Климактерический синдром — это своеобразный клинический симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Его наличие осложняет физиологическое течение климактерического периода и характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервно-психическими нарушениями. Наиболее типичные симптомы — приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти нарушения появляются чаще в возрасте 46—50 лет, имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 55—60 лет, а иногда и дольше. Особенности клиники КС обусловлены нередким сочетанием с гипертонической болезнью, атеросклерозом и другими заболеваниями переходного возраста. В связи с увеличением продолжительности жизни существенно возросло социальное значение этих заболеваний; поэтому внимание многочисленных исследователей привлечено к медицинским проблемам данных возрастных групп, причем особое место занимают вопросы корригирующей терапии, обеспечивающей адаптацию организма женщины к новому метаболическому равновесию после угасания функции яичников. 630 5.1. Климактерический синдром Частота. Имеющиеся в литературе сведения о частоте возникновения КС немногочисленны и неоднозначны. Последнее во многом определяется особенностями изучавшихся популяций женского населения и различием методологических подходов к проведению подобных исследований. По нашим наблюдениям [1], относившимся к 1960-м годам, различные по тяжести проявления КС были обнаружены у 39 % женщин — жительниц средней полосы России старше 40 лет. Статистические данные о 1000 женщин, жительницах Англии, свидетельствуют о том, что патологические проявления, характерные для КС, по времени наступления менопаузы отсутствуют лишь у 15,8 % обследованных. Значительное большинство обследованных (89,7 продолжали обычную повседневную деятельность. За медицинской помощью в связи с развитием КС, согласно этим данным, обращаются 10—15 % женщин, вступивших в климактерический период. Частота и распространенность отдельных симптомов КС у женщин 45—54 лет, находящихся в постменопаузе, представлены в табл. 5.1. Таблица 5.1 Частота симптомов КС у женщин 45—54 лет
Жалобы Частота, % Жалобы Частота, % Раздражительность 92 Бессонница 51 Вялость/утомляемость 88 Суставные боли/ боль в пояснице 48 Депрессия 78 Сердцебиения 44 Головная боль 71 Истерические припадки 42 Приливы жара 68 Запор 37 Нарушение памяти 64 Дизурия 20 Прибавка массы тела 61 Снижение либидо 20 Интересны данные о продолжительности заболевания КС, полученные по материалам разосланного по почте опросного листа жительницам г. Линкопинга, которым в 1986 г. было от 60 до 62 лет. На основании ответов, полученных от 73 % представительниц изучаемой выборки, включавшей 2015 женщин, был сделан вывод, что все они находились в постменопаузе со средней продолжительностью 11 лет. Жалобы на потливость и приливы жара предьявля- 631 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте ла каждая 4-я (27 женщина. При продолжительности периода постменопаузы свыше 15 лет тяжелые и средней тяжести симптомы КС отметили 10 % опрошенных. В этом же исследовании были получены сведения и о частоте перенесенных данной группой женщин оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы. Общее их количество доставило 11,3 % обследованных, из которых 9,3% подверглись удалению матки, 5,8% — удалению яичников. При этом у женщин, перенесших удаление яичников, вазомоторные симптомы в постменопаузе появлялись чаще (30 %), чем у женщин с интактными яичниками (17%). Среди женщин со значительной продолжительностью заболевания КС слабые вазомоторные симптомы имели 9,7% обследованных, умеренные — 13,4%, тяжелые нарушения — 4,3 %; 22,3 % опрошенных ощущали дискомфорт во влагалище, который у большинства пациенток служил причиной сексуальных нарушений; 10,9 % указывали на дизурические явления, 7,5 % — на повторные (больше 3 за год) инфекции мочевыводя-щих путей. Наряду с этим 9,2 % обследованных перенесли переломы в области запястья, 0,6% — переломы бедра [22]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в современных условиях КС имеет склонность к длительному течению и почти у каждой 2-й женщины продолжается свыше 15 лет после наступления менопаузы. Вместе с тем наибольшая частота и интенсивность типичных проявлений КС отмечаются в течение первых 2-3-х лет периода постменопаузы. Несмотря на длительную историю исследований КС, до настоящего времени нельзя считать выясненными причины и механизм развития синдрома. Накопленные в литературе факты носят описательный характер и концентрируются преимущественно вокруг феномена прилива жара, а построенные на их основе концепции имеют в основном умозрительный характер. Патибиология. В свете современных представлений наиболее типичные проявления