Показатели сердечной деятельности наиболее точно характеризуют функциональное состояние плода в анте и интранатальном периодах. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода осуществляется с помощью специально предназначенных для этих целей приборов — кардиотокографов (фетальных кардиомониторов). Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения ЧСС и отображаются в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения (кардиотокограмма). Приборы оснащены также тензометрическими датчиками для одновременной регистрации сократительной деятельность матки. Во время схватки давление на тензометрический датчик, расположенный на животе беременной, повышается пропорционально внутриматочному давлению и преобразуется датчиком в электрические импульсы, регистрирующиеся в виде кривой. Таким образом, кардиотокограмма представляет собой две кривые, совмещённые по времени: одна из них отображает ЧСС плода, а другая — сократительную активность матки. Кривая маточной активности, помимо сокращений матки, регистрирует также двигательную активность плода. ЦЕЛЬ Цель кардиомониторного наблюдения — своевременная диагностика нарушения функционального состояния плода. Это позволяет выбрать адекватную тактику лечебных мероприятий, а также оптимальные срок и метод родоразрешения. ПОКАЗАНИЯ Показания к КТГ во время беременности — наличие факторов риска гипоксии плода: гестоза, гипертонической болезни, СД, анемии, изоиммунизации, переношенной беременности, многоплодной беременности, ЗРП, маловодия, отягощённого акушерского анамнеза (перинатальные потери), снижения двигательной активности плода, гемодинамических нарушений в системе «мать–плацента–плод» по данным допплерометрии. Во время родов проведение непрерывного кардиомониторирования плода показано всем роженицам. МЕТОДИКА Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности используется только непрямая КТГ; в настоящее время её применение наиболее распространено и в родах. При непрямой кардиотографии наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. На поверхность датчика наносят слой специального геля для обеспечения оптимального контакта с кожей. Наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки, на его поверхность гель не наносят. Пациентка с помощью специального устройства для регистрации шевелений плода самостоятельно отмечает каждый эпизод шевеления. КТГ проводят в положении беременной (роженицы) на боку или полусидя во избежание возникновения синдрома сдавления нижней полой вены. Для получения максимально точной информации о состоянии плода кардиомониторирование следует проводить не менее 20–30 мин. Такая продолжительность исследования обусловлена наличием у плода периодов сна и активности. Прямую КТГ проводят только во время родов после излития ОВ и при открытии шейки матки не менее 2 см. При использовании внутренних датчиков специальный спиралевидный электрод накладывают на кожу головки плода, для регистрации сократительной деятельности матки используют интраамниальный катетер. В настоящее время прямой метод КТГ не находит широкого применения в практической деятельности. Проведение КТГ считается обоснованным с 32 нед беременности. Использование приборов с автоматическим анализом кардиотокограмм позволяет проводить оценку сердечной деятельности плода с 26 нед беременности. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Изучение кардиотокограммы начинают с определения базального ритма (рис. 11-10). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более, при этом не учитывают акселерации и децелерации.
Рис. 11-10. Базальная частота сердечных сокращений. При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений сердечных сокращений плода (осцилляций). Подсчёт частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляций за 1 мин. В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма: · немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, (0,5 в минуту); · слегка ундулирующий (5–10 в минуту); · ундулирующнй (10–15 в минуту); · сальтаторный (25–30 в минуту). Наличие немого (монотонного) и слегка ундулирующего ритма обычно свидетельствует о нарушении функционального состояния плода. Ундулирующий и сальтаторный ритмы указывают на удовлетворительное состояние плода. Помимо осцилляций при интерпретации кардиотограмм обращают внимание также на акцелерации и децелерации. Акцелерации — повышение ЧСС на 15–25 в минуту по сравнению с исходной (базальной). Акцелерации возникают в ответ на шевеление плода, схватку, функциональные пробы, наличие акцелераций является благоприятным признаком и свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 30 ударов и более продолжительностью не менее 30 с. Различают три основные типа децелераций. G Ранние децелерации (тип I) начинаются одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеют постепенные начало и конец (рис. 11-11). Длительность и амплитуда ранних децелераций соответствуют длительности и интенсивности схватки. Ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию плода на кратковременную ишемию головного мозга вследствие сдавления головки плода во время схватки. В отсутствие других патологических изменений на кардиотокограмме ранние децелерации не считают признаком гипоксии.
Рис. 11-11. Ранние децелерации. G Поздние децелерации (тип II) также связаны со схватками, но возникают через 30 с и более после начала сокращения матки (рис. 1112). Поздние децелерации достигают пика после максимального напряжения матки, длительность их часто превышает продолжительность схватки. Поздние децелерации являются признаком нарушения маточноплацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Рис. 11-12. Поздние децелерации. G Вариабельные децелерации (тип III) характеризуются различным по времени возникновением по отношению к началу схватки и имеют различную (V, U, Wобразную) форму (рис. 1113). Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевелением плода или маловодием.
