К ювенильным маточным кровотечениям (ЮМК) относятся ациклические кровотечения, которые возникают в период полового созревания. ЮМК нередко называют дисфунк- 287 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления циональными маточными кровотечениями, реже — пубертатными или отроческими. Частота. ЮМК — одна из наиболее частых форм нарушения менструального цикла в пубертатном возрасте. В популяции девочек-подростков расстройства менструального цикла по типу ЮМК, по данным одних авторов, встречаются с частотой от 2,5 до 10% [38], по другим данным, значительно чаще — от 10—15 до 52 % [20, 34, 48]. Этиология и патогенез. Этиологические факторы, способствующие возникновению ЮМК, чрезвычайно разнообразны. В литературе можно встретить указания на то, что неблагоприятное течение антенатального периода развития может способствовать предрасположенности организма девочек как к некоторым эндокринопатиям, так и к развитию ряда гинекологических заболеваний, в частности ювенильных кровотечений [19]. Поэтому при рассмотрении этиологии и патогенеза ЮМК следует в каждом конкретном случае уточнять особенности течения антенатального периода онтогенеза. О роли психических травм и физических перегрузок в генезе ЮМК сообщают многие авторы [3, 34]. Стрессорные воздействия сопровождаются активацией системы гипоталамус—аденогипо-физ—кора надпочечников, вследствие чего нарушается секреция ГЛ и, соответственно, гонадотропных гормонов. В результате возникает персистенция фолликулов, приводящая к изменениям продукции половых гормонов. При дефиците витамина С снижается прочность сосудистых стенок и нарушается микроциркуляторное звено гемостаза, что наблюдается и при ЮМК [53]. При недостаточности витамина Е нарушаются функция гипоталамуса, биосинтез проста-гландинов, участвующих в свертывании крови, процессы агрегации тромбоцитов. При дефиците витамина К нарушается функция ге-патоцитов [51]. Среди этиологических факторов ЮМК ведущее место занимают инфекционные заболевания. Многие авторы указывают на высокий инфекционный индекс у девушек с ЮМК, причем среди провоцирующих заболеваний обычно отмечаются частые ангины, грипп, хронические тонзиллиты, ОРЗ, а также ветряная оспа, краснуха, ревматизм и паротит. В настоящее время сложилось единое мнение об отчетливом влиянии инфекционного агента на гипоталамиче-скую область в период полового созревания, причем особенно неблагоприятное воздействие оказывает хроническая тонзиллогенная 288 3.2. Ювенильные маточные кровотечения инфекция. При хроническом тонзиллите, согласно нашим данным, снижен и иммунный резерв организма. Ю. А. Крупко-Большова [24] обнаружила выраженные изменения в эндометрии и яичниках у животных, зараженных вирусом гриппа и культурой гемолитического стрептококка. Таким образом, инфекционные заболевания при ЮМК могут оказывать неблагоприятное воздействие как на гипоталамус, так и на яичники. Не исключена возможность воздействия и на орган-мишень эстрогенов — матку. Изучение секреции гонадотропинов при ЮМК указывает на разнообразные отклонения от нормы: описаны ациклический монотонный низкий или повышенный уровень экскреции ЛГ. При гипоэстрогенной форме ЮМК экскреция ЛГ и ФСГ, как правило, понижена, а при гиперэстрогенной форме наряду с понижением экскреции ЛГ отмечалось постоянно повышенное выделение ФСГ [21, 45]. По мнению В. Ф. Коколиной и соавт. [22], ЮМК связаны не с гиперпродукцией эстрогенов, а напротив, со снижением функциональной активности фолликула, которое вызвано недостаточностью ФСГ. Согласно нашим данным, экскреция ФСГ и ЛГ при ЮМК имеет беспорядочный характер с синхронизированными по времени максимальными выбросами этих гормонов или с интервалами между максимумами в 1—8 дней. Уровень наибольшей экскреции ФСГ у девушек в возрасте 13-16 лет при ЮМК значительно выше, чем у здоровых девушек того же возраста. В более старшем возрасте отмечается снижение экскреции ФСГ. Средние значения максимальных выбросов ЛГ у больных ЮМК превышали возрастную норму циклической продукции ЛГ лишь в группе 12—13-летних, тогда как в остальных возрастных группах были понижены во всех наблюдениях ниже овуляционного пика у женщин детородного возраста. Полученные данные позволяют считать, что у больных девушек с ациклическими ановуляторными кровотечениями в период становления менструальной функции (до 13 лет) имеет место повышенная гонадотропная функция гипофиза, а затем происходит ее постепенное угнетение. При этом прежде всего снижается функция звеньев, обеспечивающих циклическую секрецию ЛГ. К 17 годам наступает снижение гонадотропной функции до уровня, обеспечивающего циклическую секрецию ФСГ. У значительного большинства девушек с ЮМК мы обнаружили проявления нарушений функции 289 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления подкорковых структур мозга, причем картина типичных диэнце-фальных изменений регистрировалась на электроэнцефалограммах преимущественно при высоком инфекционном индексе и наличии хронического тонзиллита. Определенную роль в патогенезе кровотечения может играть также повышение содержания ТТГ. Довольно частое возникновение ЮМК у девушек объясняется особой уязвимостью в пубертатном периоде системы гипоталамус— гипофиз—яичник—матка. Как известно, именно в пубертатном периоде наступает морфологическая зрелость структур гипотала-мической области, обеспечивающих гипоталамо-гипофизарную