КС — эпизоды приливов жара и потливости — имеют вазомоторную природу, они характеризуются повышением кожной температуры, расширением периферических сосудов, транзиторным учащением сердцебиений и изменениями электрического кожного сопротивления. Ощущение приливов жара возникает внезапно в области лица и распространяется на шею и грудь. С помощью термографических исследований было установлено, что во время прилива жара температура кожи повышается приблизительно на 5 °С, что отмечается по всей поверхности кож- 632 5.1. Климактерический синдром ного покрова, но ощущается, как указывалось, только в области лица и верхней половины грудной клетки. Ощущение жара продолжается обычно несколько минут и часто сопровождается покраснением кожи и появлением пота на лице и шее. Эти эпизоды очень неприятны и могут сочетаться с головокружением, тошнотой, головной болью, сердцебиениями. Такие симптомы могут быть спровоцированы эмоциональным стрессом, возбуждением, страхом и исчезают столь же быстро, как появляются. У 80 % женщин с КС и приливами жара последние продолжаются свыше 1 года, у 25 % они длятся более 5 лет. Во время прилива ускоряется ток крови в кожных капиллярах, обнаруживается просветление капилляроскопического фона, увеличивается количество открытых капилляров. Характерное ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30—60 с после обнаружения при капилляроскопическом исследовании спастического состояния в артериальных коленах капилляров (рис. 5.1). Это совпадает по времени с развитием венозного застоя. Поэтому прекращение прилива больные ощущают раньше, чем происходят изменения в капиллярной сети. У здоровых людей феномен прилива жара удается воспроизвести при введении адреналина или кофеина, а также наблюдать при назначении больным кломифена и даназола. Повышение кожной температуры во время прилива сопровождается снижением базальной температуры тела и учащением частоты сердечных сокращений до 130 уд./мин. Изменения температуры и электрического сопротивления кожи настолько характерны, что их можно использовать в качестве объективного маркера наступления прилива жара во время сна. Некоторые исследователи отмечают связь между появлением прилива жара в ночное время у женщин, находящихся в постменопаузе, и эпизодом просыпания. В большинстве случаев нарушение сна предшествует переменам на плетизмограмме, изменениям кожного сопротивления и температуры. Особенности нейроэндокринных изменений в период угасания функции репродуктивной системы детально разобраны в разд. 1.6 настоящего руководства. В данной главе мы сочли целесообразным остановиться непосредственно на гормональной характеристике эпизода прилива жара при КС. Результаты многочисленных исследований, в том числе основанных на определении концентрации тропных гормонов аденогипофиза, половых гормонов, гормонов 633
Рис. 5.1. Изменения содержания ЛГ и ФСГ в периферической крови, кожной температуры и частоты пульса (уд./мин) в сопоставлении с эпизодами приливов жара (стрелки) у пациентки до и через 10 дней после проведения гормонального лечения 5.1. Климактерический синдром щитовидной железы и коры надпочечников в крови вне, во время прилива жара и после его прекращения, позволяют заключить, что повышение уровня гонадотропинов и эстрогенов не является главным и единственным фактором патогенеза КС. При сравнительном изучении гормонального гомеостаза в пост-менопаузальном периоде у 7 женщин с приливами жара и у 4 без них (при заборе проб крови каждые 2 ч в течение суток) у обследованных с приливами жара в сравнении с группой сравнения было обнаружено повышение уровня содержания 17р-эстрадиола и Э1 в плазме периферической крови [6]. Отечественные авторы приводят результаты исследования состояния нейроэндокринной системы на высоте прилива и спустя 10-15 мин после его окончания [15]. Было обнаружено, что прилив жара сопровождается увеличением выброса в периферический кровоток ЛГ (в 2,7 раза), АКТГ (в 1,7 раза), ТТГ (в 1,3 раза) и кортизола (в 1,9 раза). В то же время не выявлено изменений в плазме крови концентрации ФСГ, ПРЛ и гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). Нельзя исключить, что отмечаемые на высоте прилива гормональные изменения являются в основном опосредованными, а не первоначальными реакциями гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на эпизод изменения функционального состояния женщины. Одной из наиболее существенных особенностей нейроэндокринной системы женщины с развившимся КС является исключительная ее лабильность, в связи с чем даже обычные стимулы, не выходящие за пределы повседневных ситуационных раздражителей, а тем более превышающие их по силе, могут аггравировать патофизиологические системные сдвиги. С другой стороны, уникальность