В более раннем исследовании изучение влияния изофлавонов сои было проведено на другой популяции женщин — жительниц штата Айова, получавших изолированный белок сои с изофлавона-ми (80,4 мг/сут) на протяжении 24 нед. [18]. В него были включены женщины перименопаузального возраста, страдавшие приливами жара (> 10 в день), с нерегулярными менструациями, без хронических заболеваний, не получавшие медикаментозного лечения в течение 12 мес. до наблюдения. В этом исследовании было изучено влияние изофлавонов на состав и минеральную плотность поясничного отдела позвоночника также соответственно применению после рандомизации 3 дозовых режимов: в группе плацебо (и = 21), у женщин, получавших низкодозированный препарат (п = 24), и в группе лиц, получивших приведенные выше дозы. Исследование показало, что прием изофлавонов при эстрогенном дефиците у женщин перименопаузального возраста предупреждает снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника, которое могло бы составлять 2—3 % костной ткани в год. Авторы отметили возможность использования данного метода воздействия в качестве альтернативы для лиц, предпочитающих не пользоваться ЗГТ или имеющих противопоказания к ее применению. Как и при обсуждении любого вида лечебного воздействия, традиционно возникает вопрос о влиянии ФЭ на молочные железы как для установления риска развития рака, так и для уточнения возможности использования их в качестве альтернативы традиционной ЗГТ для лечения вегетоневротических нарушений у женщин, перенесших ранее заболевание раком молочной железы. В одном из подобных исследований была осуществлена попытка определения степени эстрогенных влияний ФЭ на фоне богатой соевыми продуктами 14-дневной диеты (45 мг изофлавонов) на результаты исследования аспирата и биоптатов ткани из сосков молочных желез у 84 женщин постменопаузального возраста, подлежащих обследованию в маммологической клинике. В этом исследовании не было установлено отрицательного воздействия кратковременного использования соевой добавки (в течение 14 дней) на степень пролиферации эпителиальных клеток молочных желез, содержание в них ЭР и ПР, апоптоз, митозы и экспрессию Ьс12, что свидетельствовало о слабом эстрогенном влиянии ФЭ на эпителий молочной железы и 704 5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии было подтверждено при определении маркеров эстрогенных влияний в содержимом аспирата из сосков (аполипопротеина D и pS2). Значительные сложности вызывает оценка целесообразности назначения содержащих ФЭ сои препаратов женщинам, перенесшим рак молочной железы. Оценка эффективности подобного воздействия, судя по приводимым в литературе данным, затруднена прежде всего из-за значительной пестроты состояния пациенток, нуждающихся в подобном лечении, так как многие из их числа страдают тяжелыми вазомоторными нарушениями в течение продолжительного периода времени, большинство продолжают принимать тамоксифен, а некоторые не вступили еще в хронологический постменопаузальный возраст. Вместе с тем, однако, вне прямой зависимости от этих деталей, отмеченные отдельными авторами результаты не выявили благоприятных эффектов альтернативной терапии, отличных от таковых при приеме плацебо. В этом отношении показательна оценка результатов лечения самими пациентками. По окончании ряда пилотных исследований только около Уз пациенток, получавших основной препарат, высказали желание продолжить лечение, так же как и каждая 3-я из числа получивших плацебо, тогда как остальные считают продолжение подобного лечебного воздействия нецелесообразным. Несмотря на неоднозначность и (даже) противоречивость рассмотренных выше результатов применения ФЭ в целях улучшения качества жизни женщин пери- и постменопаузального возраста и реализации защитного эффекта по отношению к развитию основных заболеваний этого периода, данная проблема заслуживает дальнейшего изучения и развития. Как уже указывалось, ФЭ в связи с различиями в химической их структуре представляют собой гетерогенную группу биологически активных соединений, содержащихся в различных количествах в отдельных пищевых компонентах и препаратах, что делает затруднительной обобщенную оценку биологического их эффекта. К числу важнейших биологических эффектов ФЭ следует отнести выраженную антиоксидантную активность, благодаря которой осуществляется защита тканей организма от свободных радикалов и пероксидации липидов. Яркой иллюстрацией разнообразных свойств ФЭ служат результаты целенаправленного исследования, проведенного группой авторов из Финляндии [32] с отдельными представителями класса флавоноидов (кверцетином, кемпферолом, мирицети- 705 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте ном, гесперитином, нарингениноном). В рамках этого исследования изучался биологический эффект этих соединений по отношению к ряду хронических заболеваний (кроме рака и сердечно-сосудистой патологии), этиологически связанных с оксидативным стрессом. В течение года, предшествовавшего основному исследованию, был