ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕНЩИН СО СЛАБОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ С УЧЕТОМ РАЗВИТИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Прогнозирование и профилактика осложнений в родах у матери и у плода остаются актуальной проблемой современного акушерства (7, 15, 17). Изучение и оценка адаптации материнского организма и плода к родовому стрессу могут способствовать её решению. Резервные и дублирующие механизмы адаптации организма, а также скрытые дефекты не всегда можно учесть при планировании акушерской тактики у беременных и рожениц. В связи с этим не всегда у женщин с явной соматической патологией роды бывают осложнёнными, а у практически здоровых беременных нельзя гарантировать их нормальный исход (5, 13, 14, 16, 18). В родах на организм оказывается субэкстремальное и экстремальное воздействие, при котором вступает в действие общий адаптационный синдром с включением соответствующих звеньев регуляции. Концепция Г. Селье, которая всё больше находит применение в различных областях медицины для решения прикладных задач, должна быть применена в акушерстве (2, 3, 9, 11, 15). Открытие Гаркави Л.Х., Квакиной Е.Б. и Уколовой М.А. (1978, 1990) неспецифических адаптационных реакций на действие раздражителей слабой и средней силы -реакции тренировки и активации (4, 10) - явилось поистине революционным скачком в осмыслении многих патологических процессов, до сих пор не нашедшим применения в акушерско - гинекологической практике (15). МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проводилось исследование в группе женщин (1374 человек), из них у 645 женщин в родах регистрировались аномалии родовой деятельности (АРД) во время родов: патологический прелиминарный период (ППП), первичная родовая слабость (ПРС), вторичная родовая слабость (ВРС), слабость потуг, чрезмерно сильная родовая деятельность (ЧСРД), быстрые и стремительные роды, дискоординированная родовая деятельность (ДРД), которая включала дистоцию шейки матки, дистоцию нижнего сегмента и другие редко встречающие формы (17). Женщины с АРД был разделены на группы: «ППП» (41), «ПРС» (274), «ВРС» (101), «ЧСРД» (133) и «ДРД» (96). Это деление максимально удобно в клинической практике, т. к. эти группы АРД требуют принципиально различных подходов тактики ведения и лечения. Все классификации либо разделяют АРД на более узкие группы, либо объединяют под общим термином «дистоция» (классификация H. Yang, 1974), что означает трудное рождение и подразумеваются при этом любые трудности прогресси-рования родового акта (12). Проводилась оценка адаптационного состояния: типа адаптационной реакции (АР), уровня реактивности (УР) и уровня здоровья (УЗ) в баллах, женщин во время беременности, родах и раннем послеродовом периоде на основе клинических анализов крови с применением компьютерной программы «Антистресс». По результатам этой оценки был составлен паттерн психофизиологического состояния женщин, соответствующий тому или иному типу АР, УР и УЗ (1, 4, 10). В итоге было выявлено 18 вариантов состояния: реакция тренировки (РТ) - А, В, С, D; реакция спокойной активации (РСА) - А, В, С, D; реакция повышенной активации (РПА) - А, В, С, D; реакция стресса (РС) - А, В, С, D; и реакция переактивации (РП) - С, D. Где А - высокий уровень реактивности, В - средний, С - низкий, D - очень низкий (табл. 1). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В группе женщин с ПРС и ВРС имели место кровотечения в проценте достоверно более значительном, чем в среднем по Приморскому краю, особенно при ВРС - у каждой пятой женщины (табл. 2). Таблица 2 Частота кровотечений в группах женщин с АРД Группы женщин с АРД Абсолютные числа Частота кровотечений
абс. % ППП 41 6 14,6%* ПРС 274 31 11,3%* ВРС 101 19 18,8%** ДРД 96 4 4,2% ЧСРД 133 12 9,0% Всего 645 72 11,2% Примечание: сравнение с контрольной группой (данные по ПК - 4,3%): * - Р<0,05; ** - Р<0,01. Во всех этих группах были определены и рассчитаны типы АР, УР и УЗ. Проведенное исследование выявило достоверное отличие УЗ в контрольной и исследуемых группах. Выявлена достоверная разница УЗ у женщин контрольной группы в зависимости от того, вступили они спонтанно в роды или после индукции простагландинами и/или с помощью амниотомии (табл. 3). Группа женщин, которым произвели амниото-мию на фоне «зрелых» родовых путей, по уровню здоровья на момент начала родов достоверно не отличались от основной контрольной группы. Достоверно ниже уровень здоровья был у женщин (почти в два раза) с максимальным уровнем достоверности (P<0,001) перед родами