КС заключается в том, что он подвергается обратному развитию, которое может наступать или спонтанно, или под влиянием различного рода воздействий. Тем самым выявляется его функциональная природа. Расширению наших представлений о механизмах формирования КС способствуют данные, полученные в результате применения различного рода медикаментозных препаратов и функциональных проб [15]. Так, при исследовании функции системы гипофиз—кора надпочечников было обнаружено существенное повышение уровня АКТГ в плазме периферической крови у больных с КС средней тяжести (19,6—43,3 пмоль/л) и особенно у больных с тяжелыми формами КС (49,0—166,0 пмоль/л) в сравнении с соответствующей возрастной 635 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте нормой (8,0 + 0,5 пмоль/л) при константном уровне кортизола и тестостерона. У больных с наиболее тяжелой формой КС, сочетавшегося с гипертонической болезнью, был использован препарат дифенин, основным механизмом действия которого является стабилизация порога возбудимости нервной клетки. Прием препарата по 0,177 мг 2—3 раза в сутки в течение 5—7 дней способствовал уменьшению числа и интенсивности приливов (приблизительно на 40 %), снижению уровня АД. Это сопровождалось снижением уровня АКТГ в крови пациенток (с 68,3 ± 3,6 до 7,7 пмоль/л). При КС отмечается также увеличение концентрации ТТГ в плазме крови, в то время как при неосложненном этим синдромом течении климактерия уровень ТТГ существенно ниже такового у женщин репродуктивного возраста (как и Т3, и Т4). Вместе с тем проба с тиролиберином (200 мг тиролиберина внутривенно) выявила, что реакция ТТГ характерна для эутиреоидного состояния и не отличается от таковой у здоровых женщин более молодого возраста. Особый интерес вызывает гонадотропная функция гипофиза при КС. Как указывалось выше, во время прилива жара имеет место повышение уровня ГЛ, которое коррелирует с изменением кожной температуры и кожного сопротивления. Рядом исследователей были предприняты попытки сопоставления импульсов секреции ГЛ в периферическую кровь с эпизодами приливов жара. Однако четкого соответствия максимума уровня ГЛ и кожной температуры не выявлено. Подтверждением подобной точки зрения служат результаты применения аГнРГ у пациенток с КС, свидетельствующие о том, что на фоне десенситизации гонадотропной функции гипофиза с их помощью частота и интенсивность приливов жара не меняются. Анализ механизмов возникновения приливов жара на основе приведенных выше фактов требует уделить внимание механизму контроля терморегуляции, который обеспечивает равновесие между температурой во внутренней среде организма и на поверхности кожи и может при определенных условиях быть изменен различными воздействиями, в том числе вызывающими пирогенный эффект. Известно, чтр пусковым механизмом этих пирогенных реакций являются нейротрансмиттерные сигналы. С другой стороны, выше отмечалось, что во время прилива жара происходят снижение внутренней (базальной) температуры тела, увеличение секреции ГЛ, развитие ряда вазомоторных нарушений. Между нейронами, се-кретирующими ГЛ, и преоптическими ядрами передней доли ги- 636 5.1. Климактерический синдром поталамуса, которые принимают участие в регуляции температуры тела, имеется тесная анатомическая связь. Поэтому не исключено, что нейротрансмиттерные сигналы, обусловленные освобождением ГЛ, могут оказывать влияние и на состояние нейронов, связанных с процессом терморегуляции. Таким образом, феномен прилива жара следует рассматривать как типичное проявление гипоталамической дисфункции, что в свою очередь вызывает интерес к особенностям состояния нейро-трансмиттеров и нейропептидов и их роли в патогенезе симптомо-комплекса КС в целом. Согласно опубликованным в литературе данным, наступление постменопаузы сопровождается изменением уровня НА, ДА, катехолэстрогенов, опиатов и опиоидов, а также концентрации а2-адренорецепторов. У больных с КС отмечен низкий уровень Р-эндорфина в плазме периферической крови по сравнению с соответствующей возрастной нормой, хотя при тяжелом течении заболевания он может, наоборот, оказаться повышенным. В связи с этим представляют интерес эксперименты с налок-соном (антагонистом опиатов), с помощью которого у морфинза-висимых крыс удается вызвать изменения, аналогичные таковым у женщин при приливе жара: быстрое повышение кожной температуры, падение базальной температуры тела, выброс ГЛ и тран-зиторное учащение пульса. Значительное снижение уровня Р-эн-дорфинов непосредственно перед приливом с последующим его повышением через 15 мин после начала этих изменений показано в другом исследовании {41]. В литературе последнего десятилетия можно обнаружить косвенные свидетельства роли метаболических нарушений в ЦНС в