детально изучен диетический режим (по потреблению флавоноидов) в когорте из 10 054 мужчин и женщин, а случаи заболеваний идентифицировались из национальных регистров здоровья населения. В результате была выявлена связь между потреблением с пищей отдельных из перечисленных выше компонентов и показателем общей смертности, в том числе от ИБС, развитием цереброваскулярных нарушений, рака легких и предстательной железы, бронхиальной астмы и диабета 2-го типа. Это исследование позволило убедительно продемонстрировать возможность снижения риска развития ряда хронических заболеваний при достаточно высоком потреблении флавоноидов. При сопоставлении отмеченных эффектов с уровнем потребления флавоноидов, содержащихся в овощах и фруктах, оказалось, что отмеченный защитный эффект по отношению к риску развития рассмотренных хронических заболеваний среди населения Финляндии связан с высоким уровнем потребления содержащихся в красных яблоках флавоноидов (кверцетина), что не исключает, однако, воздействия и других ингредиентов. Результаты этого исследования еще раз продемонстрировали необходимость дифференцированного подхода к изучению биологических эффектов ФЭ в различных популяциях соответственно условиям внешней среды и национальным традициям. Другие методы. В рамках постменопаузальной фармакотерапии, кроме рассмотренных выше медикаментозных препаратов, достаточно широко используется широкий спектр лекарственных соединений, не оказывающих прямого или опосредованного гормонального воздействия на ткани-мишени, но применяющихся в клинической практике в качестве метода выбора, особенно для лечения женщин, страдающих постменопаузальными системными нарушениями на фоне хронических экстрагенитальных заболеваний. Подобная перспектива особенно значима при выборе метода лекарственной терапии у больных остеопорозом, что требует, как известно, длительного лечебного воздействия. При лечении больных остеопорозом довольно широко используют (в том числе в качестве альтернативы приема эстрогенов) такие 706 5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии препараты, как кальцитрин (кальцитонин) — пептид, состоящий из 32 аминокислотных остатков, действующее начало которого (тиро-кальцитонин) секретируется щитовидной железой в ответ на повышение концентрации в сыворотке крови. Физиологическая роль кальцитонина определяется его участием в регуляции обмена кальция и фосфора в организме совместно с паратиреоидным гормоном и активированной формой витамина D3. Терапевтический эффект данных соединений связан в основном с их способностью препятствовать резорбции и стимулировать процессы отложения кальция и фосфатов в костной ткани. Кальцитонин способен взаимодействовать с рецепторами остеокластов и подавлять их активность. Под его влиянием снижается (вплоть до нормализации) выделение с мочой оксипролина и активность в крови щелочной фосфатазы, что свидетельствует о замедлении резорбции и перестройке костной ткани, улучшается субъективное состояние больных, ослабевает или исчезает боль. Кальцитонин назначается в случаях верифицированного остео-пороза при наличии противопоказаний к назначению половых гормонов или при негативном к ним отношении пациентки. Основной биологический эффект кальцитонина заключается в том, что он: тормозит резорбцию костной ткани за счет угнетения активности и уменьшения количества остеокластов; оказывает выраженный аналгезирующий эффект при боли в костях посредством взаимодействия с р-эндорфинами; способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена; • увеличивает поступление кальция и фосфора в кость. Рекомендуемая доза 3-5 ЕД/сут, т.е. по 0,5 мг (20 капель) 3 раза в день ежедневно в течение месяца с перерывом каждый 7-й день или через день в течение 2—3 мес. При выраженном эффекте лечения в дальнейшем переходят на поддерживающую терапию по 20-60 кап./сут (0,5—1,5 мг) 1-3 раза в неделю. Препарат миакальцик, содержащий синтетический кальцитонин лосося, назначается в виде раствора для инъекций 100 МЕ/мл в ампулах по 1 мл или в виде назального спрея 200 ME (1 доза). Раствор препарата в дозе 50—100 МЕ/сут вводится подкожно или внутримышечно ежедневно или через день, назальный спрей — 200 МЕ/сут ежедневно. 707 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте При использовании препарата возможны побочные явления. Так, в связи с длительным его применением возникает риск развития вторичного гиперпаратиреоза, что удается предотвратить путем назначения препаратов кальция. После 2-летнего курса лечения у большинства пациенток образуются антитела к кальцитонину, ибо 16 из 32 аминокислот препарата животного происхождения имеют отличные от аналогичных веществ человеческого происхождения антигенные свойства. При длительном инъекционном применении у части пациенток могут возникать инфильтраты в месте введения, в 10—20 % наблюдений отмечается появление тошноты, рвоты, приливов жара или головной боли. Указанных побочных действий удается избежать при приеме препарата непосредственно перед