Рис. 11-13. Вариабельные W-образные децелерации. Критериями нормальной антенатальной кардиотокограммы служат: · базальный ритм 120–160 в минуту; · амплитуда вариабельности базального ритма 10–25 в минуту; · отсутствие децелераций; · наличие двух и более акцелераций на протяжении 10 мин записи. При наличии нормальной кардиотокограммы в течение 10 мин дальнейший мониторинг можно не продолжать. Для сомнительной кардиотокограммы характерны следующие признаки: · базальный ритм в пределах 100–120 или 160–180 в минуту; · амплитуда вариабельности базального ритма менее 10 в минуту или более 25 в минуту; · отсутствие акцелераций; · спонтанные неглубокие и короткие децелерации. При таком типе кардиотокограммы необходимо повторное исследование через 1–2 ч и применение других дополнительных методов исследования функционального состояния плода. Для патологической кардиотокограммы характерны: · базальный ритм менее 100 в минуту или более 180 в минуту; · амплитуда вариабельности базального ритма менее 5 в минуту; · выраженные вариабельные децелерации; · поздние децелерации; · синусоидальный ритм (рис. 11-14).
Рис. 11-14. Синусоидальный ритм сердечных сокращений плода. Для унификации и повышения точности интерпретации данных антенатальной кардиотокограммы предложены балльные системы оценки. Наибольшее распространение получила система, разработанная W. Fischer (1976), в различных модификациях (табл. 11-5). Таблица 11-5. Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности (в модификации Г.М. Савельевой) Балльная оценка
Параметр
0
1
2
ЧСС Базальная ЧСС £100 100–120 120–160 ³180
160–180
–
Частота осцилляций в 1 мин
£3
3–6
³6
Вариабельность ЧСС
Амплитуда осцилляций
5 или синусоидальная
5–9 или ³25
10–25
Акцелерации
Отсутствуют
Периодические
Спорадические
Изменения ЧСС
Децелерации
Поздние длительные или вариабельные
Поздние кратковременные или вариабельные
Отсутствуют или ранние
Оценка 8–10 баллов свидетельствует о нормальной сердечной деятельности, 5–7 баллов — о начальных признаках нарушения жизнедеятельности, 4 балла и менее — о серьёзных изменениях состояния плода. Существуют и другие системы оценки состояния плода по данным КТГ, а также специальные уравнения для определения показателя состояния плода. В.Н. Демидовым и соавт. (1993) была создана автоматизированная система КТГ, которая позволила оценивать показатель состояния плода с учётом математической взаимосвязи между отдельными показателями кардиотокограммы и состоянием плода. Значение показателя состояния плода менее 1 свидетельствует о нормальном состоянии плода; от 1,01 до 2 — о начальных признаках нарушения состояния плода; от 2,01 до 3 — о выраженном нарушении, более 3 — о критическом состоянии плода. Точность правильной оценки состояния плода при использовании различных методов интерпретации кардиотокограмм составляет от 70 до 85%. Большую помощь в оценке состояния плода и резервных возможностей фетоплацентарной системы оказывают функциональные пробы — изучение реакции сердечной деятельности плода в ответ на шевеления (нестрессовый тест), на введение матери окситоцина, непродолжительную задержку дыхания на вдохе или выдохе, термическое раздражение кожи живота, физическую нагрузку, стимуляцию сосков или акустическую стимуляцию (стрессовые тесты). При проведении антенатальной КТГ в настоящее время наиболее распространён нестрессовый тест. Сущность теста заключается в изучении реакции сердечнососудистой системы плода в ответ на его движения. Нестрессовый тест является реактивным, когда в течение 20 мин наблюдается 2 учащения сердцебиения плода или более по меньшей мере на 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода (рис. 11-15). Нестрессовый тест является ареактивным при наличии менее 2 учащений сердцебиения плода менее чем на 15 в минуту, продолжительностью менее 15 с, в течение 40-минутного интервала времени. Если плод находится в состоянии физиологического покоя, нестрессовый тест может быть ложноположительным. В таких ситуациях исследование необходимо повторить через 2–4 ч.
Рис. 11-15. Нестрессовый тест. а — реактивный; б — ареактивный. Окситоциновый тест основан на реакции сердечнососудистой системы плода в ответ на вызванные введением окситоцина сокращения матки. Для проведения теста внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 1 мл в минуту. Тест можно оценивать, если в течение 10 мин при скорости введения 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация. Противопоказания к проведению окситоцинового теста: патология прикрепления плаценты и её частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности, наличие рубца на матке. В связи с этим данный тест используют редко.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «КАРДИОТОКОГРАФИЯ» з дисципліни «Акушерство»