патогенезе рассматриваемого симптомоком-плекса. Таково, например, эффективное использование а-адре-нергических агонистов (клонидина, вералиприда, лафоксидина и др.) при лечении больных КС. Современная концепция патогенеза КС придает большое значение возрастному характеру изменений гипоталамических структур ЦНС. Показателями возрастных функциональных изменений в состоянии высших нервных центров, наряду с вазомоторными симпатикотоническими проявлениями (приливами жара), служат и другие признаки — повышение уровня гонадотропных гормонов, увеличение АД, нарастание массы тела и холестеринемия. Эти изменения выявляются у женщин позднего репродуктивного возраста и предшествуют появлению нарушений менструального цикла. 637 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте Установлено, что для КС характерна повышенная возбудимость гипоталамических центров, а появление приливов жара в климактерическом периоде вызвано непосредственной функциональной связью между структурами гипоталамуса, принимающими участие в регуляции импульсной секреции гонадотропных гормонов, и центрами, имеющими отношение к регуляции вазомоторных реакций. При изучении функционального состояния ЦНС при КС с помощью клинико-физиологических исследований выявлены выраженные нарушения — лабильность сосудистых реакций, снижение общего коркового тонуса, ослабление внутреннего торможения и инертность нервных процессов, а также нарушения взаимоотношений между корой больших полушарий и нижележащими нервными образованиями [9]. При неосложненном течении климактерия у здоровых женщин изменения высшей нервной деятельности выражены в меньшей степени. По нашим данным, они выявляются в 54-55 лет и, в основном, характеризуются недостаточностью внутреннего торможения и некоторым ослаблением подвижности нервных процессов. Лабильность гипоталамического отдела ЦНС сочетается у больных КС с заметным снижением устойчивости к различным эндо- и экзогенным воздействиям, в том числе метеофакторам. Последние могут способствовать появлению или обострению вазомоторных вегетативных нарушений. Женщины в климактерическом периоде чаще болеют, в это время нередко выявляются протекавшие ранее латентно заболевания, например гипертоническая болезнь. Осложненное течение климактерия иногда сочетается с изменениями внутриглазного давления. В комплексе многообразных системных нарушений при КС важная роль принадлежит вегетативной неустойчивости, обусловленной недостаточной, чрезмерной или неадекватной деятельностью приспособительных, защитных и регуляторных систем организма. Эти изменения развиваются на фоне характерного для периода климактерия усиления синхронизирующих гипоталамо-таламокор-тикальных влияний и ослабления активирующих ретикулокорти-кальных влияний, нарушения межцентровых взаимоотношений, снижения активности эрготропного отдела ЦНС. У 26,8 % больных с КС во время проведения функциональных проб отмечались выраженные или умеренные симпатоадреналовые реакции; у 36,8 % пациенток на фоне различных функциональных нагрузок, наоборот, отмечены ослабление условно-рефлекторных влияний на сердечно- 638 5.1. Климактерический синдром сосудистую систему и уменьшение выраженности безусловно-рефлекторных реакций. Более чем у 36,4 % больных не удалось выявить четкой симпатической или парасимпатической направленности вегетативных реакций [16]. Вместе с тем обнаружена корреляция между клиническим течением заболевания и характером реакций при проведении функциональных проб. Чем тяжелее состояние больных, тем более незначительными выглядят сдвиги вегетативных показателей. Это обстоятельство трактуется как недостаточное вегетативное обеспечение различных видов деятельности и снижение реактивности. В практическом отношении чрезвычайно важен и другой вывод — необходимость анализа трех компонентов функционального состояния различных отделов ЦНС: состояния в покое, вегетативной реактивности, характеризующей гомеостатические возможности организма, и вегетативного обеспечения, отражающего адаптационные возможности. Соответственно выделенным формам нарушения тонуса и реактивности ЦНС различается и клиническая картина заболевания. При склонности к выраженным симпатоадреналовым реакциям в клинике заболевания преобладают жалобы на повышение АД, чаще наблюдаются пароксизмальные вегетативные расстройства: кризовое течение гипертонической болезни, симпатоадреналовые кризы, приступы пароксизмальной тахикардии и др. У больных с отсутствием или ваготропной направленностью реакций сердечно-сосудистой системы на различные функциональные пробы ве-гетососудистые расстройства проявляются в виде головной боли, ощущения тяжести и шума в голове, парестезии, вагоинсулярных кризов, склонности к гипотензии. При отсутствии четкой направленности вегетативных реакций клиника заболевания характеризуется полиморфностью симптомов и жалоб. Таким образом, многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на сложный и многообразный патогенез КС, возникновение которого связано с нарушениями адаптационных механизмов и метаболического равновесия в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирующего угасания функции яичников. Особенности течения климактерического периода в значительной степени определяются резервными функциональными возможностями высших отделов ЦНС ко времени наступления этого физиологического периода жизни женщины. 