Кататонічний синдром – це збудження (кататонічне збудження) чи нерухомість (кататонічний ступор). Найчастіше збудження передує ступору. Спочатку кататонічне збудження має патетичний характер: у хворих підвищення настрою до піднесено-захопленого, високопарна мова, розмашисті, перебільшено виразні рухи тощо. Вони то бездумно протидіють (негативізм), то виконують усе, до чого їх спонукають (пасивна підкорюваність). У подальшому, з розвитком з’являється дуркуватість: хворі приймають неприродні пози, кривляються, впливають недоречні жарти, жести, рухи, безглуздо сміються (збудження гебефренічного типу). Глибший ступінь розладів – імпульсивне збудження – раптові дії, що не мають відношення до попередньої поведінки: хворі накидаються на оточуючих, біжать, не розбираючи шляху, рвуть на собі одяг та ін. Їх мова складається з одних і тих же слів і фраз, які повторюються стереотипно (вербігерація), хворі можуть пасивно, автоматично повторювати слова оточуючих (ехолалія) чи повторювати окремі рухи (ехопраксія). У важких випадках збудження є хаотичним, складається лише з окремих компонентів рухових актів. З’являються постійні рухи простішого типу (повзання, хапання, розгойдування тулуба), мова при цьому може бути зовсім відсутня. Кататонічний ступор визначається неможливістю отримати від хворого жодних відповідей (мутизм) із нерухомістю і м’язовим напруженням. Хворі не реагують ні на зовнішні подразники, ні на особистий стан, можуть довго залишатися в одній і тій же, часто незручній позі. При певній інтенсивності порушень м’язового Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 86 тонусу вони зберігають надане положення кінцівкам і тулубу (симптом воскової гнучкості) або можуть заклякати лежачи: в позі, ніби під головою є подушка, тоді як її в дійсності немає (симптом повітряної подушки). Іноді, навпаки, хворі чинять впертий мовчазний спротив (негативізм) спробам їх погодувати і помити, не дозволяють змінити їм одяг. У найбільш тяжких випадках хворі нерухомо лежать із закритими очима у специфічно скрюченій позі тіла (ембріональна поза), може бути характерне витягування губ (хоботковий рефлекс). Усе це ознаки ступору з закляканням або заціпенінням. Неповна нерухомість із частковими мутизмом і пасивною підкорюваністю або з легким негативізмом називається субступором. Депресивний ступор виникає на тлі депресивного афекту. Вираз обличчя і поза завжди відображають внутрішній стан хворого, відсутні негативізм і воскоподібна податливість. Вдалим розпитуванням у хворого завжди можливо отримати хоча б однослівні відповіді та відповідну інформацію про наявні розлади. Психогенний ступор може супроводжуватися повною знерухомленістю і мутизмом. Йому супутні різкі вегетативні симптоми, пов’язані з підвищенням тонусу симпатичної вегетативної нервової системи (почервоніння, сальність, пітливість, підвищення артеріального тиску). При розмові на тему, що має зв’язок з психотравмуючою ситуацією, у хворого змінюється вираз обличчя. Галюцинаторний ступор – недовготривалий стан знерухомленості, що виникає на тлі галюцинаторних розладів високої інтенсивності, передовсім вербальних галюцинозів. Разом із нерухомістю змінюється і вираз обличчя, що відображає зміст галюцинаторних переживань. Синдроми порушення свідомості (виключення, викривлення, змінення, потьмарення) – це тимчасові, короткотривалі чи триваліші (від хвилини до години, днів, тижнів, років) порушення психічної діяльності, для яких характерне поєднання таких ознак: часткова або повна відстороненість від оточуючого; порушення мислення з частковою або повною неможливістю тлумачень, суджень; повне або часткове забування подій, що відбувалися (амнезія). Найлегші і найчастіші виключення свідомості – обнубіляція (захмарення), памороки т. зв. легке запаморочення свідомості. Важчим розладом є оглушення – паморочення, виключення свідомості зі збідненням психічної діяльності; домінують в’ялість і пасивність, рухи уповільнені, мова