активность, формируется и закрепляется цикличность выделения гормонов. В этом возрасте система гипоталамус—гипофиз особенно чувствительна к неблагоприятным воздействиям. Полагают, что в большинстве случаев ЮМК имеет место функциональная незрелость центров гипоталамуса. Нарушение функции переднего отдела гипоталамуса может проявляться в виде отсутствия циклической продукции либеринов, обеспечивающих секрецию гормонов гипофиза. Независимо от первичности или вторичности патологических изменений в системе гипоталамус—гипофиз не происходит циклического выделения гонадотропинов, поэтому отсутствует овуляция и, как следствие, нарушается созревание фолликула по типу перси-стенции, а чаще — атрезии. Атрезия фолликулов сопровождается волнообразной секрецией эстрогенов с малыми колебаниями при общем высоком уровне, что создает длительное эстрогенное воздействие. Это длительное воздействие эстрогенов как в больших (при персистенции), так и в сравнительно небольших (при атрезии) количествах приводит в конечном итоге к одинаковым результатам — к гиперпластическим процессам в эндометрии. При обратном развитии фолликулов возникает кровотечение как реакция на спад гормонов. Механизм кровотечения недостаточно изучен, но, по мнению большинства авторов, наибольшее значение имеет взаимосвязь изменений гормонального уровня с колебаниями сосудистого тонуса. В результате снижения секреции половых гормонов возникают застойное полнокровие эндометрия с расширением капилляров и нарушение кровообращения, ведущее к гипоксии и изменению обмена веществ в ткани. Появляются дистрофические участки, некрозы с последующим длительным и неравномерным отторжением эндометрия. Кроме изменений в сосудах, возникновению крово- 290 3.2. Ювенильные маточные кровотечения течений способствует повышение чувствительности эндометрия к эстрогенам при одновременном снижении сократительной способности матки, что в период полового созревания наблюдается особенно часто. Отторжение эндометрия иногда затруднено из-за уплотнения аргирофильной сетчато-волокнистой структуры слизистой тела матки. В механизме возникновения маточных кровотечений основная роль, как правило, отводится нарушению гормональной регуляции и трофики базального слоя эндометрия. Однако имеются наблюдения, согласно которым кровотечение может возникать и без падения уровня гормонов. По-видимому, механизм развития маточных кровотечений значительно сложнее и не все его составляющие достаточно изучены. Появившиеся за последние годы новые методы исследования способствуют уточнению генеза ЮМК. Так, наши исследования указали, в частности, на возможность сочетания при ЮМК как нарушений в репродуктивной системе, так и первичных изменений в системе гемостаза [46]. Среди контингента больных с ЮМК, находившихся в отделении гинекологии детского и юношеского возраста, в 40 % наблюдений были обнаружены нарушения только репродуктивной системы {изолированная форма ЮМК), а у 60 % пациенток— сочетание нарушений репродуктивной системы и изменений системы гемостаза {сочетанная форма ЮМК). Анализ наследственности показал, что у пациенток с ЮМК со-четанной формы проявления в семье геморрагического синдрома и диагностированные дефекты системы гемостаза имелись в 65 % случаях, в то время как в семьях больных с ЮМК и изолированной патологией репродуктивной системы — в 10-25 % случаев, что лишь немного превышает показатели для популяции в целом (10— 12 [4]. Экстрагенитальные проявления геморрагического синдрома в анамнезе при сочетанной форме ЮМК наблюдались у каждой 2-й пациентки. Что касается менструальной функции, то в группе с сочетанной формой ЮМК в 60 % случаев выявлены осложнения кровотечением или увеличением продолжительности 1-й менструации сроком более 10 дней, в то время как у девушек с ЮМК без нарушения гемостаза подобные осложнения наблюдались в 2,5 раза реже. У больных с нарушениями гемостаза выявлена также сезонная зависимость первых проявлений (кровотечения при менархе) и рецидивов заболевания. Выявленные нарушения обусловлены де- 291 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления фектами микроциркуляторного гемостаза: тромбоцитопатии (69 %), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (2,7%), синдром Виллебранда (23 %). Диагноз ЮМК, согласно определению этой патологии, непрост. Для его постановки, помимо анализа родословной, клинических данных, привлечения таких дополнительных методов исследования, как клиническая антропометрия, вагиноскопия, УЗИ, рентгенологические методы, ЭЭГ, определение концентрации гормонов и состояния системы гемостаза и т.д., обязательно проведение дифференциальной диагностики. При общем обследовании девочек и девушек с ЮМК у большинства отмечаются те или иные отклонения в соматическом развитии. Согласно нашим данным обследования 350 девочек с ЮМК, в 5 % случаев обнаруживаются некоторые особенности соматического развития. При антропометрическом исследовании чаще всего (у 37 отмечается интерсексуальный морфотип; инфантильное телосложение и опережающий норму морфотип выявлены соответственно в 19 и 16 % случаев, нормоскелия — в 15 %. Характерно, что среди девочек с ЮМК в возрасте 11-14 лет преобладает опережающий норму сексуальный морфотип, в то время как в более старшем возрасте (15-17 лет) доминируют интерсексуальные и инфантильные морфотипы. Данные антропометрии соответствовали степени развития вторичных половых признаков и возрасту менархе. Так, в возрасте 12 лет интенсивность развития превышала возрастную норму, а с 15-летнего возраста имелась тенденция к отставанию от возрастных норм. Характерно, что у девочек с ЮМК нередко менархе наступает раньше, чем в популяции. Степень биологического созревания (по данным костного возраста) обычно опережает календарный возраст. При проведении маммографии у большинства девушек с ЮМК обнаруживается фиброзно-кистозная мастопатия различной степени выраженности. Таким образом, больные с ЮМК в период полового созревания, как правило, отличаются от здоровых сверстниц по своему физическому и половому развитию. Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в начале пубертатного периода сменяется замедлением развития у старших возрастных групп при хроническом, 292 3.2. Ювенильные маточные кровотечения рецидивирующем характере ЮМК. В основе этого явления, по-видимому, лежат патологические изменения процессов стероидогенеза и усугубление сдвигов в соотношении эстрогенов и андрогенов в сторону увеличения доли последних по мере прогрессирования заболевания. По состоянию наружных гениталий и данных вагиноскопии можно судить о типе кровотечения. Для больных с гипоэстроген-ными типами ЮМК в основном характерно правильное развитие наружных половых органов, бледно-розовая окраска слизистой вульвы, тонкий гимен. По данным вагиноскопии, слизистая бледно-розового цвета, складчатость выражена слабо (особенно у юных пациенток), шейка матки субконической или конической формы, феномен зрачка « ± » или «+», выделения необильные, кровянистые, без примеси слизи. При ректоабдоминальном исследовании обычно обнаруживается типично расположенная матка, угол между телом и шейкой матки выражен недостаточно, размеры матки соответствуют возрасту, яичники не пальпируются. У больных с гиперэстрогенными типами кровотечения отмечаются правильное развитие наружных половых органов, сочность вульвы, бахромчатый, сочный гимен. При вагиноскопии (в отсутствие выраженной анемии) слизистая влагалища розового цвета, складчатость хорошо выражена, шейка матки цилиндрической формы, феномен зрачка «++», «+++» или «++++», выделения обильные, кровянистые, с примесью слизи. При ректоабдоминальном исследовании пальпируется увеличенная матка (иногда до размеров 5-недельной беременности), угол между телом и шейкой матки хорошо выражен, нередко пальпируются несколько увеличенные в размерах яичники. Достаточно полную информацию о состоянии внутренних гениталий дает УЗИ органов малого таза. Согласно нашим наблюдениям, данные УЗИ соответствуют характеру нарушения функций яичников и могут косвенно указывать на тип кровотечения. При гиперэстрогенном типе кровотечения размеры матки превышают возрастную норму, отмечены изменения яичников. При ЮМК объем яичников в 2—2,5 раза больше, чем у здоровых сверстниц. Толщина эндометрия и кистозные включения в яичниках различны в зависимости от типа кровотечения: при атрезии фолликулов (гипоэстрогенный тип кровотечения) толщина эндометрия на момент кровотечения составляет 0,8-1,0 см, в яичниках кистозные 293 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления включения достигают диаметра 0,3—0,6 см или выявляется мелко-кистозная трансформация обоих яичников. При гиперэстрогенном типе кровотечения толщина эндометрия достигает 1,2—2,5 см; при этом в одном или обоих яичников выявляются кистозные образования от 1,0 до 2,2-3,5 см в диаметре. Данные гормональных исследований при ЮМК разноречивы. Большинство авторов отмечают снижение уровня экскреции эстрогенов с мочой [21]. В отношении содержания прогестерона все исследователи единодушно отмечают при ЮМК его снижение. При гистероскопии у больных ЮМК гиперэстрогенного типа выявляют слизистую неравномерной толщины, гиперплазию, полипы; по данным гистеросальпингографии (ГСГ) полость матки с зазубренными контурами, небольшими округлыми дефектами наполнения (при гиперплазии и полипах эндометрия); по тестам функциональной диагностики — монофазную базальную температуру, КПИ — 50—80 %; длина натяжения шеечной слизи — 7—8 см. При гипоэстрогенном типе ЮМК данные гистероскопии и рентгенологических методов сходны, тесты функциональной диагностики выявляют монофазную базальную температуру, КПИ — 20—40%, длину натяжения слизи — 3—4 см. Важное значение в диагностике имеет гистологическое исследование эндометрия. Очень долго (в некоторых клиниках до сих пор) бытовала точка зрения, что выскабливание эндометрия у девушек можно делать только по витальным показаниям. Располагая многолетним опытом по диагностике и лечению ЮМК, мы считаем, что диагностическое выскабливание у больных с частыми рецидивами ювенильных кровотечений проводить целесообразно, но нужно применять для этого специальные детские зеркала с предварительным обкалыванием девственной плевы лидазой. Согласно нашим данным, у подавляющего большинства девушек с часто рецидивирующими кровотечениями (в 87 % наблюдений) развиваются гиперпластические процессы в эндометрии. Нередко выявляются атипические гиперплазии и аденоматозные полипы, а у 2 больных в возрасте 16 и 18 лет нами был обнаружен рак эндометрия. Учитывая необходимость соблюдения онкологической настороженности при рецидивирующих ЮМК у девушек, можно рекомендовать шире использовать диагностические выскабливания. Если в