639 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте Клиника. Первые проявления КС возникают в возрасте 45— 50 лет, носят волнообразный характер, проявляя сезонную зависимость — появление приливов жара женщины чаще отмечают в весеннее (февраль — март) или осеннее (сентябрь — октябрь) время. Развитие КС имеет определенную связь с функциональным состоянием женской половой системы и, в частности, с изменениями менструальной функции, возникающими в связи с климактерием. У значительного числа женщин симптомы КС возникают в непосредственной связи с менопаузой или в 1-й год постменопаузы. Возникновение симптомов КС при регулярном менструальном цикле или после ряда лет постменопаузы чаще наблюдается у пациенток с гипертонической болезнью или гипоталамическим синдромом и нередко совпадает с первыми проявлениями этих патологических состояний. Для клинической картины заболевания наиболее типичны па-роксизмальные вазомоторные проявления в виде внезапных приливов жара к лицу, голове и верхней половине грудной клетки. Это состояние длится от 30 с до 1—2 мин и сопровождается интенсивным покраснением кожи, сменяющимся обильными потами на лбу, лице, спине, иногда — на всем теле. При регистрации температуры кожи на пальцах руки, грудине, кожного электрического сопротивления на пальцах руки и базальной температуры тела у 12 женщин в перименопаузе на протяжении 120 приливов в течение 104 ч наблюдений полученные объективные данные были сопоставлены с субъективными ощущениями пациенток и сделан вывод, что изученные физиологические параметры могут быть использованы в качестве объективных критериев физиологических изменений, сопутствующих возникновению приливов жара. Временная связь между изученными показателями и ощущением прилива отмечена в 91-97% случаев, причем 76% исследованных приливов сопровождались полным совпадением времени наступления субъективного ощущения прилива с изменениями физиологических параметров. При асимптомном течении перименопаузы также отмечались случаи повышения температуры и электрического сопротивления кожи, однако они имели существенно меньшую интенсивность и продолжительность. Наряду с этим больные отмечают мелькание искр перед глазами, стесненное дыхание, чувство беспокойства и страха, сердцебиения, головную боль, головокружение. Нередко имеет место 640 5.1. Климактерический синдром эмоциональная неустойчивость. Указанные симптомы настолько характерны, что сами больные отождествляют появление их с наступлением климактерия. Клинико-статистические данные относительно частоты различных симптомов КС были разработаны по материалам диспансерного наблюдения 3000 женщин с патологическим климактерием. Приливы жара отмечены у 98 % больных КС, нервозность и раздражительность — у 91,7 %, головная боль — у 82,4 %, потливость — у 73,5 %, бессонница — у 70 %, ознобы — у 33 %, шум в ушах, головокружение и другие вестибулярные симптомы — у 28,7 %, депрессия — у 3,38 %, зуд половых органов — у 4%. Приводимые данные показывают, что, несмотря на многообразие отдельных клинических проявлений КС, в клинике заболевания основное место занимают вегетоневрологические сосудистые проявления. Функциональное состояние сосудистой системы характеризуется склонностью к спазмам капилляров. При капилляроскопии обнаруживается сужение петель, зернистость и замедление тока крови. Наиболее характерны значительная лабильность пульса и АД. Нарушается суточный ритм колебаний этих показателей гемодинамики (рис. 5.2). Согласно данным литературы, у 66 % женщин после первых 6—24 месяцев постменопаузы наблюдается острое повышение АД, что связывают со снижением «защитного» эффекта эндогенных эстрогенов в механизме регуляции АД. Не исключается также изменение удельного веса катехолэстрогенов в гипоталамической регуляции репродуктивной системы при угасании ее функции. До лечения После лечения
