Среди микроорганизмов, вызывающих вульвовагинит и кольпит у девочек, влагалищная трихомонада встречается сравнительно редко — в 4 % случаев. Одной из причин увеличения заболеваемости трихомонозом среди подростков считают начало половой жизни в более раннем, чем прежде, возрасте. Заражение девочек, находящихся в «нейтральном» или препу-бертатном периоде, происходит почти исключительно бытовым путем, а также при прохождении плода по инфицированным родовым путям матери. Для клинической картины характерны обильные гноевидные зеленоватые пенистые бели, раздражающие кожу наружных половых частей, промежности и бедер. По сравнению со взрослыми для девочек менее характерен зуд на этих участках. Нередко наблюдается отек наружных половых органов. Почти непременным спутником трихомонадного воспаления гениталий является уретрит. Девочки жалуются на частое и болезненное мочеиспускание. Наружное отверстие мочеиспускательного канала выглядит гиперемированным, отечным; нередко виден гной, поступающий из уретры. 335 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления При вагиноскопии отмечаются отечность и покраснение стенок влагалища и слизистой шейки матки. В диагностике решающим фактом является обнаружение трихо-монад в нативном или окрашенном мазке. Нередко имеется симбиоз трихомонады с грибами, с микробной или вирусной флорой. Лечение. Основные принципы лечения те же, что и при неспецифических вулъвовагинитах. Совершенно обязательно использование специфических лекарственных средств: нитрамидазина, тинидазола (фазижин) и наиболее распространенного препарата — метронидазола (флагил, трихопол); эти средства имеют высокую эффективность при пероральном применении. Максимальная суточная доза трихопола для девочек до 5 лет — 0,25 г, с 5 до 10 лет — 0,5 г, с 11 до 15 лет — 0,75 г. Курс лечения — 8—10 дней. Рецидивирование воспаления заставляет прибегнуть, помимо перорального пути введения одного из названных средств (повторный курс), еще и к местному — в виде присыпок (вдуваний) или влагалищных палочек (ежедневно половина суточной дозы). Проводя повторный курс, лучше для местного применения назначать трихомонацид, фуразолидон, нитазол: влагалище через тонкий катетер орошают 1% раствором натрия гидрокарбоната, после чего в полость влагалища вводят суспензию нитазола (1—2,5%). Продолжительность местного лечения совпадает с продолжительностью курса общего лечения. Маленьким девочкам (до 3-летнего возраста) рекомендуется ежедневное введение во влагалище 1 мл 1% водного раствора мети-ленового синего. Курс — 7 дней. Осарсол у детей не применяется. Ребенка допускают в детский коллектив лишь после выздоровления (3-кратное через день отрицательное бактериоскопическое исследование). При проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий в каждом конкретном случае необходимо выяснить вопрос о путях заражения трихомонозом. Врач должен постоянно помнить, что трихомоноз — частый спутник гонореи. Гонорея — инфекционное (возбудитель — гонококк) заболевание всего организма с преимущественным вовлечением в процесс слизистых оболочек органов мочевой и половой систем. У большинства заболевших девочек источником заражения оказывается больная мать, реже — другие родственники или обслуживающий 336 3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек персонал. Путь заражения в основном (90 внеполовой: через общую постель, судно, мочалку и другие предметы, загрязненные выделениями больного гонореей. Заражение может произойти еще внутриутробно — от больной беременной женщины. Гонококки проникают от матери в околоплодные воды через макроскопически не измененные плодные оболочки либо через нарушенный плацентарный барьер. Известно, что патологическое увеличение проницаемости оболочек и плаценты связано с предшествующим неспецифическим воспалительным процессом в названных провизорных органах, а также с дегенеративными изменениями в них при перенашивании, позднем токсикозе беременных и др. Возможно инфицирование новорожденного во время прохождения по родовым путям. В более старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, причем все большее значение приобретает половой путь заражения. Гонококк, попав на слизистую оболочку половых путей, может распространяться по лимфатическим сосудам, реже — через кровоток. До 70 % девочек, заболевших гонореей, одновременно страдают трихомонозом. Иногда воспаление поддерживается еще и стафилококками или вирусами. Все это требует особой тщательности при проведении бактериологической диагностики, тем более что иногда приходится дифференцировать гонококки от других кокков рода Neisseria или сталкиваться с новыми модификациями гонококка. По современной классификации, различают следующие формы гонореи: свежую (острую, подострую, торпидную), хроническую и хроническую обостренную. Гонорею называют свежей, если длительность заболевания не превышает 2 мес, хронической — если длительность заболевания превышает 2 мес. или если невозможно уточнить продолжительность патологического процесса. При отсутствии лечения примерно через 1,5—2 мес. четко очерчивается очаговость процесса, имевшего до этого диффузный характер. С этого же времени гонорея приобретает латентное течение и именуется хронической. Последняя под влиянием различных причин может обостряться. Иногда говорят о бессимптомном варианте клинического течения гонореи. Этот термин нуждается в уточнении. При субъективно бессимптомной форме гонореи существуют объективные признаки 337 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления воспаления и в отделяемом обнаруживают гонококк, при гонокок-коносительстве признаки воспаления отсутствуют. У девочек чаще всего встречается нисходящая гонорея: вестибу-лит, бартолинит (не ранее 5-летнего возраста), кольпит, эндоцерви-цит. В отличие от взрослых у девочек гонококк проявляет тропизм не только к цилиндрическому, но и к многослойному плоскому эпителию половых путей. С наступлением менархе опасность развития восходящей гонореи (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит) увеличивается. Клиника. Клинические проявления гонореи у девочек имеют ряд особенностей. Так, независимо от локализации гонореи, на первый план нередко выступают симптомы раздражения гонотоксином ЦНС: раздражительность, бессонница, снижение аппетита. Лихорадка бывает сильно выраженной. Одной из самых характерных черт гонореи у девочек считают многоочаговость поражения, т.