утруднена, хворим тяжко зосередитися і дати потрібну відповідь. Вони погано обмірковують те, що відбувається. Настрій байдужий або з відтінком ейфоричності. При виразному оглушенні хворим тяжко сприймати навіть найпростіші запитання, їхні відповіді неточні, однослівні, а то й зовсім відсутні. При обтяженні стану хворі знаходяться у дрімотному стані (сомнолентності). У подальшому можливий перехід у більш тяжкий стан виключення свідомості – сопор. Сопорозний стан характеризується виразною притупленістю чи відсутністю реакцій навіть на сильні фізичні подразнення (наприклад, щипання, болючі уколи, удари). Найглибшим виключенням свідомості є кома. У коматозному стані Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 87 порушується дихання і рефлекторна діяльність, навіть відсутній корнеальний рефлекс (рефлекс на дотик до рогівки ока). Делірій або делірозний синдром – галюцинаторне потьмарення, (змінення, викривлення, спотворення) свідомості з переважанням істинних галюцинацій (зорових галюцинацій та ілюзій), образного маячення, рухового збудження, яке за характером відповідає викривленому сприйняттю оточуючого. Найчастіше зустрічається при алкогольному делірії – т. зв. “білій гарячці”. У продромальному стані (на початковій стадії делірію) відзначаються напливання образних, сценоподібних спогадів, украй мінливий настрій (піднесення, подразлива примхливість, неспокій, гарячкова веселість або пригніченість), рухові прояви у вигляді гіперекспресивних дій, непосидливості. При розгорнутому делірії спостерігається наплив зорових, у багатьох випадках – зорових сценоподібних галюцинацій, різноманітних зорових ілюзій, парейдолій. Хворі багато рухаються, живо реагують на появу обману сприйняття. Іноді в них виникають різкі реакції захисту і втечі (наприклад, при “білій гарячці” вони “бачать” зелених потвор, чортів, інші чудовиська які загрожують кинутися на них…). Висловлювання хворих уривчасті, непослідовні, іноді складаються з окремих слів і вигуків. Настрій мінливий: тривожна цікавість, схильність до жартів змінюється страхом і панікою, що переважають. Характерна наявність маячних висловлювань, які відображають сутність зорових галюцинацій (галюцинаторне маячення). Можуть виникати слухові, тактильні, нюхові галюцинації, розлади схеми тіла. Усвідомлення свого “я” зберігається, але в навколишній обстановці орієнтування хворих хибне (наприклад, перебуваючи в лікарні, вони вважають, що є на роботі, серед своїх співробітників). Періодично проявляють т. зв. “світлі” проміжки, під час яких розлади зникають або значно зменшуються. При поглибленні змінення свідомості галюцинації, ілюзії, маячення та інші розлади послаблюються, і починає домінувати рухове збудження зі стереотипними діями у формі звичних щоденних вчинків, іноді таких, що мають відношення до професії (професійний делірій, маячення занять), наприклад, візник “поганяє” уявним батогом, слюсар – ніби-то щось закручує уявним інструментом. Спогади про період деліріозної, зміненої свідомості уривчасті; при професійному делірії – повна амнезія. Онейроїд – сноподібне, фантастично-маячне викривлення (потьмарення) свідомості. Спочатку існує ілюзорне сприйняття навколишнього світу, що поєднане з фантастичними уявленнями; при розгорнутому, повному онейроїді відбувається насування мимовільно виникаючих у свідомості ясних і фантастичних зорових псевдогалюцинацій надзвичайної виразності, які то повністю заволодівають свідомістю хворих, і ті навіть не помічають оточуючого, то дивним чином поєднуються з окремими елементами навколишньої обстановки. Переважають загальна загальмованість, рідкі та короткі вигуки, піднесення, збудження. Характерний зовнішній вигляд хворих у такому стані відомий психіатр В. Грізенґер Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 88 описав так: “Вони мовчазні, бездіяльні, майже нерухомі і тільки погляд, в якому змінюються то піднесення, то відстороненість, страх чи звернене всередину себе