Рис. 5.2. Суточная динамика АД у больной с тяжелым КС до и после лечения (по [6]). Интенсивность возможных проявлений: «+++» — тяжелая форма; «++» — средней тяжести; «+» — слабая Пароксизмы АД могут возникать в различных условиях — как в покое, так и в активном состоянии, а иногда при психическом возбуждении. В интервале между пароксизмами АД держится на 641 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте нормальном уровне. Наши наблюдения дают основания считать, что колебания АД у больных КС, превосходящие крайние пределы физиологических колебаний, не следует непосредственно связывать с возникновением КС, поскольку чаще всего они оказываются первыми клиническими проявлениями протекавшей до того латентно гипертонической болезни. Нарушения регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы у больных КС проявляются также в извращении сосудистых ортостатических рефлексов. Среди жалоб, предъявляемых больными с КС, особое место принадлежит кардиоваскулярным симптомам. Появление боли в области сердца нередко ставит врача перед необходимостью проведения дифференциального диагноза со стенокардией и инфарктом миокарда. Возникновению приступа боли обычно предшествуют признаки диэнцефальных нарушений в виде темноты в глазах, прилива жара к лицу, рукам, озноба или холодного пота, онемения конечностей, ощущения нехватки воздуха. Появление боли в области сердца не связано со временем суток. Боль чаще локализуется в области левого соска или в третьем-четвертом межреберье слева от грудины и иррадиируют в левую лопатку или левую руку. Боль не стихает при строгом постельном режиме, от приема спазмолитиков. Появление боли в сердце связывают с повышенной чувствительностью сердечно-сосудистой системы к обычным, не выходящим за грани физиологических, эндогенным раздражителям; ее возникновение объясняют нарушениями обменных процессов в сердечной мышце. Для описания такого своеобразного кардиального симптомокомплекса с длительным и тяжелым болевым синдромом предложен термин «климактерическая кардиопатия» [5, 10], а сам симптомокомплекс рассматривается как один из вариантов вегетативно-эндокринной дистрофии миокарда. Распознавание климактерической кардиопатии основано на характерных изменениях биоэлектрической активности миокарда. Основные изменения касаются зубца Т, который может оказаться сниженным, изоэлектрическим или даже отрицательным. В отдельных случаях сегмент S— Т смещен книзу от изолинии (не более 1 мм); амплитуда его колеблется в пределах 1—20 мм, и он фиксируется во многих отведениях. Описанное состояние не сопровождается признаками деструкции миокарда — ни клиническими, ни биохимическими; характерно также отсутствие параллелизма между динамикой ЭКГ-картины и клиникой заболевания. 642 5.1. Климактерический синдром Таким образом, климактерическая кардиопатия (миокардио-дистрофия) может быть отнесена к особой (атипичной) форме КС, протекающего с болью в области сердца типа кардиалгии и повреждением миокарда некоронарогенного характера; на электрокардиограмме это выражается нарушениями периода репо-ляризации, а также функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда. Миокардиодистрофия отягощает течение климактерического периода и в значительной степени определяет характер его клинических проявлений. Приливы жара, типичные для климактерического синдрома, у больных климактерической кардиопатией обычно выражены нерезко. У каждой 3-й больной климактерическая кардиопатия протекает в сочетании с начальными стадиями ИБС. Весьма существенным свидетельством в пользу связи разбираемой формы кардиопатии с климактерием служит положительный лечебный эффект, отмечаемый при назначении больным препаратов половых стероидных гормонов [10]. Больных климактерическим синдромом беспокоят также кожные парестезии и нарушения опорно-двигательного аппарата; ночная боль в области конечностей иногда сопровождается ощущением холода. Нередко наблюдаются поражения позвоночного столба по типу артроза с явлениями дегенерации. С учетом проявляющихся подагрических изменений возникновение перечисленных выше симптомов может быть связано с циркуляторными нарушениями в венозных сплетениях вокруг корешков спинномозговых нервов и повышенной возбудимостью гипоталамических структур, усиливающейся при горизонтальном положении тела. Особенности клиники КС во многом связаны с состоянием щитовидной железы и коры надпочечников. Изменения функционального состояния щитовидной железы в сторону ее гипо- или гиперфункции обнаруживаются у большинства больных с КС. Лишь у 1\3 женщин функция щитовидной железы в период климактерия не подвергается изменениям. Характер изменений глюкокортикоидной функции надпочечников при КС в известной степени определяется сопутствующими заболеваниями, в частности нередко осложняющей течение климактерия гипертонической болезнью. У больных с осложненным КС снижена экскреция 17-ОКС и нарушен метаболизм кортико-стероидов в печени. При этом, по нашим данным, функциональные 643 