Нарушение полового развития в периоде полового созревания по типу «стертой» вирилизации
При возникновении вирильного синдрома в препубертатном возрасте клиника обычно настолько выражена, что диагностика подобных состояний особых затруднений не вызывает. В клинической практике значительно чаще встречаются больные со «стертой» вирилизацией, симптомы которой у большинства больных появляются после менархе, в связи с активацией системы гипоталамус—гипофиз—яичники—надпочечники. В настоящее время известно, что «стертая» форма вирилизации может быть над-почечникового, яичникового и центрального генеза. Гиперандрогения надпочечникового генеза, проявляющаяся поздней формой АТС, также является следствием ферментной недостаточности (чаще всего, 21-гидроксилазы) коры надпочечников. Патогенез схож с врожденной вирильной формой АТС, но, как правило, недостаточность 21-гидроксилазы менее выражена. Результаты генетических и гормональных обследований свидетельствуют о том, что все варианты АТС (как классической, так и поздней форм) передаются аутосомно-рецессивным геном, сцепленным с аллелем HLA-B. Считают, что поздно проявляющиеся симптомы АТС — это следствие одного из вариантов дефицита 21-гидроксилазы [100]. По данным A. Bone и соавт. [62], при поздно проявляющейся форме 251 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления АТС наблюдается высокая частота ассоциации дефицита 21-гидрок-силазы с HLA-B14. Клиника. Для гиперандрогении надпочечникового генеза, проявляющейся в постнатальном периоде, характерно раннее появление вирильных симптомов. Гирсутизм появляется до или сразу после менархе. Маскулинизация носит менее выраженный характер, чем при классическом АТС. Первая менструация может запаздывать или быть своевременной. В дальнейшем месячные редкие или отсутствуют. Почти у всех больных возникают acne vulgaris на спине, груди и лице. У ряда больных могут быть смуглая кожа или обширные пятна гиперпигментации. Наблюдается гипоплазия молочных желез. Некоторые больные отмечают уменьшение размеров молочных желез после появления гирсутизма. Характерной особенностью телосложения подобных больных является некоторая вирилизация фигуры: увеличение ширины плеч, узкий таз, укорочение конечностей и невысокий рост. Повышенная концентрация андрогенов в крови приводит к ускоренному закрытию зон роста костей, что вызывает преждевременное прекращение роста тела. Половые органы развиты по женскому типу, иногда наблюдаются некоторая гипертрофия клитора и уменьшение размеров матки. У больных с поздней формой АТС выделение андрогенов с мочой превышает норму в 1,5—2 раза. Оценка состояния яичников по тестам функциональной диагностики выявляет ановуляцию при андрогенном типе влагалищных мазков. За последние годы описаны случаи латентного АТС (без клинических проявлений вирилизации). Так, P. Malta и соавт. [112] проводили скрининг для выявления неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы в популяции, положительной по HLA-B14, но без клинических проявлений АТС. У 15 % обследованных обнаружена реакция на пробу с АКТГ, характерная для типичной формы недостаточности 21-гидроксилазы. В диагностике большое значение имеют пробы с преднизоло-ном (или дексаметазоном) и АКТГ. У больных после нагрузки глю-кокортикоидами экскреция 17-КС резко снижается (вдвое). При проведении АКТГ-теста наблюдается значительное повышение уровня 17-ОП и снижение концентрации кортизола в крови. Рентгенологически выявляется преждевременное закрытие зон роста костей. Характерно уменьшение размеров матки при нормальных 252 3.1. Нарушение полового созревания размерах яичников, что также обнаруживается при рентгенологическом и УЗ-исследованиях органов малого таза. Лечение постнатальной формы АТС — ЗГТ глюкокортикоида-ми в поддерживающих дозах, как и при его классической форме. Обычно назначают преднизолон в дозе 5 мг или дексаметазон в дозе 0,5 мг в день под контролем уровня экскреции 17-КС с мочой. Яичниковая форма гиперандрогении может проявляться в возрасте 12-16 лет и связана с повышенным образованием мужских половых гормонов в яичниках. Яичниковая гиперандрогения может быть обусловлена: врожденным (генетическим) дефицитом ферментов, обеспечивающих синтез гормонов в яичниках; врожденной неполноценностью гипоталамических структур, приводящей к нарушению ритма секреции ГЛ; «чрезмерным» андренархе, что уже в препубертатный период обусловливает нарушение стероидогенеза в яичниках. Клиника и диагностика. Классический симптомокомплекс СПКЯ, описанный в 1935 г. Штейном и