здивування, що свідчать про те, що з ними коїться щось незвичайне”. Пізніше, коли психоз минає, хворі розповідають, що були тоді свідками грандіозних, фантастичного змісту подій (наприклад, споглядали за надзвичайними подіями війни різних світів). Аменція (аментивний синдром) – потьмарення (викривлення) свідомості з пе- реважанням беззв’язного, хаотичного (інкогерентного) мовно-рухового збудження і розгубленості. Мова складається з окремих, непов’язаних за змістом слів, вигуків. Некоординоване рухове збудження виникає на дуже обмеженому просторі (наприклад, рухи перебирання білизни в межах ліжка). Обличчя хворих має вираз непорозуміння, домінує афект розгубленості. Стомлюючись, вони замовкають, знаходяться у близькому до повної прострації стані. Іноді аменція може супроводжуватися уривчастими галюцинаціями і маячними ідеями. Тривалість аментивного стану – від кількох днів до тижня. Характерна повна амнезія психотичного періоду. Присмеркове (сутінкове) потьмарення свідомості. Розвиток клінічних ознак раптовий. Як правило, триває короткочасно (хвилини, години, рідше дні). Іноді відзначається тільки глибоке дезорієнтування всіх видів (у місці, часі, своїй особі), зі значною збереженістю звичайних автоматизованих рухів, у зв’язку з чим хворі можуть навіть не привернути уваги оточуючих. Це проста форма присмеркового (сутінкового) потьмарення свідомості. Якщо ж хворі в такому стані блукають, мимовільно, інколи уві сні долають складні перешкоди своєму пересуванню, не говорять з навколишніми людьми, то вважають такі розлади амбулаторними автоматизмами (фуга, транс, сомнамбулізм – див. § 3 розділу ІІІ). В інших випадках відбувається мовно-рухове збудження, афект страху, тривожність, озлобленість погрозливого характеру, зорові галюцинації, маячні висловлювання – так звана галюцинаторно-параноїдна форма сутінків. Хворий у такому стані може вчиняти надзвичайно жорстокі акти агресії. Пізніше настає повна байдужість до скоєного, психічна розрядка. Зберігаються або уривчасті, смутні спогади минулих подій, що потім забуваються (ретардована амнезія), або відразу настає повна амнезія. Існують і такі затьмарені стани свідомості, коли зберігається можливість елементарного орієнтування в місцевості, оточенні, людях. Із такими хворими ще можна вступити в розмову, отримати окремі відповіді – це т. зв. орієнтовані сутінки; після їх закінчення спостерігається повна амнезія. Патологічні просонкові стани – це різновид потьмареного стану сутінкового (присмеркового) типу. Вони мають важливе судово-психіатричне значення. Інколи їх називають “сп’янінням сном”, виникають при уповільненому прокиданні від глибокого сну та супроводжуються яскравими, в т. ч. страхітливими сновидіннями. У цих випадках, насамперед від сонного загальмування, звільняються функції, що мають відношення до рухів, тоді, як вищі психічні функції, які становлять Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 89 свідомість, ще знаходяться на тому чи іншій ступені загальмування. У людини, котра напівпрокинулася залишаються сновидіння, що сприймаються нею як дійсність. Вони переплітаються з невірним сприйняттям навколишнього світу, виникає страх, на тлі якого інколи скоюються відповідні патологічним пережиттям небезпечні для оточуючих вчинки. Патологічні просонкові стани завершуються сном, у пам’яті можуть зберігатися уривки сновидінь, які були. Нерідко замість поняття “потьмарений стан свідомості” або “змінення (викривлення) свідомості” психіатри використовують як його синонім поняття “сплутаність свідомості” Використання останнього є найбільш правильним у випадках, коли виникають інтенсивно виражені психічні розлади, що ніби захоплюють свідомість хворого і порушують тим самим його орієнтацію в місці, часі, оточенні. Найчастіше про сплутаність свідомості говорять тоді, коли є інтенсивний вербальний галюциноз, маніакальний чи кататонічний тип збудження. Тут правомірно говорять про сплутаність “галюцинаторну”, “маніакальну”, “кататонічну”. Відбувається тотальне порушення пізнавального процесу (втрачається здатність відображати внутрішні зв’язки явищ дійсності і чуттєвого пізнання), яке відсутнє при інших патологічних порушеннях психіки, коли тією чи іншою мірою переважно порушується тільки одна зі сторін пізнання. Припадки (напади, пароксизми) – раптово виникаючі нетривалі (транзиторні) стани потьмарення свідомості різної глибини (аж до певної її втрати), що поєднуються з руховими порушеннями, передовсім у формі різних судом. Великий, генералізований, розгорнутий епілептичний судомний припадок (напад) розгортається з певною клінічною послідовністю судомних порушень. Припадку (нападу) може передувати продром – загальне нездужання, розбитість, головні болі, зміна настрою, які тривають на протязі годин чи доби. Безпосередньо припадок почитається з аури. Розрізняють кілька типів епілептичної аури. Сенсорна аура – різні неприємні відчуття, повзання по шкірі мурашок, стискання, поколювання, нерідко уривчасті, навіть різнокольорові галюцинації, незвичайні запахи, слухові обмани (акоазми, фонеми). Вегетативна аура – тахікардія, відчуття задухи, голоду, спраги, пітливість, болі в животі, грудях, підсилення кишкової перистальтики. Моторна аура – топтання, переминання ногами, крутіння на місці, вигуки. Вісцерельна (епігестральна) аура – в ділянці епігастрію раптове, неприємне відчуття, нудота, що розповсюджується вище, до горла. Психічна аура – афекти страху, “наджахливого відчуття” або, навпаки екзальтація, загальна піднесеність настрою, відчуття ”прозріння”, сценічні галюцинації. В однієї і тієї ж особи можуть спостерігатися навіть кілька типів аури. Сприйняття оточення у цьому стані виключається, тому що відбувається по- тьмарення свідомості. Зміст же самої аури залишається у спогадах і потім, після Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 90 приступу, детально хворим може бути відтворений. Іноді припадок обмежується тільки на цьому; тоді говорять про абортивний припадок (напад). Здебільшого ж відразу за аурою розпочинається тонічна фаза великого розгорнутого епілептичного припадку. Вона супроводжується миттєвим виклю- ченням свідомості. Через тонічні скорочення всіх м’язів хворий падає, як підкошений, без розбору, хоч на вогонь, воду чи з висоти. При цьому нерідко буває чути зойк, вій, стогін. Такий характер необережного падіння суттєво відрізняє епілептичний пароксизмальний стан від істеричного нападу. В результаті падіння хворий може отримати через відключення свідомості тяжкі тілесні ушкодження. Тонічні судоми тривають після падіння. Руки і ноги випростовуються, припіднімаються, дещо підтягуються вгору. Щелепи стискаються, дихання майже припиняється, буває чути хрипіння, виділення слини, піни з домішками крові. Обличчя спочатку зблідає, але скоро синіє (ціаноз). В окремих випадках відбувається мимовільне сечопускання або дефекація. Тонічні судоми тривають не більше однієї хвилини. Після цього виникають клонічні судоми (клонічна фаза великого епілептичного судомого припадку) – це переривисті скорочення м’язів кінцівок, тулуба, шиї. Їх частота й інтенсивність після 1 – 3 хвилини сходить нанівець і змінюється м’язовим розслабленням. За клонічною фазою слідує кома, яка змінюється сопором, далі настає сон чи поступове прояснення свідомості. Про припадок спогадів не залишається, але про те, що він був, хворі дізнаються від оточуючих, на основі характерної наступної розбитості, забоїв, прикусів, головних болей та ін. Подальший настрій може мати виразний афект дисфорії, невдоволення. Припадок може обмежуватися іноді однією з цих фаз, або ж вони можуть бути виразними у свої проявах – тоді говорять про “абортний припадок”, а негенералізований. Малий епілептичний припадок (напад), пароксизм, як і великий, розгорнутий, супроводжується втратою свідомості, що виникає раптово; іноді йому теж передує аура. На відміну від великого, у цих випадках малого нападу загальної