Воплощение в жизнь частных решений, связанных с применением карт медицинского назначения, постепенно образует критическую массу разработчиков, пользователей и финансистов, способных эффективно реализовать более сложные проекты. При этом следует помнить, что, хотя карты сами по себе не могут решить проблемы информационного обеспечения преемственности оказания медицинской помощи, они являются важным вспомогательным инструментом, необходимым для более эффективной реализации автоматизированных информационных систем учреждений здравоохранения и приложений телемедицины. Реализация крупных национальных и транснациональных карточных проектов невозможна без принятия политических, а затем и законодательных решений на соответствующих уровнях, и такие решения были приняты в последние годы в Европе. В 2002-2004 гг. разработана и принята законодательная основа для внедрения Европейской карты медицинского страхования (EHIC), два возможных утвержденных варианта (для лицевой либо оборотной стороны национальных страховых карт) графического дизайна которой приведены на рисунке 8.
"Рис. 8. Два варианта Европейской карты медицинского страхования"
С 1 июня 2004 г. по 31 декабря 2005 г. такие карты заменят существующие европейские бумажные формы: Е111 и Е111В - для туристов, Е110 - для международных перевозчиков, Е128 - для студентов и работников из других стран, ЕС и Е119 - для зарегистрированных в своей стране безработных, ищущих работу в других странах ЕС. Как видно из рисунка 8, предусмотрена возможность дополнительного сохранения необходимой информации на магнитной полосе или в микросхеме. Вплоть до 2008 г. электронные данные на Европейской карте являются необязательными. Состав этих данных и технология их оборота будут определены в процессе реализации вспомогательного проекта NETC@RDS. С 2008 г. данные и функции Европейской карты должны быть встроены в страховые карты, выпускаемые в четырех национальных и одном региональном проектах. В остальных странах Европейского Союза предполагается выпускать унифицированную интеллектуальную карту. У новой германской интеллектуальной карты медицинского страхования eGK, масштабный выпуск которой ожидается в соответствии с принятым законом о модернизации государственной системы здравоохранения в ФРГ в 2006 г., оборотная сторона будет соответствовать EHIC (рис. 8), но в верхней половине карты будет не магнитная полоса, а полоса для подписи владельца, а лицевая сторона - аналогична германским страховым картам первого поколения (рис. 3), на карте справа будет фотография владельца. 300 больничных касс (германский аналог медицинских страховых компаний) издадут карты для 90 млн. жителей. 110 тыс. терапевтических участков, 2200 больниц и аптек будут переоснащены устройствами чтения и записи карт, а также соответствующим программным обеспечением. По некоторым данным, ориентировочный бюджет этого проекта - 3 млрд. евро, чуть больше 3 евро в расчете на душу населения. Считается, что основной экономический эффект будет достигнут за счет электронных рецептов (второго обязательного - после страхового - приложения на карте), поскольку сейчас затраты на оформление одного рецепта возмещаются врачам в размере половины евро. Успешная реализация любых крупных высокотехнологичных проектов не может быть обеспечена без согласия всех их участников об общих стандартах. Глобальными стандартами занимается Международная организация по стандартизации - ISO. В ISO стандартизацией электронных карт в здравоохранении занимается пятая рабочая группа технического комитета 215 (ISO 215 WG5 - электронные карты в здравоохранении). Она обеспечивает разработку следующих трех основных стандартов: ISO 20301. Общие характеристики электронных карт в здравоохранении; ISO 20302. Идентификация издателей карт в здравоохранении и процедура их регистрации; ISO 21549. Состав и структура данных, хранящихся на электронных картах в здравоохранении. Наиболее интересным для отечественных разработчиков карточных решений может оказаться последний из указанных стандартов, описывающий состав и структуру данных, хранящихся на электронных картах, предназначенных для здравоохранения. Этот стандарт продолжает работу, начатую ранее в Европейском комитете по стандартизации и перенесенную на всемирный уровень. Стандарт ISO 21549 состоит из восьми частей: ISO 21549-1. Общая структура; ISO 21549-2. Общие объекты; ISO 21549-3. Ограниченные клинические данные; ISO 21549-4. Расширенные клинические данные; ISO 21549-5. Идентифицирующие данные; ISO 21549-6. Административные данные; ISO 21549-7. Электронные рецепты; ISO 21549-8. Ссылки. Первые три части приняты и опубликованы в 2004 г., а седьмая (электронные рецепты) находится на заключительных стадиях разработки и может быть принята ISO в 2005 г. Поэтому эти стандарты важно учитывать при проектировании состава и структуры интеллектуальных карт, предназначенных для здравоохранения. При обеспечении взаимодействия карточных систем с информационными системами здравоохранения важно следовать также стандартам электронной передачи медицинских данных. ISO не ведет самостоятельную разработку таких стандартов. Ее бюрократическая машина слишком неповоротлива для того, чтобы разрабатывать столь сложные и объемные стандарты. Было принято разумное решение признавать в качестве стандартов ISO те стандарты, которые разработаны другими организациями и де-факто получили широкое международное распространение (так называемая процедура быстрого прохождения стандарта). В 2005 г. можно ожидать признания по этой процедуре трех стандартов, разрабатываемых американским комитетом Health Level Seven: стандарт электронной передачи медицинских данных HL7 версии 2.5; справочная информационная модель предметной области больничных информационных систем RIM; архитектура клинических документов CDA версии 2. Следует отметить, что одна из ранних версий (HL7 версии 2.3.1) была переведена на русский язык и уже использовалась в нескольких разработках отечественных медицинских информационных систем, в том числе в Медицинском центре Управления делами Президента РФ. История внедрения компьютерных технологий в практику лечебно-профилактических учреждений центра насчитывает более 27 лет. Накопленный там большой положительный опыт применения стандарта HL7 для обмена медицинскими данными по корпоративной телекоммуникационной сети послужил основанием для разработки программного обеспечения открытой карточной системы, позволяющего записывать на пластиковые карты различных технологических типов и различной емкости медицинскую информацию в соответствии с этим стандартом (рис. 9).
