Особое место среди патологических состояний, сопровождающих возрастное выключение функции репродуктивной системы, принадлежит нарушениям в костной системе. Клинически это выражается в снижении плотности костей вследствие уменьшения их массы или недостаточного обызвествления. Это явление носит название остеопороза. Интерес многочисленных исследователей и врачей к проблеме возрастного остеопороза определяется ее исключительно важным медико-социальным значением. Диагноз чаще устанавливается при выявлении атравмати-ческих переломов, иногда множественных, происходящих на фоне количественных и качественных изменений морфофункционально-го состояния костной ткани. На основании эпидемиологических исследований разработаны объективные критерии состояния костной ткани, позволяющие диагностировать возрастной остеопороз и его формы (простой, ускоренный) [21]. Медико-социальное значение проблемы профилактики и лечения постменопаузального остеопороза у женщин резко возрастает в современных условиях в связи с ростом переломов костной ткани у стареющих лиц на фоне увеличения средней продолжительности жизни. По результатам проводимых в разных странах статистических исследований, прогнозируемая продолжительность жизни женщины достигает в среднем 78 лет, а для жительниц Японии — даже 82 года. При этом установлено, что остеопорозом позвоночника в пожилом возрасте страдает в современных условиях каждая 4-я городская жительница. Вместе с тем продолжительность жизни существенно укорачивается за счет переломов бедра. В качестве примера можно привести данные по США. Так, в 1985 г. 247 000 женщин старше 45 лет перенесли переломы бедра, причем 12-20 % из них погибли в результате переломов, а среди выздоровевших только 1/3 смогла полностью вернуться к своей привычной деятельности. Стоимость государственных расходов на лечение этих лиц составила в 1983 г. в США 7,3 млрд долларов. Соглас- 653 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте но опубликованным статистическим данным, в США численность населения, подверженного остеопорозу с возможностью переломов позвоночного столба, составляет от 20 до 25 млн человек, до 1,3 млн человек за год подвергаются переломам верхних и нижних конечностей. В Англии за 1985 г. было осуществлено 44 000 госпитализаций (со средней продолжительностью пребывания в клинике до 34 дней) по поводу переломов шейки бедра. Это потребовало затрат в 164 млн фунтов стерлингов. Несмотря на то что остеопороз в постменопаузе имеет мультифакториальную природу, важной социальной задачей гинекологов является активное участие в предупреждении развития указанной патологии. Патогенез. В возрастных изменениях костного скелета выделяют три периода. С момента рождения до закрытия эпифиза происходит прогрессивное увеличение объема костной ткани за счет эндохондрального и периостального окостенения. По окончании роста наступает период консолидации. В течение этого периода по-розность кости в течение некоторого времени (в позднем юношеском возрасте) остается достаточно высокой, несмотря на продолжающийся рост плотности костной ткани и утолщение кортикального слоя. Максимум развития костного скелета достигается к 35-40-летнему возрасту. При этом диапазон индивидуальных возрастных колебаний как внутри отдельных популяций, так и между последними довольно значителен. У взрослых индивидуумов минеральный состав костной ткани является отражением суммы воздействий не менее четырех основных факторов: наследственности, двигательной активности, характера питания и гормонального статуса. Спустя некоторое время после достижения пика массы костной ткани начинается ее возрастная потеря, происходящая вне зависимости от пола, расовой принадлежности, профессии, привычной активности, диетических привычек, экономического положения, географической зоны проживания и исторической эпохи. Средняя потеря костной ткани у женщин составляет 1 % в год от уровня пика массы костной ткани в репродуктивном возрасте. Этот процесс протекает ускоренно в первые 5 лет постменопаузы и далее плавно снижается. Имеются данные, что возрастная тенденция в развитии остеопороза бедренной кости выражена в большей степени у лиц женского, чем мужского пола, тогда как для костной ткани позвоночного столба подобных различий не обнаружено. Согласно результатам исследований, проведенных в различных реги- 654 5.2. Остеопороз онах мира, потеря массы костной ткани в