тонічної судоми не виникає, тому хворі, не дивлячись на втрату свідомості не падають. Судомні явища обмежуються клонічними посіпуваннями окремих груп м’язів, спогади про приступ відсутні. На противагу великому судовому нападу, малі є короткочасними та різноманітними за своїми клінічним проявами (абсанси – завмирання на місці тривалістю 1 – 2 секунди, пропульсії – поштовхоподібні рухи вперед у дітей і багато інших видів). Припадки (напади) Джексона (часткові, парціальні епілептичні судомні припадки) зустрічаються при т. зв. симптоматичній епілепсії, коли фокус ураження локалізується у скроневій долі головного мозку або в близьких до неї ділянках. Припадок починається з хронічних чи клонічних судом однієї половини тіла, захоплюючи спочатку пальці рук чи ніг. Очі, голова, тулуб повертаються при цьому Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 91 в один бік (адверзивний припадок). Свідомість втрачається тільки на висоті нападу, коли судоми переходять і на іншу половину тіла, тобто при їх генералізації. Диенцефальні або (вегетативні припадки напади) – раптово виникає озноб, тахікардія, пітливість, виділяється багато слини (слинотеча). Обличчя блідне або червоніє, підвищується артеріальний тиск. Хворі відчувають шум у вухах, головокружіння, млявість. Характерним є виразний страх, різка слабкість. Тривале припадок від кількох хвилин до 1 – 2 годин. У кінці може бути позов на сечопускання, дефекацію, відчуття голоду або спраги. Істеричний припадок (напад) супроводжується руховими розладами без су- домного компоненту. Виникає після хвилювань та інших психогенних моментів. Падіння відбувається поступово, обачно, часто хворі просто осідають на підлогу (що суттєво відрізняє істеричний припадок від генералізованого епілептичного). Рухові розлади проявляються в ритмічних розмахуваннях руками і ногами, при підніманням над підлогою. Часто хворі вигинаються, спираючись тільки на голову і п’яти (істерична дуга), кусають себе, розривають одяг, виривають волосся. Напад може супроводжуватися криками, скреготанням зубів, сваркою; очні яблука часто закочуються, що нерідко утруднює перевірку реакції зіниць на світло (щоб, наприклад, віддиференціювати від клініки істиного епіприпадку чи коли цієї реакції немає при виключенні симуляції). Присутність сторонніх осіб завжди підсилює прояви істеричного нападу (жести можуть ставати більш театральними, “працюють на публіку”), робить їх більш довготривалими – до години і більше. Різні різкі зовнішні впливи (больові, обливання холодною водою тощо) можуть переривати припадок. Спогади про те, що сталося під час нападу, в хворих фрагментарні, після припадку вони відчувають втому, “розбитість”. Амнестичний Корсаковський синдром визначається тріадою психічних по- рушень: амнезією, дезорієнтованістю і такими розладами пам’яті, як конфабуляції, навіть з конфабуляторною сплутаністю. Амнестичні розлади, які є головними в цьому синдромі, виявляються у повному або частковому порушенні пам’яті на поточні події (фіксаційна амнезія). Пам’ять про минулі події може залишатися збереженою, однак частіше спостерігаються ті чи інші ступені її порушення (ретроградна амнезія), що захоплюють події тривалістю від тижня до кількох років. Хворі не в змозі запам’ятати поточні події, не можуть визначити час, відповісти, де знаходяться, хто їх оточує, з ким тільки що мали бесіду, що їли або робили. У них порушується просторове орієнтування – не знаходять свою постіль, не можуть запам’ятати розташування приміщень. Конфабуляції виникають не спонтанно, а при розпитуванні. Їх зміст стосується здебільшого фактів повсякденного життя або ситуацій, пов’язаних із професійною діяльністю. Інколи зустрічаються конфабуляції фантастичного типу. Відповідним чином заданими запитаннями можна направити конфабуляторні висловлювлювання Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 92 в певному руслі, що свідчить про підвищену навіюваність хворих. Множинні конфабуляції