у женщин из групп «ПРС», «ВРС», «ДРД». Нет достоверных отличий УЗ контрольной группы и группы «ЧСРД». Женщины, у которых затем развилось кровотечение, имели исходный средний бал 487,8 ± 89, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (P<0,001). Проведенный корреляционный анализ выявил сильную обратную связь (r=-0,90) между ростом числа кровотечений в исследуемых группах и снижением среднего УЗ женщин в этих группах накануне родов. При этом имеет значение, какая динамика УЗ имела место накануне родов. Попарно сравнивались два последних, определенных УЗ перед родами, позитивная динамика УЗ обозначалась - «плюс», отрицательная - «минус», монотонная динамика обозначалась - «нулевая разница», затем проводилась проверка нулевой гипотезы с помощью непараметрического критерия знаков (таблица Л. Закса, 1976). Нулевая гипотеза была отвергнута в группах (есть достоверная разница): «ПРС», «ВРС», «ДРД» (P<0,05), и признана (нет разницы) в группе «ЧСРД» (P>0,05). Таблица 3 Средний уровень здоровья в контрольной и исследуемых группах перед родами (среднее арифметическое ± стандартная ошибка) (критерий t) Контрольнаягруппа (170) ППП ПРС ВРС ДРД ЧСРД СН родов (114) ИН родов (56) (41) (274) (101) (96) (133) 1162 ±111 783,1 ±146* 605,2 ±138 695,0 ±52 *** 620,8 ±72 *** 630,4 ±74 *** 1110,5 ±116 Примечание: СН -спонтанное начало родов; ИН - индуцированное начало родов; сравнение с контрольной группой (СН):* - Р<0,05; **- P<0,01; ***- P<0,001. Таблица 4 Примечание: сравнение с контрольной группой (данные по ПК - 4,3%):* - Р<0,05; **- P<0,01; ***- р<0,001. А - амниотомия как самостоятельный метод лечения; ПГ - родоусиление простагландина-ми; О - родоусиление окситоцином; ПГ + О - комбинированное родоусиление простагландинами и ок-ситоцином.
Табл.4 отражает тактику ведения родов в группе «ПРС». Были использованы следующие методы лечения: 1. амниотомия (А), как самостоятельный метод лечения ПРС, была использована в 5,1%; 2. родоусиление простагландинами (ПГ) - в 36,8% случаев, окситоцином (О) в качестве монотерапии - в 15,0%, а в остальных случаях было использовано сочетание ПГ и О - 23,0%. Достаточно высок процент двух туров родоуси-ления (20,1%), что говорит о достаточно тяжелом течении родовой слабости. Оправдана ли такая тактика? Ответ на этот вопрос дает процент кровотечений у женщин этих групп: при сочетании О+ПГ общая цифра кровотечений возрастает до 17,5% (1 тур) и 16,4% (2 тура родоусиления ПРС), что в 2 раза выше, чем при монотерапии. Вывод: длительные и комбинированные методы лечения ПРС приводят к значительному снижению УЗ и развитию РС - D, которая проявляется клинически кровотечением. Особое внимание заслуживает группа женщин, где ПРС развилась в родах после плановой амниотомии, произведенной с целью родовозбуждения. Эта группа женщин имеет достоверно более низкий исходный УЗ (783,1 ±146) от основной контрольной группы. Во всех этих случаях потребовалась терапия утеротониками: в 47,4% случаях потребовался один тур сочетанного введения ПГ и О (6,6% от общего количества женщин с ПРС), в 10,5% (1,5%) - 2 тура и в 36,8% (5,1%) - вводился только энзапрост в качестве монотерапии, монотерапия окситоцином - в 5,3% (в 0,7% - соответственно). Увеличение количества туров родоусиления и увеличение процента кровотечений имеет сильную прямую корреляционную связь (г=0,91). Таблица 5 Методы лечения ВРС с учетом способа индукции родов и количества кровотечений в этой группе
Примечание: сравнение с контрольной группой (данные по ПК - 4,3%):* - Р<0,05; **- P<0,01; ***- P<0,001. Без усиления - эти женщины родоразрешены путем кесарева сечения. Данные о кровотечениях в этой группе показывают (табл. 5), что при ВРС любое усиление, в отличие от ПРС даже одним препаратом, «дает» достоверное увеличение частоты кровотечений до 16,7% (ПГ) и 13,8% (О) (P<0,01), а сочетанное введение ПГ+О приводило к кровотечению в 27,3% случаев (каждый четвертый случай) (P<0,001). Вывод: родовая слабость развивается у женщин, которые имеют исходно перед родами более низкий УЗ с преимущественно отрицательной или монотонной его динамикой. ВРС - это отражение истощения всех резервов до минимума, при этом попытка усиления родовой деятельности приводит к полной дезадаптации, которая проявляется кровотечением с нарушением свертывания у каждой пятой женщины.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕНЩИН СО СЛАБОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ С УЧЕТОМ РАЗВИТИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ» з дисципліни «Актуальні проблеми клінічної та прикладної психології»