течение каждого десятилетия жизни в постменопаузе у жителей стран Северной Америки и Южной Европы достигает 8-10 %, в странах Северной Европы — 10—15 %. У жительниц Дании эта потеря составляет 1,5—2,0 % в год после наступления менопаузы. Физиологическая возрастная атрофия скелета с отрицательным балансом костной ткани начинается в возрасте около 40 лет, сопровождается отчетливой тенденцией к преобладанию процессов резорбции над новообразованием костной ткани и находится в тесной связи с гормональным гомеостазом и обменом кальция и фосфора. Период углубленного изучения происходящих в костном скелете метаболических процессов насчитывает около 50 лет. Современная концепция основывается на представлении о непрерывном восстановлении элементов костной ткани в течение жизни человека, роли костного скелета в качестве депо минеральных веществ в организме и участии костной ткани в регуляции минерального гомеостаза. Процесс восстановления костной ткани тесно связан с участием дифференцированных типов клеточных элементов — остеокластов, остеобластов и их предшественников. Продолжительность процесса обновления костной ткани, который начинается с момента активации функции остеокластов и заканчивается контролируемым остеобластами процессом новообразования костной ткани, составляет около 100 дней. За каждый календарный год происходит обновление примерно 8 % общей массы костного скелета. В течение жизни биомеханические свойства и плотность костной ткани меняются [8,13]. Наряду с констатацией факта, что генерализованный остеопороз относится к числу наиболее распространенных возрастных метаболических нарушений костного скелета, приведенные выше данные дают представление об его генезе. Развитие остеопороза может быть как проявлением первичных изменений минерального гомеостаза, так и носить вторичный характер, сопутствуя таким патологическим состояниям, как акромегалия, гипертиреоз и гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, гипогонадизм, а также длительному применению препаратов кортикостероидных гормонов. К настоящему времени идентифицированы различные факторы, которые участвуют в регуляции метаболических процессов в костной ткани, однако специфическая роль каждого из этих факторов во многом остается недостаточно ясной. Одним из начальных этапов цикла новообразования костной ткани является акти- 655 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте вация ее рассасывания под влиянием локальных или системных регуляторов клеток остеобластического клона. По-видимому, в этот процесс вовлекаются находящиеся в состоянии покоя остеобласты и их предшественники. Выявлена также способность клеток остеобластического клона реагировать на паратиреоидный гормон и ПГЕ2 усилением активности ферментов (в том числе коллагеназы, активаторов илазминогена и др.) и высвобождением стимуляторов остеокластов. В фазе резорбции костная ткань растворяется остеокластами (рис. 5.3), в результате чего в губчатом веществе кости образуются лакуны, а в кортикальном слое — каналы. Затем в ткани появляются моноциты и макрофаги, которые обеспечивают разграничение слоев рассасывания и новообразования костной ткани и способствуют цементированию образующейся пограничной зоны.
Рис. 5.3. Схема новообразования костной ткани В последующем предшественники остеобластов мигрируют на поверхность костной ткани, после чего начинается фаза новообразования. На протяжении этого процесса происходит синтез коллагена, который служит основой вновь образованного матрикса костной ткани, или остеоида. Дальнейшее созревание последней происходит за счет ее минерализации и образования кристаллов гидроксиапа-тита. Эластичность и растяжимость костной ткани в последующем определяется ориентацией коллагеновых фибрилл и пластинок в губчатом слое кости. С возрастом происходит потеря части губчатого слоя, что нарушает структуру кости и способствует переломам. 