнецами (в зарубежной литературе — «identical»). «Двойняшки» могут быть как одного, так и разных полов, тогда как «близнецы» — только однополыми. Двуяйцевая двойня — результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках. В литературе описывают случаи «superfetation» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружён собственной амниотической и хориальной оболочками, таким образом, межплодовая перегородка состоит из четырёх слоёв. Такую двуяйцевую двойню называют бихориальной биамниотической. Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70 %. При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворённой яйцеклетки (рис. 211). Если деление происходит в течение первых трёх суток после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырёх слоёв. Такую однояйцевую двойню также называют бихориальной биамниотической.
Рис. 21-1. Типы плацентации при многоплодной беременности. а — двойня бихориальная биамниотическая; б — двойня монохориальная биамниотическая; в — двойня монохориальная моноамниотическая Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоёв амниона. Такой тип однояйцевой двойни называют монохориальным биамниотическим. При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окружённые единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной моноамниотической. Результат деления оплодотворённой яйцеклетки в более поздние сроки (после 13го дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, — сросшиеся двойни. Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, в то время как монохориальной — только однояйцевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения не всегда даёт возможность точно установить зиготность. При наличии четырёх межплодовых оболочек (что возможно и при моно, и при дизиготной двойне) только различный пол детей чётко указывает на дизиготность. В то же время наличие двух межплодовых оболочек чётко свидетельствует о монозиготной двойне. При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе HLAтипировании) или исследовании биоптатов кожи детей. ДИАГНОСТИКА До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов. Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками). Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве — УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов. Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент). Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и ПС. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне, не зависимо от зиготности, в 3–4 раза превышает таковую при бихориальной. Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстой межплодовой перегородке (более 2 мм) служат достоверным критерием бихориальной двойни. При выявлении единой «плацентарной массы» нужно дифференцировать «единственную плаценту» (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня). Наличие специфических ультразвуковых критериев: Т и lпризнаков, формирующихся у основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют поставить диагноз моно или бихориальной двойни. Выявление lпризнака при УЗИ на любом сроке гестации свидетельствует о бихориальном типе плацентации (рис. 212), Тпризнак указывает на монохориальность. Следует учитывать, что после 16 нед беременности lпризнак становится менее доступным для исследования.
Рис. 21-2. Ультразвуковые критерии хориальности (а — λ-признак, б — Т-признак). На более поздних сроках беременности (II–III триместры) точная диагностика хориальности возможна только при наличии двух отдельно расположенных плацент. При наличии единой плацентарной массы (одна плацента или слившиеся плаценты) при эхографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации. Необходимо также начиная с ранних сроков проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности. По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности выделяют физиологическое развитие обоих плодов; диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе 20% и более); задержку роста обоих плодов. Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности, необходимо уделять внимание оценке структуры и степени зрелости плаценты/плацент, количества ОВ в обоих амнионах. Принимая во внимание, что при многоплодной беременности часто наблюдают оболочечное прикрепление пуповины и другие аномалии её развития, необходимо исследовать места выхода пуповин с плодовой поверхности плаценты/плацент. Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для исключения ВПР, а при моноамниотической двойне — для исключения сросшихся близнецов. Учитывая неэффективность биохимического пренатального скрининга при многоплодии (более высокие показатели АФП, bХГЧ, ПЛ, эстриола по сравнению с одноплодной беременностью), особое значение приобретает выявление ультразвуковых маркёров ВПР развития, включая исследование воротникового пространства у плодов. Наличие воротникового отёка у одного из плодов при однояйцевой двойни нельзя рассматривать как абсолютный показатель высокого риска хромосомной патологии, так как он может быть одним из ранних эхографических признаков тяжёлой формы синдрома фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ). Один из важных моментов для выбора оптимальной тактики родоразрешения при многоплодной беременности — определение положения и предлежания плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%): головноеголовное, тазовоетазовое, головноетазовое, тазовоеголовное. Реже встречаются следующие варианты положения плодов: один в продольном положении, второй — в поперечном; оба — в поперечном положении. Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системы матьплацентаплод. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Многоплодная беременность — серьёзное испытание для организма женщины: сердечнососудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и МС при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев. Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объёма плацентарной массы («гиперплацентоз»). У значительного числа беременных с двойней АГ и отёки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объёма, и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины Ht в динамике указывает на увеличенный объём плазмы. У этих беременных наступает значительное улучшение при соблюдении постельного режима. Анемию, частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объёма. Поскольку основным его элементом служит повышение объёма плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности), в конечном результате отмечают снижение величины Ht и уровня Hb, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Наилучший способ, позволяющий отличить физиологическую гидремию от истинной железодефицитной анемии при беременности двойней, — исследование мазков крови. Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне. Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности — преждевременные роды, что может быть следствием перерастяжения матки. При этом чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36–37 нед, при тройне — в 33,5 нед, при четвёрне — в 31 нед. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед — один раз в 7–10 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта. Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20–22 кг. Беременным с многоплодием с 16–20 нед назначают противоанемическую терапию (оральный прием железосодержащих препаратов в дозе 60–100 мг/сутки и фолиевой кислоты — 1 мг/сутки в течение трёх месяцев). Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1–2 ч). Расширяют показания к выдаче больничного листа. Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки. При этом методом выбора служит трансвагинальная цервикография, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании (рис. 213). Сроки гестации с 22–24 до 25– 27 нед — «критические» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов. При длине шейки матки £34 мм в 22–24 нед повышен риск преждевременных родов до 36 недель; критерием риска преждевременных родов в 32–35 нед служит длина шейки матки £27 мм, а критерием риска «ранних» преждевременных родов (до 32 нед) — £19 мм.
Рис. 21-3. Беременность 30 недель, двойня, резко укороченная шейка матки при угрозе преждевременных родов (эхограмма). Для ранней диагностики ЗРП необходим тщательный динамический ультразвуковой мониторинг. Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацентаплод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества ОВ (много и маловодие) в обоих амнионах.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ» з дисципліни «Акушерство»