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте резервы коры надпочечников (по реакции на введение АКТГ) не изменены лишь у 50 % общего числа больных с КС. Приведенные данные показывают, что у большинства больных развитие КС (особенно при тяжелом его течении) происходит на фоне выраженных изменений функционального состояния различных отделов нейроэндокринной системы, что, естественно, нарушает физиологическое равновесие в женском организме в климактерическом периоде. Более тяжелое течение КС у больных с гипертонической болезнью можно объяснить снижением адаптационных возможностей организма. В климактерическом периоде наблюдаются заметные изменения массы тела. Динамическое наблюдение за группой из 1000 женщин в периоде климактерия выявило отсутствие изменений массы тела у 44 % пациенток, уменьшение — у 16 %, увеличение — у 40 %. В другой группе обследованных (686 больных диабетом) появление ожирения и проявления заболевания были отмечены в климактерическом периоде в 61,3% случаев, особенно в ближайшие сроки после наступления менопаузы, причем им предшествовало появление у большинства пациенток артериальной гипертензии. У 12 % больных этой группы обнаружены гиперандрогения или кушинго-идные симптомы. Особое место среди медицинских аспектов переходного возраста занимают психологические проблемы. Проведенные исследования дали возможность выделить несколько вариантов формы поведения женщин во время климакса: 1) аперсональное (безразличное) поведение; 2) приспособление; 3) развитие невротического поведения; 4) активное преодоление. Психопатологические симптомы чаще встречаются при 3-й форме. Значительное влияние оказывает восприятие климакса как признака старения, конца специфической биологической функции женского организма. Однако статистические данные свидетельствуют о том, что после наступления климакса половая функция женщины существенно не меняется. Выраженные нарушения половой функции отмечаются, по данным литературы, у каждой 3-й женщины, причем они выявляются у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, перенесших болезненные осложненные роды, а также у имеющих в зрелые годы тенденцию к вегетоневротическим проявлениям. У уравновешенных и спокойных женщин нарушения половой функции отсутствуют в 59% случаев, у женщин с неустойчивой психикой — в 44%. Была 644 5.1. Климактерический синдром сделана попытка сопоставить данные психологического статуса и частоту появления эмоционально-психологических отклонений с гормональным статусом больных КС в возрасте 48—53 лет и с длительностью постменопаузы от 10 до 32 мес. В этом исследовании зависимости между эндокринным и психологическим статусом женщин выявлено не было. Итак, в реакции женщин на наступление климакса решающими являются социально-психологические факторы, в связи с чем возникает настоятельная необходимость, наряду с корригирующей терапией, проведения широкой психопрофилактической подготовки к переходному периоду в жизни женщины. Независимо от возраста женщины ко времени развития КС, причины наступления менопаузы (спонтанной или хирургической) и сопутствующих системных изменений важную роль в определении врачебной тактики играет уточнение клинико-патогенетической формы КС: 1) с преобладанием вегетососудистых расстройств (симпатической и парасимпатической направленностью вегетативного тонуса); 2) с преобладанием психоэмоциональных расстройств (дисфункцией обоих отделов ЦНС); 3) гиперпролактиновая форма; 4) форма КС, трансформированная из предменструального синдрома переходного возраста [15]. Кроме того, в зависимости от соматического статуса, следует выделить неосложненную и осложненную экстрагенитальными заболеваниями формы КС, а также учитывать продолжительность заболевания. Особенно длительное и тяжелое течение имеет КС, развивающийся на фоне преждевременного наступления менопаузы — в возрасте 38-43 лет. Возникающие при преждевременном климаксе вегетососудистые, психоневротические и обменно-эндокрин-ные расстройства нередко способствуют потере трудоспособности и психосоциальной адаптации в семейной, профессиональной и интеллектуальной сферах жизни. Наступление преждевременного климакса связывают с различными неблагоприятными факторами: условия труда и быта, частые роды и аборты, эмоциональные перенапряжения, хронические инфекции, акушерские осложнения и различные аутоиммунные заболевания. К ятрогенным причинам относятся ионизирующее облучение, применение химиотерапевти-ческих средств, оперативные вмешательства на матке и придатках. Кроме того, исследования выявили связь преждевременного угасания функции яичников с состоянием иммунной системы 645 Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте женщин [35]. Менструации у данного контингента женщин нередко прекращаются внезапно; это может произойти после тяжелых стрессовых ситуаций. Наряду с более тяжелым течением, у больных данной формой КС существенно повышен (по сравнению с женщинами с физиологической менопаузой) риск развития остео-пороза и дистрофических нарушений со стороны нижних отделов мочеполовой системы. Тяжелым течением характеризуется КС у женщин, подвергавшихся оперативным вмешательствам на матке и придатках, что детально разобрано нами в монографии «Патогенез, клиника и лечение миомы матки» [3]. Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагностика КС обычно не представляет затруднений вследствие характерных симптомов заболевания, которые сами больные связывают с наступлением климактерического периода. Но в случае преобладания кардио-васкулярных симптомов при стертых формах заболевания, а также при гипертонической болезни или гипоталамическом синдроме это не всегда легкая задача. Изучая общий анамнез, следует фиксировать внимание на перенесенных заболеваниях, выделяя среди них те, которые могут способствовать осложненному течению климактерия — хронические истощающие заболевания, инфекции, неврологические расстройства. Выясняют также вопрос о перенесенных сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности гипертонической болезни, атеросклерозе, об особенностях их течения со времени появления признаков настоящего заболевания. Детально изучают гинекологический.анамнез, особенности менструальной и детородной функций, уточняют время наступления последней беременности, что дает возможность составить общее представление об особенностях функционального состояния репродуктивной системы. Основываясь на жалобах больной, врач должен сопоставить их с возрастом и особенностями функционального состояния женской половой системы ко времени настоящего обследования. При анализе предъявляемых больными переходного возраста жалоб в практических целях можно рекомендовать группировать их по трем категориям симптомов — нейровегетативных, психоневротических и соматических. К нейровегетативным нарушениям — непосредственным проявлениям КС — следует относить приливы жара, потливость, головокружения, ощущение парестезии в руках, нарушения слуха, 646 5.1. Климактерический синдром покалывания в области сердца, приступы тахикардии и экстрасисто-лии, головную боль, лабильность АД, шум в ушах. Из числа психоневротических нарушений при указанном синдроме выделяют возбудимость, нарушение памяти и сна, плохое настроение, снижение работоспособности, ряд психотических состояний, которые с КС непосредственно могут быть и не связаны, — мании, меланхолия, истерия. Особого подхода к назначению лечебных мероприятий в пожилом возрасте требуют больные 3-й группы — с соматическими заболеваниями, которые с развитием КС непосредственно не связаны, но в известной степени обусловлены возникающим в переходном возрасте состоянием эстрогенного дефицита. Как правило, они возникают в более поздние сроки постменопаузы, чем основные симптомы заболевания. К ним относятся: атрофические изменения гормонозависимых структур нижних отделов половой системы (вульвы, влагалища) и мочевыводящих путей, системный остеопороз, атеросклероз и ожирение, склонность к гипертензии и диабету. Далее следует выяснить, существует ли связь между отмеченными больной симптомами и изменениями функций репродуктивной системы в связи с климактерием. Как отмечалось выше, у большинства больных КС возникает в перименопаузе или в первые 1—2 года после менопаузы. В подобных случаях связь вегетоневротических нарушений с климактерическим периодом очевидна. При сохранении менструального цикла возникает необходимость дополнительного обследования для уточнения функционального состояния репродуктивной системы (анализ цикличности функционирования репродуктивной системы, определение уровня гонадотропинов). При обследовании больной обращают внимание на ее общий вид, выражение лица, развитие подкожной жировой клетчатки, а также на внешние признаки эндокринных нарушений. У больных с КС нередко обнаруживается ожирение, возникающее вследствие функциональных сдвигов в гипоталамо-гипофизарной системе. Повышенное отложение жира в подкожной жировой клетчатке обычно предшествует наступлению климактерия. Реже встречается пониженное развитие подкожного жирового слоя.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Климактерический синдром» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
продолжали обычную повседневную деятельность. За медицинской помощью в связи с развитием КС, согласно этим данным, обращаются 10—15 % женщин, вступивших в климактерический период. Частота и распространенность отдельных симптомов КС у женщин 45—54 лет, находящихся в постменопаузе, представлены в табл. 5.1. 