некоторых стационарах нет возможности производить выскабливания без боязни нарушения девственной плевы, следует направлять 294 3.2. Ювенильные маточные кровотечения таких девушек в специализированные отделения гинекологии детей и подростков. Учитывая возможные (и притом нередкие) сочетания дефектов системы гемостаза и репродуктивной системы, для определения звена повреждения и степени выраженности дефектов гемостаза целесообразно провести поэтапное обследование пациенток. На первом этапе определяются время кровотечения и тип кровоточивости, что наряду с другими результатами клинического обследования позволяет выделить больных с предполагаемыми нарушениями системы гемостаза и больных с патологией только репродуктивной системы. Эти исследования позволяют исключить грубые дефекты системы гемостаза. Определение количества тромбоцитов на первом этапе способствует исключению тромбоцитопении (тромбоцитопе-нической пурпуры). Измеряются активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТВ), активированное время рекальцифика-ции (АВР), цротромбиновый индекс (ПТИ), которые характеризуют суммарную активность плазменных факторов свертывания крови. Возрастание значений перечисленных параметров наблюдается при значительном снижении факторов прокоагулянтного звена системы гемостаза или сочетанных дефектах свертывания. Определение концентрации фибриногена как основного субстрата свертывания крови проводится для исключения гипофибриногенемии, которая может быть следствием нарушения синтеза фибриногена либо активации фибринолитической системы крови. Тромбоэластография на первом этапе проводится с целью определения хронометрической и структурной коагуляции на момент обследования. На втором этапе проводят качественную оценку плазменного и микроциркуляторно-сосудистых звеньев системы гемостаза. При удлинении АЧТВ, АВР целесообразно определять тромбиновое время: этот показатель используется для дифференциальной диагностики приобретенных форм коагулопатий (острая форма ДВС-синдрома, ятрогенные коагулопатий). Увеличение тромбинового времени служит поводом для определения концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена; их повышенные концентрации в сочетании с гипофибриногенемией указывают на тромбогеморра-гический синдром. При возрастании параметров АЧТВ, АВР, ПТИ выполняются качественные реакции на содержание плазменных факторов свертывания (VIII, X, IX, XI, XII и II, V, VII). При нормальных показателях плазменного гемостаза проводят качествен- 295 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления ную оценку тромбоцитарного звена гемостаза, определение адгезивной активности тромбоцитов и постановку качественных реакций, характеризующих функциональную активность тромбоцитов при добавлении биологических стимуляторов агрегации. Снижение или отсутствие адгезии тромбоцитов и агрегации тромбоцитов при стимуляции ристомицином наблюдается при болезни Вилле-бранда и требует последующего определения активности антигена фактора VIII. Снижение коэффициента тромбоэластографической активности тромбоцитов до значения менее 1,0 свидетельствует о гипофункции тромбоците На третьем этапе проводится заключительная оценка дефекта системы гемостаза, с количественным определением активности дефицитного фактора и степени выраженности дефекта тромбоцитарного звена. Вначале выполняются пробы с сильными стимуляторами агрегации тромбоцитов, что дает возможность оценить максимальную способность тромбоцитов к агрегации и охарактеризовать реакцию высвобождения эндогенных стимуляторов; затем ставят пробы со слабыми стимуляторами, которые позволяют оценить вторичную агрегацию тромбоцитов, динамику реакции высвобождения факторов свертывания, а также первичную агрегацию тромбоцитов и дезагрегацию тромбоцитарных агрегатов. Этот этап исследования следует проводить в специализированных гемостазиологических лабораториях, и при выявлении грубых дефектов системы гемостаза больные подлежат переводу в гематологические стационары. В случаях поражений сосудистых стенок без нарушения свертывающей системы крови (при токсико-аллергических изменениях капилляров, наследственной псевдогемофилии, врожденной патологии стенок сосудов) время кровотечения удлинено, свертываемость крови нормальна, ретракция кровяного сгустка и количество тромбоцитов также не имеют отклонений от нормы. Для выявления заболеваний крови большое значение имеет анамнез. Десневые, носовые кровотечения, легкость образования синяков с детства, иногда внутрисуставные кровоизлияния, заболевания крови у членов семьи, особенно по женской линии, нарушение менструальной функции по типу меноррагий должны насторожить врача и побудить к проведению расширенного гемо-стазиологического исследования. В случаях, когда диагностика затруднена, необходима консультация гематолога в специализированном стационаре. 