656 5.2. Остеопороз Имеются данные, что регулятор обмена кальция — кальцито-нин — способен оказывать прямое угнетающее влияние на остеокласты. Это было показано в условиях эксперимента и подтверждено многочисленными клиническими наблюдениями. Установлено также, что витамины D2 и D3, которые в организме млекопитающих образуются из биологически неактивного витамина D, по структуре близки к стероидным гормонам. Влияние на костную ткань витамина D3, образующегося в почках, проявляется в усилении всасывания кальция в кишечнике и повышении минерализации костной ткани. С другой стороны, при дефиците эстрогенов возникает отрицательный баланс кальция в костной ткани. В период перименопаузы отрицательный баланс кальция в организме женщины возрастает в еще большей степени. Наблюдаемое в климактерическом периоде усиление резорбции костной ткани сопровождается увеличением всасывания кальция в клубочковом аппарате почек, что приводит к повышению его содержания в сыворотке крови и по механизму обратной связи тормозит активность паращитовидной железы. Последняя, в свою очередь, вследствие снижения уровня сывороточного кальция стимулирует через [3-адренергическую систему образование простагландинов и кортизола. Таким образом, возрастная потеря костной ткани в климактерическом периоде обусловлена гормональными изменениями, свойственными этому периоду, и выражена в большей степени в губчатой ткани костного скелета (на долю которой приходится 20 % общей массы последнего), чем относительная потеря кортикального слоя (доля его в костном скелете — 80%). Однако у здоровых людей потеря губчатого вещества ограничена, тогда как потеря кортикального слоя продолжается до конца жизни. Как уже указывалось, рассматриваемый процесс связан с изменениями кальциевого обмена, результатом которых является переход минеральных веществ и коллагена из костного скелета в кровь и мочу. В соответствии с этим в перименопаузе умеренно повышается концентрация кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови и экскреция кальция и оксипролина с мочой [13, 16, 17]. Общепринятое представление о механизме развития остеопоро-за основано на идее о защитном эффекте эстрогенов по отношению к костной ткани. Возрастное снижение уровня эстрогенов в организме женщины делает костную ткань более чувствительной к рассасывающему эффекту паратгормона и/или витамина D3 (1,25-дигидрокси- 657 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте производного холекальциферола). Было высказано предположение, что защитный эффект эстрогенов реализуется через кальцитонин, выделение которого стимулируется эстрогенами. В связи с этим в постменопаузе возрастает потребность в кальции. Для поддержания баланса кальция необходимо восполнение суточной потребности, которая составляет от 500 до 1500 мг (рис. 5.4). При снижении плотности костной ткани на 10 % риск переломов позвоночного столба и проксимальной части бедренной кости возрастает в 2—3 раза. Снижение плотности губчатого вещества позвонков в первые годы постменопаузы находится в прямой связи с первоначальным объемом костной ткани: чем выше плотность последней, тем больше величина абсолютной потери. Особенно велика потеря костной ткани в ранней постменопаузе, когда масса губчатого вещества позвоночных отростков снижается в год на 5 %, а коркового слоя — на 1,5%. Что касается роли паратгормона, то, согласно общепринятой точке зрения, в развитии возрастного остеопороза ему принадлежит роль медиатора.
Рис. 5.4. Схема изменений массы костной ткани у женщин в зависимости от возраста и потребления кальция Таким образом, в соответствии с современными представлениями, в формировании остеопороза основная роль принадлежит нарушениям в системе кальций—гормоны, регулирующей обмен кальция в органах-мишенях. В литературе можно встретить оригинальную точку зрения об аналогии между системным остеопорозом и гипертонической болезнью; она основана на том, что для обеих патологий характерны асим- 658 5.2. Остеопороз птомное преморбидное состояние и более легкое предотвращение заболевания, нежели эффективное лечение конечных ее стадий. Концепция о защитном эффекте эстрогенов по отношению к костной ткани подтверждается многочисленными наблюдениями о значительно большей возрастной потере массы костной ткани у женщин по сравнению с мужчинами. Анализ данных литературы свидетельствует, что преждевременное угасание функции яичников или удаление их в перименопаузе способствуют раннему развитию остеопороза. Показано, в частности, что женщины с удаленными маткой и яичниками в перименопаузе в течение первых 3-х лет после подобного вмешательства имеют более низкую массу костной ткани по сравнению с подвергавшимися только гистерэктомии. Имеются наблюдения, что риск заболевания заметно ниже у женщин, страдающих ожирением; это частично связывают с образованием эстрогенов из андрогенных предшественников в жировой и мышечной ткани. В соответствии