Левенталем, характеризуется олигоменореей с менархе, ожирением, гирсутизмом, увеличением яичников. Классическая форма СПКЯ встречается относительно редко. Обычно, кроме олигоменореи, наблюдаются и кровотечения, и вторичная аменорея, но неизменным остается одно — нарушение менструальной функции с менархе, чаще в возрасте 12—14 лет. Гирсу-тизм появляется, как правило, позднее, до или в 1-й год менархе. Каких-либо трофических изменений кожных покровов не отмечается. Ожирение часто сочетается с олигоменореей или аменореей, причем увеличение массы тела также происходит перед или в год менархе. Антропометрическое исследование выявляет сочетание признаков инфантилизма с вирилизацией: значительно выражены уменьшение размеров таза и увеличение длины ног и рук, широкая грудная клетка. Характерно оволосение наружных половых органов по мужскому типу. Размер матки нормальный, а яичника — увеличен, причем степень увеличения пропорциональна длительности заболевания. Яичники подвижные, безболезненные, плотные, с гладкой поверхностью (рис. 3.5). При исследовании гормонального статуса отмечаются, как правило, повышение содержания ЛГ в крови при нормальном или сниженном уровне ФСГ (отношение ЛГ/ФСГ больше 3), повышение Уровня тестостерона и андростендиона, снижение уровня эстрогенов крови. Экскреция 17-КС слегка повышена, но может находиться и 253 1лава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
Рис. 3.5. Снимок малого таза в условиях пневмопе-ритонеума при СПКЯ больной Ч., 16лет(по[20]) в пределах нормы. По тестам функциональной диагностики выявляется ановуляция. При постановке диагноза СПКЯ важную информацию дает УЗИ органов малого таза. Патогномонич-ными для СПКЯ признаками по данным УЗИ служат увеличение размеров яичников и наличие множественных фолликулярных кист диаметром чаще 0,2—0,6 см. Ценным диагностическим признаком является утолщение белочной оболочки, однако этот симптом непостоянен. Наиболее достоверный результат дает анатомо-гистологиче-ская верификация диагноза, поэтому при диагностике СПКЯ у подростков особенно важную роль приобретает лапароскопия. Лапароскопия позволяет не только уточнить размеры яичников, но и дать их макроскопическое описание: для СПКЯ характерна гладкая и утолщенная капсула яичников беловатого (мраморного) цвета с просвечивающими через нее множественными кисточками. При микроскопии часто обнаруживают утолщенную белочную оболочку, признаки задержки развития фолликулярного аппарата, фолликулярные кисты диаметром 0,2-0,6 см, гиперплазию theca interna и фиброз стромы. Гиперплазия theca interna возникает в результате хронической стимуляции лютеинизирующим гормоном. Дифференциальная диагностика между яичниковой и надпо-чечниковой формой гиперандрогении осуществляется с помощью функциональных проб. В первом случае проба с глюкокортикои-дами отрицательна, т.е. выделение с мочой 17-КС снижается после пробы менее чем в 2 раза. Наиболее показательна проба с синтетическими эстроген-гестагенными препаратами типа нон-овлона или бисекурина. Эти препараты подавляют гонадотропную функцию гипофиза, что приводит к торможению синтеза гормонов в яичниках и, следовательно, к уменьшению экскреции 17-КС при яичниковой гиперандрогении. 254 3.1. Нарушение полового созревания Лечение подростков при СПКЯ зависит от клинической картины и направлено прежде всего на борьбу со стойкой ановуляцией. Предпринимались попытки использовать в качестве терапевтических мероприятий физические факторы [29]. Мы предпочитаем консервативное лечение гестагенами или синтетическими гестаген-эстрогенными препаратами без применения стимуляторов овуляции до конца периода полового созревания. Гормоны целесообразно назначать в течение 3—6 мес. с перерывами в 2—3 мес. Мы придерживаемся следующей тактики: консервативная терапия проводится до конца периода полового созревания; после замужества в случае ановуляции назначаются стимуляторы овуляции, при безуспешности терапии производится клиновидная резекция яичников. В то же время некоторые авторы при яичниковой гиперандро-гении с выраженными проявлениями заболевания, не откладывая, производят клиновидную резекцию яичников, что, по их данным, дает хороший эффект. Гиперандрогения центрального генеза, нередко встречающаяся в пубертатном периоде, чаще всего связана с гипоталамическим синдромом периода полового созревания (ГСППС).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Нарушение полового развития в периоде полового созревания по типу «стертой» вирилизации» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