296 3.2. Ювенильные маточные кровотечения При ведении пациенток с ЮМК иногда необходимо исключать патологии печени, щитовидной железы и нарушения функции коры надпочечников. Если экстрагенитальные заболевания исключены, дифференциальный диагноз проводится между заболеваниями гениталий. С этой целью следует обязательно проводить вагиноскопию для исключения полипоза, опухолей влагалища, в том числе сосудистых, инородного тела и других источников кровянистых выделений. В период полового созревания ЮМК дифференцируют с туберкулезом гениталий, который может проявляться в этом возрасте ациклическими маточными кровотечениями. Не следует забывать и о возможности в этом возрасте беременности и выкидыша, гра-нулезоклеточной опухоли яичника, рака тела и шейки матки, эн-дометриоза и не столь уж редких миомах матки. Согласно нашим данным, при маточных кровотечениях миома матки обнаруживается у 5-7 % подростков. Для проведения дифференциального диагноза широко используют дополнительные методы исследования: вагиноскопию, коль-поскопию, гистероскопию, гистерографию, наложение пневмопе-ритонеума; в последнее время все чаще используют УЗИ органов малого таза, а при показаниях — и лапароскопию. Лечение ЮМК должно быть комплексным, индивидуальным, с учетом этиологии и патогенеза. Кратковременные нарушения менструальной функции, не сопровождающиеся обильной крово-потерей, лечения не требуют. Если у девочки было однократное кровотечение с последующей самостоятельной нормализацией менструальной функции, целесообразно понаблюдать за дальнейшими месячными и не торопиться с назначением терапии, особенно гормональной. При выявлении каких-либо общих заболеваний, при которых маточное кровотечение является одним из симптомов болезни, основное внимание уделяется лечению заболевания у соответствующих специалистов. Лечение при ЮМК складывается из: 1) общего лечения; 2) применения сокращающих и кровоостанавливающих средств; 3) гормонотерапии; 4) оперативного вмешательства. Общее лечение, с которого следует начинать, направлено на снятие у больной отрицательных эмоций, создание физического и психического покоя и включает рациональную терапию инфекций и 297 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления интоксикаций, правильный режим труда и отдыха с рациональным питанием, богатым витаминами. Учитывая частый центральный генез ЮМК у девушек, проводят комплекс психотерапевтических мероприятий: электрофорез с бромом и кальцием в виде гальванического воротника, назначение препаратов брома с кофеином, малых доз транквилизаторов. С целью нормализации гемостаза и регуляции менструальной функции широко применяют физиотерапевтические методы. При возникновении ЮМК на фоне гриппа или ангины у больных с высоким инфекционным индексом и рецидивирующим ЮМК хорошо помогает электрофорез кальция. Ионы кальция проникают через слизистую оболочку носовых ходов, продвигаясь по периневраль-ным щелям обонятельного и тройничного нервов, поступают в спинномозговую жидкость и нервные центры, усиливая парасимпатическую активность и тонус гладкой мускулатуры, обеспечивающей сосудосуживающий эффект. Действие ионов кальция в виде локального обезвоживания и уплотнения клеточных мембран может играть положительную роль при нарушении в гипоталамо-гипофи-зарной системе, вызванных ранее перенесенными инфекционными заболеваниями. В редких случаях возникновения кровотечения на фоне гиперэстрогении патогенетически обоснованной считается эндоназальная электростимуляция импульсным током низкой частоты. Эффективен и электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев. Эту процедуру можно проводить при отсутствии повышенной чувствительности к новокаину. Гальванизация синокаротидной зоны хорошо зарекомендовала себя у нелеченных ранее больных при первом эпизоде кровотечения. При часто рецидивирующих кровотечениях на фоне гипоэстро-гении целесообразен вибрационный массаж паравертебральных зон. К методам общего лечебного воздействия относится борьба с анемией (антианемические препараты, витамины). Переливание крови можно рекомендовать только при значительных кровопотерях и к этому следует относиться с большой осторожностью, с учетом риска ближайших и отдаленных иммунологических осложнений. Необходимо как можно быстрее достичь гемостатического эффекта, после чего назначать усиленное и дробное питание, препараты железа, инсулинотерапию. В случае серьезной необходимости переливание крови лучше производить с учетом индивидуальной совме- 298 3.2. Ювенильные маточные кровотечения стимости, выбирая в качестве доноров ближайших родственников пациентки. Из препаратов железа рекомендуются молочнокислое и закисное железо, гемостимулин, ферроплекс. Пероральное введение железа иногда вызывает явления диспепсии, снижающие его усвоение. В этих случаях желательно внутримышечное или внутривенное введение таких препаратов, как ферковен, антианемин. Из витаминов с успехом применяют К и В6, включающиеся в регуляцию белкового обмена и синтеза гемоглобина. Показано сочетание (при назначении не в 1 день) витаминов К, В6, В12с фоли-евой кислотой (В12 — по 100-200 мкг внутримышечно через день в течение 2—4 нед.; фолиевая кислота — по 0,01—0,03 г 2—3 раза в день; викасол вводят по 3—5 мл 1% раствора внутримышечно и в виде таблеток по ОД г 3 раза в день в течение 3-7 дней). Иногда применяют инсулин (подкожно 4-5 (до 8) ЕД 1 раз в сутки в течение 20-30 дней). Перед введением инсулина нужно давать сладкий чай (30-50 г сахара на стакан). Можно рекомендовать введение инсулина подкожно, начиная с 2 ЕД с последующим увеличением дозы по 2 ЕД в день (до 10 ЕД), затем постепенно доза аналогичным образом снижается до 2 ЕД, с последующей отменой. Одновременно с инъекцией инсулина больной дают 2 кусочка сахара. При ЮМК широко применяют рефлексотерапию. Используются два вида рефлексотерапии: электростимуляция рецепторов шейки матки и