с патофизиологическими механизмами развития остеопороза выделяют два его патогенетических варианта. Один из них — постменопаузалъный остеопороз — обусловлен эстрогенным дефицитом и проявляется множественными переломами, возникающими на 7-м десятилетии жизни на фоне преимущественной потери губчатого вещества кости. Другая форма — сенильный остеопороз — возникает в более позднем старческом возрасте и проявляется переломами шейки бедра (рис. 5.5). Перечисленные изменения в минеральном гомеостазе и дефицит костной ткани сопровождаются снижением функции паращитовидной железы, эндокринной функции почек и другими проявлениями возрастной инволюции. Клиника. Как уже отмечалось, одной из ведущих причин прогрессивного снижения плотности костной ткани в связи с возрастом является эстрогенный дефицит. Потеря минеральных веществ на 1—2 % в течение каждого года в возрасте старше 50 лет обусловливает к 75 годам снижение массы костной ткани на 20—30 %. Риск остеопороза существенно повышен в популяции женщин белой расы, особенно подвергшихся операции удаления яичников, страдающих нервной анорексией, атлетической аменореей, синдромом Тернера, синдромом истощения яичников, а также при отягощенной семейным остеопорозом наследственности, низкой массе тела, гиподинамии, алкоголизме, курении, хрупком телосложении, гипертиреозе и гиперпаратиреозе, гиперкортицизме. 659 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
Рис. 5.5. Возрастная динамика частоты распространения переломов запястья (квадраты), позвоночника (светлые кружки) и шейки бедра (сплошные кружки) На рис. 5.5 приведены данные о возрастном распределении частоты переломов различных локализаций. Вместе с тем у многих женщин могут отсутствовать в течение достаточно длительного времени те или иные патологические признаки заболевания остеопорозом на начальных стадиях его развития. Нередко жалоб не предъявляют даже больные, страдающие тяжелыми формами остеопороза. В то же время для больных остеопорозом довольно характерны такие симптомы, как появление тяжелых локальных болевых ощущений при обычных движениях, наличие постоянной боли в позвоночнике при изменении положения тела и движении. Однако наряду с этим у больных с множественными компрессионными переломами болевых ощущений может и не быть. Для системного остеопороза характерно укорочение роста, появление так называемого вдовьего горба. Тяжелый кифоз усиливает нарушения со стороны органов дыхания, ЖКТ, способствует развитию чувства раннего насыщения, появлению одутловатости, запора. К числу клинических проявлений остеопороза следует отнести раннее появление стоматологических жалоб — потерю зубов и потребность в протезировании. 660 5.2. Остеопороз Развитие остеопороза нередко сочетается в той или иной степени с мышечно-скелетными и суставными нарушениями. Климактерические артриты и артралгии развиваются обычно в первые 5 лет постменопаузы. При легких формах артритов поражаются преимущественно коленные и голеностопные суставы, что сопровождается умеренными болевыми ощущениями и увеличением объема того или иного сустава. Частота и тяжесть остеоартроза пальцевых суставов обычно возрастает пропорционально возрасту, изменения относятся к возрасту 50 лет. Согласно материалам популяционных исследований, в этом же возрасте развивается и проявляется генерализованный остеоартроз, а также ревматоидный (серопозитивный) артрит. Вместе с тем продолжается обсуждение специфичности указанных изменений для периода постменопаузы. Серьезное внимание многочисленных исследователей к проблеме остеопороза способствовало развитию и систематизации методов исследования, которые могут быть использованы как в скринин-говых программах обследования лиц, принадлежащих к группам риска развития остеопороза, так и в целях определения тяжести заболевания при уже развившейся клинической картине и контроля за эффективностью проводимых профилактических и лечебных мероприятий. При специальном обследовании женщин старше 50 лет ценную информацию дают результаты таких физикальных обследований, как определение степени уменьшения роста, выявление кифоза или потеря поясничного лордоза. Из числа упрощенных антропометрических исследований рекомендуется регулярное взвешивание, измерение роста в положении стоя, определение расстояния между вытянутыми в сторону руками. Последний размер у женщин репродуктивного возраста и находящихся в постменопаузе без