зустрічаються при порівняно неглибоких розладах пам’яті, у той час як різкі порушення пам’яті супроводжуються збідненими конфабуляціями, що свідчить про відсутність паралелізму між ступенем мнестичних порушень та інтенсивністю конфабуляцій. У хворих спостерігається в’ялість, пасивність, зниження потягів, втомлюва- ність. Певне усвідомлення своєї хвороби, зокрема, стосовно пам’яті, спостерігається практично завжди. Звичайно, хворі намагаються примітивними прийомами приховати свій амнестичний дефект. Синдром слабоумства є патологією інтелекту. Інтелект – це сукупність психічних інтегративних процесів, завдяки яким забезпечується здатність розуміти, відтворювати, використовувати і переробляти вже набуті знання у різноманітних життєвих ситуаціях. Для цього використовуються пам’ять, увага, особливості мислення, мова, сукупність знань, навичок і набутого життєвого досвіду. Виокремлюють слабоумство вроджене (олігофренію) і набуте в результаті перенесених захворювань (деменція). Залежно від нозологічної природи захворювання вирізняють сенільне, паралітичне, травматичне, епілептичне й інші форми слабоумства (деменції). За ступенем виразності визначають слабоумство тотальне (глобальне), повне і часткове (лакунарне, вогнищеве). Тотальне слабоумство відзначається глибоким порушенням критики чи повною її відсутністю. У хворих різко знижений рівень суджень, тлумачень, порушена пам’ять; мислення збіднене і непродуктивне. Переважають байдужість і безпечність. Індивідуальні риси характеру розмиті, втрачені. Якщо раніше й спостерігалися різні психічні розлади, то тепер їх немає, залишаються лише “руїни душевної організації” (Моудслі). При частковому (лакунарному) слабоумстві спостерігається неповна втрата критики, суджень, розумових висновків, пам’яті. У хворих домінує знижений настрій із відчуттям непридатності і сльозливістю. Основні риси характеру, що були властиві колишній особистості, зберігаються, але відбувається їх деградація (деградація особистості особи). Як приклад, можна навести слабоумство при судинних захворюваннях центральної нервової системи. Поряд із виразними формами слабоумства існують легкі проміжні форми ослаблення психічної діяльності. Їх визначають поняттями “зниження рівня особистості” або “інтелектуального пониження” (синдром недоумкуватості). У цих випадках є зниження працездатності, що передовсім стосується професії, з’являється стійка втомлюваність, іноді погіршена пам’ять, збіднюється коло попередніх інтересів. Одні риси особи можуть згладжуватися, інші, навпаки, помітно підсилюються. Однак загалом колишня індивідуальність в цілому зберігається достатньо. Зниження рівня особистості поступово може переходити у виразне слабоумство. Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 93 Маразм – розпад особистості, найтяжчий вид негативних розладів із втратою можливості контакту з навколишнім середовищем, найглибший ступінь слабоумства, часто з розгальмованістю основних інстинктів, ненажерливістю (аж до копрофагії) та сексуальною розпусністю. Загальне виснаження особи. Психоорганічний (ецефалопатичний) синдром – це симптомокомплекс порушень пам’яті, інтелекту й афективності. Для більшості хворих із психоорганічним синдромом характерна астенія. Залежно від нозологічної природи захворювання поєднання основних симптомів буває різним. Так, при амнестичному Корсаківському психозі, старечому слабоумстві тощо. домінують розлади пам’яті, при прогресивному паралічі чи хворобі Піка страждає інтелект, при пухлинах мозку домінують афективні розлади і т. д. Коли вони легкі, то говорять про органічне пору- шення рівня особи, якщо тяжкі, то вкладаються у терміни “органічна деменція”, парціальна і тотальна. У практиці, в розвитку психоорганічного синдрому виокремлюють астенічний, експлозивний (взривчастий), ейфоричний та апатичний варіанти (стадії).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Синдроми рухових порушень» з дисципліни «Судова психіатрія»