электропунктура. Механизм действия этих методов основан на возбуждении шеечно-гипофизарного рефлекса, способствующего нормализации процессов в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—матка. Для электростимуляции рецепторов шейки матки используется гинекологический электростимулятор или аппарат ИСЭ-01 Киевского завода ЭМО с двухполюсным электродом (вводится в цервикальный канал без расширения до внутреннего звена), через который подаются электрические импульсы прямоугольной формы. Длительность импульса — 2 мс, частота — 80 Гц, напряжение — 5 В, продолжительность процедуры — 10 мин, курс лечения — 10 процедур. На протяжении 4—5 последующих менструальных циклов проводится корригирующая противорецидивная терапия (с 11-го по 15-й день менструального цикла). В 80% наблюдений получен быстрый кровоостанавливающий эффект (после 2—5 сеансов). При изучении отдаленных результатов у 62 % пациенток рецидивы заболевания не возникали. 299 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления Метод электропунктуры дает возможность получать аналогичный эффект без прямого воздействия на область гениталий, что особенно важно при лечении девочек и подростков. Ряд авторов [20] выявили непосредственную связь некоторых биологически активных точек (БАТ) кожи с гениталиями, показана возможность воздействия через них на соответствующие органы. Для нахождения БАТ на поверхности тела девочек и лечебного воздействия на них электрическим током применяется аппарат ЭЛАП-1Б. Используются как сегментарные, так и отдаленные БАТ на верхних и нижних конечностях и на голове. Курс лечения состоит из 8—10 процедур. Быстрый кровоостанавливающий эффект отмечен в 92 % наблюдений. Длительность корригирующего противорецидив-ного лечения — от 6 до 12 мес. При изучении отдаленных результатов у 74% пациенток отмечено отсутствие рецидива заболевания. Оба вида рефлексотерапии следует отнести к патогенетическим методам лечения ЮМК, поскольку они вызывают не только кровоостанавливающий эффект, но и нормализуют ритм менструального цикла и способствуют переводу ановуляторных менструальных циклов в овуляторные. Однако предпочтение следует отдать методу электропунктуры как более физиологическому, достаточно эффективному и психологически более приемлемому. Хорошо зарекомендовал себя и такой вид негормонального метода терапии ЮМК, как воздействие лазерным излучением [23, 44]. Монохроматический красный свет гелий-неонового лазера является физиологическим стимулятором, улучшает обменные процессы в тканях, активизирует гонадотропную функцию гипофиза и созревание фолликулов в яичниках. Источником когерентного монохроматического излучения служит гелий-неоновый лазер ЛГ-44, работающий в непрерывном режиме, выходной мощностью 3 мВт. Этот лазер воздействует на БАТ кожи, сегментарно связанные с маткой и яичниками, а также на точки общеукрепляющего действия. Во время 1 сеанса светопунктуры используют 6 БАТ. Суммарная экспозиция одной процедуры 3 мин. Суммарная энергия (на 1 процедуру) — 0,54 Дж. Лечение проводится ежедневно в течение 7—12 дней. Использование лазерного излучения приводило к нормализации гемостаза у 70 % больных, наилучшие результаты достигались при кровотечении в период становления менструальной функции [44]. 300 3.2. Ювенильные маточные кровотечения Рефлексотерапию лазерным излучением низкой интенсивности можно рекомендовать при ЮМК и как самостоятельный метод, и в сочетании с медикаментозными средствами. Препараты, стимулирующие сокращение матки, и кровоостанавливающие средства применяют для уменьшения кровопотери. Используют 10% раствор кальция хлорида внутривенно или перо-рально, котарнин-лорид по 0,05 г 2—3 раза в день, питуитрин или маммофизин по 0,3 мл внутримышечно 2—3 раза в день во время кровотечения. Гемостатическому эффекту за счет улучшения контрактильной способности матки способствует назначение аденозинтрифосфор-ной кислоты, кокарбоксилазы, мексамина (по 50 мг 3 раза в день, курс 6-7 дней). Последний препарат нередко дает достаточный кровоостанавливающий эффект без сочетания с другими средствами; его не применяют при значительной гиповолемии. Для уменьшения кровопотери применяют и лекарственные растения: крапиву, калину, пастушью сумку и т.д. При нередко встречающихся выраженных формах геморрагического синдрома (сочетанная форма ЮМК) достаточную эффективность обеспечивает терапия, включающая гемостатические средства: дицинон, глюконат кальция, витамины, утеротонические средства. При выраженных формах геморрагического синдрома целесообразно проводить лечение в гематологическом стационаре. Однако иногда все же возникает необходимость осуществлять такую терапию в гинекологическом стационаре, в связи с чем следует помнить, что при болезни Виллебранда необходима заместительная терапия свежезамороженной плазмой в дозе 5-10 ЕД/кг массы тела, при использовании криопреципитата — 15—25 ЕД/кг массы тела. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре показаны глюко-кортикоиды: преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела. После достижения гемостаза такие больные должны находиться под совместным наблюдением гематолога и детского гинеколога. Гормонотерапия при ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях преследует в период полового созревания две цели: 1) остановку кровотечения (гормональный гемостаз) и 2) нормализацию менструальной функции. Показаниями к гормональному гемостазу являются обильные кровотечения с анемизацией и отсутствие эффекта от симптома- 301 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления тической терапии при умеренных и длительных кровянистых выделениях. Противопоказания: болезни печени, гиперкоагуляция и ревматизм в стадии обострения. Методом гормонального гемостаза у девушек может служить применение препаратов эстрогенов или комбинирован эстроген-гестагенных препаратов. Для эстрогенного гемостаза больной назначают 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 3—4 часа, или фолликулин по 10 000—20 000 ЕД с аналогичными интервалами, или этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,1—0,2 мг/сут. Уменьшение интенсивности кровотечения обычно наблюдается в пределах первых 24 часов от начала введения гормональных препаратов с последующей постепенной остановкой кровотечения. В зависимости от характера ответной реакции дозу эстрогенов медленно снижают на фоне общеукрепляющего и противоанемического лечения, после чего прибегают к назначению гестагенных препаратов в течение 6—8 дней для получения менструальноподобной реакции. С целью остановки кровотечения используют также и комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты: бисе-курин, ноновлон, овулен. Гемостаз достигается при приеме 2—3 таблеток препарата в сутки в течение первых 3 дней (чаще — 1 дня), после чего дозу постепенно снижают до 1 таблетки в сутки. Прием препарата в этой дозе продолжают 15—25 дней (в зависимости от показателей красной крови). Через 2—4 дня после отмены препарата наступает менструальноподобная реакция. Проведение гормонального лечения у девушек-подростков требует от врача особой осторожности и систематического контроля за гормональным статусом организма с 3—6-месячными интервалами. Дозы гормональных препаратов в период формирования менструальной функции должны быть рационально ограничены. Хирургическое лечение. Для гемостаза и одновременной диагностики функционального состояния эндометрия прибегают к выскабливанию слизистой тела матки. Исследования последних лет показали целесообразность выскабливания эндометрия не только по жизненным показаниям, но и с диагностической целью, особенно у больных с частыми рецидивами скудных длительных выделений при продолжительности заболевания более 2 лет. Лечебно-диагностическое выскабливание эндометрия является оптимальным методом гемостаза при обильных кровотечениях и наличии данных, свидетельствующих о гипоталамических нарушениях [2]. Целесообразно выскабливание эндометрия производить под гистероскопическим контролем. 302 3.2. Ювенильные маточные кровотечения Относительными противопоказаниями к выскабливанию эндометрия являются воспалительные заболевания, а также наличие лейкоцитоза и повышенной СОЭ даже при отсутствии видимых проявлений инфекции. При рецидивировании заболевания для своевременной дифференциальной диагностики прибегают к лапароскопии с биопсией яичников. Гистологическое исследование биоптата яичников позволяет установить состояние гонад, а также обнаружить очаги патологической гормональной активности в яичниках. Иногда результаты гистологического исследования биоптатов последних диктуют необходимость пересмотра тактики дальнейшего консервативного ведения больной. При рецидивирующих кровотечениях, не поддающихся лечебному воздействию, особенно у пациенток с низким ростом и соматическими аномалиями, показано медико-генетическое обследование. Наш опыт позволяет считать, что иногда ЮМК возникают у больных типичной формой дисгенезии гонад. Корригирующая (противорецидивная) гормонотерапия. Несмотря на высокую противорецидивную эффективность негормональных методов, в клинической практике широко используют и гормональные препараты. В пубертатном периоде при умеренной или повышенной эстрогенной насыщенности организма преимущество отдают назначению гестагенных препаратов. Механизм лечебного эффекта гестагенов основан на том, что они способствуют отслойке функционального слоя эндометрия («медикаментозный кюретаж») и одновременно регулируют функцию ги-поталамо-гипофизарной системы, в частности отношение ФСГ/ЛГ. Хорошо зарекомендовал себя в этом плане препарат Дюфастон(Ди-дрогестерон). Назначается препарат по 20 мг. в сутки в течен. 5-7 дней совместно с эстрогенами с целью остановки кровотечения и по 20 мг. сутки с 11 по 25 день менструального цикла в течение 3-6 месяцев. Гестагены назначают за 8 дней до предполагаемого срока менструации внутрь в течение 5—7 дней или вводят внутримышечно однократно 1,0 мл 12,5% раствора 17-ОП капроната. Подобные регулируемые менструальные циклы воссоздают 3 мес. подряд, после чего могут наступить спонтанные овулятор-ные циклы. Для обнаружения последних после 3 мес. лечения рекомендуется использовать тесты функциональной диагностики и с их помощью (прежде всего по базальной температуре тела) проследить наступление овуляции. В случае наступления овуляции (повыше- 303 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления ние базальной температуры тела, исчезновение симптома «зрачка», уменьшение КПИ во 2-й половине овуляторного цикла) лечение можно прекратить, но еще в течение 2—3 овуляторных циклов следует измерять базальную температуру, чтобы не пропустить рецидива ановуляции. Если в течение 3-месячного лечения спонтанные ову-ляторные