нарушений со стороны костного скелета соответствует росту от пяток до макушки. В прогностическом отношении важную роль играет выяснение характера распределения подкожного жирового слоя (под лопаткой, в подвздошной области, области трицепса, голени) в согласии с соответствующими популяционными таблицами. Интересны наблюдения, свидетельствующие, что хотя и остеопороз, и остеоартроз встречаются довольно часто как в переходном, так и в старческом возрасте, сочетанное их развитие встречается относительно редко. Каждому из упомянутых патологических состояний сопутствует свой антропометрический профиль с различным распределением 661 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте подкожного жирового слоя и соответственно различной толщиной кожных складок. В диагностике остеопороза определенное значение имеют лабораторные методы исследования, хотя ни один из них в отдельности непригоден для скрининговых исследований при постменопаузаль-ном остеопорозе. Вместе с тем некоторые методики могут способствовать диагностике вторичного остеопороза, например определение концентрации в крови кальция, фосфора, щелочной фосфатазы. Следует учитывать, что уровень кальцитонина в крови не коррелирует с плотностью костной ткани, экскреция оксипролина с мочой идентична у женщин с остеопорозом и без такового. Из числа гормональных исследований определенное значение имеет измерение уровня прогестерона в плазме периферической крови, который у женщин в постменопаузе выше при медленной, нежели при быстрой, потере массы костной ткани. В целях раннего выявления остеопороза можно использовать неспецифические диагностические пробы, проводимые натощак. При проведении подобной пробы последний прием пищи должен быть накануне в 18 ч, без вечернего питья и завтрака утром следующего дня. Мочу собирают без катетера с 8 до 10 ч утра и определяют концентрацию кальция и креатинина, рассчитывают их соотношение. На начальных этапах заболевания отношение меньше 0,1, но оно увеличивается по мере развития патологии. Под влиянием эстрогенов показатель уровня содержания этих маркеров состояния костной ткани в биологических жидкостях организма снижается уже в течение первых 2-х недель лечения (рис. 5.6). Кроме содержания кальция, фосфора и креатинина, в той же пробе мочи определяют концентрацию оксипролина; уровень кальция, фосфора и креатинина измеряют также в пробе крови, взятой в 9 ч утра. При соблюдении указанных условий повышение соотношения между выделением с мочой кальция и креатинина больше 0,16 и отношения оксипролин/креатинин выше 0,0112 дает основание предполагать быстрый темп развития нарушений минерального го-меостаза в костной ткани с чрезмерной активностью остеокластов. Особую диагностическую ценность при остеопорозе представляют прямые рентгенорадиологические исследования. При рутинном обследовании у пациенток с уменьшением минеральных компонентов кости на 20—40 % обнаруживается изменение формы вовлеченных в патологический процесс позвонков и провисание трабеку- 662 5.2. Остеопороз
Недели приема эстрогена Недели после отмены эстрогена Рис. 5.6. Влияние этинилэстрадиола (50 мкг/сут) на содержание в плазме крови и моче кальция и оксипролина у больной 59 лет с первичным гиперпаратиреозом. Сплошные кружки — содержание кальция в плазме, треугольники — отношение кальция (Са) и креатинина (Сг) в суточной моче; крестики — отношение оксипролина (ОНрг) и креатинина (Сг) в суточной моче; светлые кружки — отношение кальция и креатинина в 2-часовой пробе мочи лярных их отделов, в периферических отделах скелета — диффузная деминерализация с истончением кортикального слоя трубчатых костей. К числу наиболее распространенных методов исследования относится фотоденситометрия — метод непрямого измерения абсорбции фотонов костной тканью в качестве косвенного индикатора содержания минеральных веществ в костной ткани. Измерение производится с помощью фотоденситометра. В целом для измерения массы костной ткани используют различные неинвазивные и инвазивные методы: радиометрию, радиографическую фотоденситометрию, простую и двойную фотоновую абсорбциометрию, количественную пальцевую радиографию, компьютерную томографию, а также определение общего содержания кальция в организме методом активации нейтронов и ряд других исследований.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Остеопороз» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