е. помимо воспаления половых органов гонорейный процесс распространяется на уретру (96%), прямую кишку (до 90%), слизистые оболочки носа, глаз. Вместе с тем у детей почти не диагностируют гонорейных артритов и миозитов. Диагноз. Правильной диагностике способствует указание на неблагополучный эпидемиологический анамнез, а также жалобы на обильные гнойные бели и дизурию. Гной из влагалища, стекая на промежность и соприкасающиеся поверхности бедер, раздражает кожу, приводя к мацерации и инфицированию прямой кишки. Кожа больших и малых половых губ, а также слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы. При хронической форме гонореи можно наблюдать разрастание остроконечных кондилом. При свежей гонорее вагиноскопия выявляет отечность и гиперемию слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, при хронической гонорее слизистые оболочки бледные, с очагами гиперемии. Гонорейный уретрит сопровождается болезненностью мочеиспускания, отечностью наружного отверстия мочеиспускательного канала и гнойным отделяемым из уретры (особенно во время влагалищных манипуляций, например при вагиноскопии). В хронической стадии ни одного из названных симптомов может не быть. Гонорейный проктит распространяется на небольшой (3-4 см проксимальнее сфинктера) отрезок прямой кишки. При этом иногда имеются жалобы на зуд в области ануса, болезненность при де- 338 3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек фекации и появление примеси гноя в стуле. При осмотре видны отечность и гиперемия складок вокруг заднего прохода, нередки трещины и гнойное отделяемое. Окончательный диагноз гонореи устанавливается лишь тогда, когда хотя бы из одного очага удается выделить (бактериологически либо бактериоскопически) гонококк. Взятие мазков теряет смысл, если в течение предшествующих 3—4 дней проводилась антибио-тикотерапия. Поскольку единственным условием диагностики гонореи является идентификация в мазках гонококка (а это возможно при остром процессе), то при торпидном или хроническом течении заболевания приходится прибегать к провокации. У детей допускается химический вид провокации (смазывание слизистых перекисью водорода, водным или глицериновым 1% раствором Люголя, 0,5—1% раствором нитрата серебра), физический же (длительная диатермия) почти не применяется. Существует еще и биологический вид провокации (поливалентной гоновакциной — 1,5-2 млн микробных тел), который не применяется в возрасте младше 3 лет. На практике провокация заключается в комбинации химического и биологического вариантов. Вслед за этим из отделяемого всех возможных очагов делают мазки с периодичностью 24, 48 и 72 ч с целью проведения бактериоскопического исследования. Одновременно берут материал для культуральной диагностики, которая у девочек особенно показана ввиду затруднительной идентификации гонококка лишь одним бактериоскопическим методом и дополнительных сложностей с выявлением источника заражения. С наступлением периода полового созревания естественной провокацией служат менструации. Мазки берут в течение 3 дней, начиная со 2-го дня цикла, на 4-й день цикла производят посев отделяемого на специфическую среду асцит-агар. Серологические реакции на гонорею в настоящее время почти не применяются, за исключением реакции Борде—Жангу которая в отдельных сомнительных случаях хронической формы гонореи может указывать (при положительном варианте) на то, что от момента заражения прошло не менее 3—4 нед. После подтверждения диагноза гонореи врач должен заполнить специальное извещение («Извещение о венерическом больном», учетная форма № 281). Если при лабораторном исследовании гонококк не обнаружен, а клинические и анамнестические данные по- 339 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления дозрительны на гонорейную инфекцию, предпринимаются попытки уточнить диагноз, но форму № 281 не заполняют. Лечение гонореи проводится дерматовенерологом. Вопрос о возможности посещения детского коллектива также решается в вендиспансере. Прогноз вульвовагинитов зависит от своевременности и адекватности терапии. Как правило, прогноз благоприятный, но с переходом в хроническую форму могут развиваться гипопластические процессы в слизистой оболочке влагалища: на бледном фоне слизистой оболочки появляются очаги гиперемии и гиперпигментации, иногда — лейкоплакия. Длительно существующие вульвовагиниты могут способствовать формированию синехий (сращение малых и больших половых губ друг с другом, возникающее в раннем детстве), образованию Рубцовых изменений во влагалище, в наружном зеве. В период половой зрелости, при родах рубцовые изменения родовых путей могут неблагоприятно сказаться на исходе родов. При возникновении синехий, если они не сопровождаются нарушением естественного оттока мочи, применяют местное лечение мазью с эстрогенами (марлевые полоски, пропитанные фоллику-линовой мазью: folliculini — 50 000 ЕД, lanolini — 30,0 г в течение 2 нед.). При грубых синехиях, особенно при затруднении мочеиспускания, следует прибегнуть к разъединению синехий с последующим применением мази с эстрогенами во избежание рецидива. В период полового созревания синехий исчезают спонтанно.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Специфические воспаления» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
внеполовой: через общую постель, судно, мочалку и другие предметы, загрязненные выделениями больного гонореей. 