циклы не появятся, лечение можно продолжить до 6 мес. или перейти к применению синтетических прогестинов. Последние предпочтительно назначать по 10-дневной схеме, с 16-го по 25-й день цикла. Назначение гормонов с целью регуляции менструального цикла необходимо после любого вида гемостаза, в том числе диагностического выскабливания. Количество циклов зависит от данных гистологического исследования. При выявлении гиперплазии эндометрия следует провести не менее 2-3 10-дневных курсов, при аденоматозе — не менее 5-6 курсов лечения комбинированными эстроген-гестагенными препаратами с последующим контрольным выскабливанием эндометрия. При отсутствии предрака эндометрия рекомендуется проведение 2—3 укороченных курсов. Лечение больных с ЮМК эстроген-гестагенными препаратами может служить одновременно и диагностическим тестом для оценки компенсаторных возможностей репродуктивной системы: восстановление правильного ритма менструаций в течение 6 мес. и более после отмены лечения свидетельствует об отсутствии серьезной патологии в репродуктивной системе. Более того, эффективность лечения зависит от предшествовавшего кровотечению характера менструальной функции: наилучшие результаты (до 73 % случаев излечения) были достигнуты нами у больных, имевших после менархе период регулярных менструаций более 2 лет; менее эффективно (42 лечение у больных, страдавших кровотечениями с наступлением менархе. При рецидиве кровотечений или задержке самостоятельных менструаций сразу после отмены гормонотерапии необходимо продолжить обследование и исключить патологию матки, яичников или гипоталамо-гипофизарной области, провести гистероскопию, ГСГ, УЗИ, краниографию и рентгенографию турецкого седла, расширенное гемостазиологическое исследование. Таким образом, период реабилитации в случае успешного лечения начинается с восстановления ритма менструации и завершается появлением овуляции. Общая продолжительность периода реаби- 304 3.2. Ювенильные маточные кровотечения литации составляет от 2 до 6 мес. Во время кровотечения больные подлежат обязательной госпитализации во избежание наступления выраженной анемии, к чему девочки особенно склонны. Правильное и своевременное лечение ЮМК имеет большое значение, ибо без должного лечения этих нарушений у многих пациенток в последующем возникают расстройства менструальной и генеративной функций. Следует учитывать и предрасположенность этих пациенток к развитию гормонозависимых патологических состояний (аменорея, бесплодие, миома матки, предраковые состояния эндометрия). Прогноз для жизни при целенаправленном и патогенетическом лечении благоприятный. Рецидив заболевания возникает у каждой 3-й пациентки. У девушек с рецидивами ЮМК иногда обнаруживаются аутоантитела к антигенам яичника, что может быть использовано в качестве дополнительного прогностического теста. Согласно данным ряда исследователей [16, 25], изучавших отдаленные последствия заболевания у женщин, перенесших ювенильные кровотечения, нарушения менструальной функции в репродуктивном периоде чаще протекают по типу дисфункциональных маточных кровотечений, реже — по типу гипоменструального синдрома и аменореи. Первичное бесплодие и невынашивание беременности отмечено нами в каждом 3-м наблюдении. Частота выявления предрака и рака эндометрия у женщин репродуктивного возраста, страдавших ювенильными кровотечениями, составляет более 2,0%. Таким образом, девушки, страдающие ЮМК, составляют в зрелом возрасте группу риска как по нарушению репродуктивной функции, так и по патологии эндометрия. В связи с этим данный контингент девушек и женщин подлежит диспансерному наблюдению как в периоде полового созревания, так и в детородном периоде. Не менее актуально активное диспансерное наблюдение в репродуктивном периоде за больными с сочетанной формой ЮМК, ибо они составляют группу риска по возникновению кровотечений во время беременности и родов. Профилактика. Учитывая многообразие этиологических факторов, способствующих возникновению ЮМК, с целью профилактики кровотечений рекомендуются (особенно при семейной предрасположенности к нарушению функции репродуктивной системы, дефектам системы гемостаза, заболеваниям хроническим тонзил- 305 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления литом) нормализация режима труда и отдыха, строгое соблюдение уровней психических и физических нагрузок, закаливание девочки с рождения с целью уменьшения инфекционных заболеваний, своевременное выявление и рациональное лечение очагов инфекций, экстрагенитальных заболеваний. Для профилактики ЮМК очень важно также рациональное ведение беременности и родов.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Ювенильные маточные кровотечения» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
[4]. Экстрагенитальные проявления геморрагического синдрома в анамнезе при сочетанной форме ЮМК наблюдались у каждой 2-й пациентки. Что касается менструальной функции, то в группе с сочетанной формой ЮМК в 60 % случаев выявлены осложнения кровотечением или увеличением продолжительности 1-й менструации сроком более 10 дней, в то время как у девушек с ЮМК без нарушения гемостаза подобные осложнения наблюдались в 2,5 раза реже. У больных с нарушениями гемостаза выявлена также сезонная зависимость первых проявлений (кровотечения при менархе) и рецидивов заболевания. Выявленные нарушения обусловлены де- 