сном. Лечение кальцитонином одновременно с препаратами кальция способствует замедлению темпа резорбции костной ткани. Согласно приводимым в литературе данным, достигнутый эффект сохраняется в течение 1,5 лет. Бифосфонаты (ксидифон) — активные аналоги пирофосфата, который блокирует процессы резорбции кости и назначается в дозе 5—7 мг/кг массы тела в течение 14 дней, 1 курс лечения — 3 мес. По данным биохимических и денситометрических исследований определяется остановка резорбции кости. Как уже указывалось, для поддержания минерального гомеоста-за в костной ткани определенную роль играют витамины группы D и их метаболиты. Биологическое действие витаминов этой группы заключается в: стимуляции всасывания фосфора и кальция в кишечнике; одновременном воздействии на процессы резорбции и формирования костной ткани посредством блокады секреции паратгормона; увеличении концентрации кальция и фосфора в матриксе и стимулировании его созревания; воздействии на факторы роста, что способствует повышению прочности кости. На этом основании в лечении больных с остеопорозом используют препараты витамина D2 (эргокальциферол (кальциферол)) и D3 (холекальциферол). Данные литературы относительно достигаемого при их применении клинического эффекта довольно противоречивы. Применение этих витаминов в виде монотерапии не предотвращает постменопаузальной потери костной ткани, вместе с тем они находят применение в процессе восстановительного лечения 708 5.3. Стратегия современной постменопаузальной терапии после костных переломов, а также в комбинации с минеральными и другими витаминными ингредиентами. Одной из иллюстраций эффективности применения подобных многокомпонентных препаратов с целью профилактики и лечения остеопороза могут служить результаты сочетанного применения витаминно-минеральных препаратов менопейс и остеокеа, содержащих кальций карбонат, магний, цинк и витамин D3. Данное лечебное воздействие проведено на протяжении 12—24мес. 125 женщинам перименопаузального возраста (49,2 + 4,3 лет), страдающих экстрагенитальными заболеваниями и метаболическими нарушениями при длительности климактерических расстройств от 6 мес. до 2 лет. Под влиянием проведенного лечения проявления отмеченного до его начала умеренно выраженного болевого синдрома существенно снизились, боли исчезли у 94,4 % пациенток. Наряду с этим возросло содержание ионизированного кальция с 1,03 до 1,12 ммоль/л, общего кальция с 2,08 до 2,14 ммоль/л. Динамика изменений МПКТ, рассчитанная по 3-балльной системе через 24 мес. после начала лечения была представлена следующим образом. Численность группы пациенток с нормальными показателями МПКТ (ниже —1, в соответствии с Т-критериями) возросла с 6,4 до 90,4 %, с признаками остеопении (от -1 до -2,5) снизилась с 74,4 до 6,4% и остеопороза (ниже -2,5) — с 19,2 до 5,6% [17]. Приведенные результаты являются дополнительным подтверждением необходимости пристального внимания к группам риска пост-менопаузального остеопороза и осуществления у них разнообразных профилактических мероприятий. В связи с важным медико-социальным значением проблемы постменопаузального остеопороза и значительных материальных затрат на лечение и реабилитацию больных с остеопорозом и костными переломами в современном обществе особого внимания заслуживает проведение скрининговых обследований для выделения групп риска. Проведение 1-го скрининга в 50 лет позволяет выделить три степени риска, обосновать необходимость гормонального воздействия и уточнить время повторного скрининга. Скрининг в возрасте 70 лет дает возможность прогнозировать более точно степень риска к 80-летнему возрасту женщины. При урогенитальных нарушениях в дополнение к гормональным воздействиям среди препаратов, рекомендуемых для лечения императивных расстройств мочеиспускания, с успехом используется спазмекс, выпускаемый в дозе 5 и 15 мг. Это препарат последнего 709 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте поколения для лечения гиперактивного мочевого пузыря, по биомеханизму действия обладает антихолинергическими свойствами, не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС и значительно улучшает качество жизни больных. Изложенные в настоящей главе данные существенно расширяют представления о возрастной патологии женского организма, проявляющейся в разнообразных метаболических нарушениях вследствие дефицита эстрогенов в постменопаузе. Можно согласиться с мнением, высказанным в 1987 г. на симпозиуме «Климактерий и остеопороз», о том, что в современных условиях основными патологическими состояниями, сопутствующими постменопаузе, являются «не приливы жара, а угрожающие каждой четвертой женщине к 65 годам состояния физической и психической инвалидности» [26]. Естественно, что в связи с этим определенно возрастает роль гинеколога в предупреждении возрастной патологии женского организма.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Стратегия современной постменопаузальной терапии» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