"Рис. 9. Компоненты открытой медицинской карточной системы"
Карточная система взаимодействует с пациентом, медицинским работником, медицинской информационной системой, картой пациента и картой медицинского работника. Медицинский работник аутентифицируется карточной системой с помощью его карты, содержащей в том числе его идентификацию, определяющую права доступа этого медицинского работника к сведениям о пациенте. Для предоставления пользователям возможности автономной работы с картами в отсутствие связи с медицинской информационной системой предусмотрена программа просмотра данных на картах - браузер. Имея ноутбук с карточной системой и браузером, врач бригады скорой помощи может читать данные с карты пациента. Если карточная система обнаружила карту медицинского работника, удостоверилась в ее работоспособности и успешно провела аутентификацию, то появляется основная экранная форма браузера, предназначенная для просмотра медицинских карт пациентов. Она заполнится информацией о пациенте, как только карта пациента будет вставлена в считыватель. Одна из форм представления хранимой на карте информации показана на рисунке 10. Интеграция программного обеспечения карточной системы с медицинскими информационными системами (МИС) требует разработки относительно простого модуля кодирования/декодирования сообщений HL7. В зависимости от доступных типов электронных или оптических карт возможно определить необходимость хранения на карте текста сообщений HL7 или только идентификаторов визитов и событий. Программное обеспечение карточной системы без особого труда может быть распространено на карты различных типов и все больших объемов памяти.
"Рис. 10. Общие клинические данные"
Разработанная карточная система является открытой: с ее помощью можно обеспечить оборот карт разных типов в среде гетерогенных МИС. Поскольку стандарт HL7, как и все другие стандарты электронной передачи медицинских документов, не принадлежит к числу стандартов plug-and-play, то для использования карточной системы в новой среде может потребоваться определенная доработка программного обеспечения как медицинских информационных систем, так и самой карточной системы. Однако за счет использованных архитектурных решений стоимость такой доработки будет ощутимо ниже стоимости разработки новой карточной системы. Описанный выше пилотный проект предполагает хранение больших объемов медицинской информации не на чиповых, а на оптических картах, однако необходимо отметить, что емкость памяти микросхем пластиковых карт постоянно увеличивается, что позволит хранить на картах не только административную информацию, но и актуальную медицинскую информацию - о визитах пациентов в медицинские учреждения и оказанных там им услугах - в соответствии с международными стандартами. Из сказанного можно сделать следующие выводы: внедрение национальных систем интеллектуальных карт в здравоохранении представляет собой сложную задачу, решение которой даже в условиях развитых стран занимает три года и более. В Германии и Франции такие системы будут внедряться с 2006 г., используя опыт, накопленный в процессе обращения достаточно примитивных страховых карт. По крайней мере, в Германии это внедрение осуществляется в рамках федеральной целевой программы; для эффективного внедрения развитых систем интеллектуальных карт в здравоохранении, содержащих медицинские данные, необходимо создать соответствующую инфраструктуру. Ее ключевыми элементами являются инфраструктура ключей цифровой подписи, в том числе система интеллектуальных карт медицинских работников. Состав и структура хранения данных, а также интерфейсы обмена данными должны разрабатываться с учетом действующих и создаваемых международных стандартов. Этим рекомендациям целесообразно следовать, даже если на первом этапе хранение собственно медицинских данных на интеллектуальной карте не предусматривается. Тогда будет легче нарастить создаваемую систему интеллектуальных карт новыми возможностями.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Ближайшие перспективы» з дисципліни «Пластикові картки»
