Туберкулез — одно из старейших известных человечеству заболеваний, при этом оно, как никакое другое, примечательно своей тесной связью с социально-экономическим состоянием общества. Если связь иных инфекционных заболеваний с уровнем благосостояния может еще в какой-то мере являться предметом дискуссий, то для туберкулеза этот вопрос решен давно и не оспаривается даже самыми рьяными приверженцами прививок. 95% всех случаев туберкулеза и 98% смертей от него в мире приходится на развивающиеся страны. При этом 80% случаев заболевания выпадает лишь на 22 страны, а среди них половина случаев туберкулеза принадлежит всего-навсего пяти странам Южной Азии. Хотя туберкулез никогда не сходил с повестки дня развивающихся стран, в последние годы эта проблема встала особенно остро в связи со СПИДом, поскольку последний способен вызывать реактивацию дремлющей туберкулезной инфекции. Участие СПИДа в мировой статистике туберкулеза оценивается примерно в 8%, однако в некоторых африканских странах эта цифра в пять раз выше. Согласно недавнему заявлению Отдела исследования тропических болезней при ВОЗ, заболеваемость туберкулезом на подъеме в СНГ и странах области Сахары в Африке; во всем остальном мире она в целом снижается1. По существующим сегодня оценкам, до 32% всего населения мира заражено туберкулезом, однако в болезнь он может развиться лишь у 10%. Заболеваемость туберкулезом может широко варьироваться в разных районах даже одной страны в зависимости от социально-экономических условий. Так, в 1999 г. в Омахе было зарегистрировано 1,3 заболевших на 100 тыс. населения, в то время как в Нью-Йорке это число равнялось 17,7, а в Сан-Франциско — 18,2. При этом более 40% заболевших туберкулезом в США были выходцами из других стран, главным образом Вьетнама, Филиппин и Мексики2. В России заболеваемость туберкулезом по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора РФ составила: в 2001 г. — 68,37, в 2002 г. — 69,52, в 1 TDR Strategic Direction for Research: Tuberculosis. February, 2002 2 Tuberculosis in the workplace. IOM Report, 1981, p. 6.
2004 г. — 83,2 на 100 тыс. населения3, при этом российскому правительству для сравнения были представлены показатели заболеваемости в других странах в 2004 году: Болгария — 39,2; Польша — 25,3; Великобритания — 10,8; Дания и Германия — 7, Швеция — 4,34. Болезнь вызывается микобактерией, обнаруженной в 1882 г. немецким микробиологом Робертом Кохом (1843-1910). Из всех видов существующих микобактерий могут вызвать у человека туберкулез представители человеческого (Mycobacteria tuberculosis) и бычьего (Mycobacteria bovis) видов. Некоторые авторы в качестве исключительно редкой причины упоминают также птичий вид (Mycobacteria aves), другие такую возможность отрицают. Обычным путем заражения является воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), а источниками становятся больные туберкулезом легких или гортани. С вдыхаемым воздухом микобактерий попадают в легкие, где поглощаются альвеолярными макрофагами. После этого начинается период медленного роста, результатом которого становится образование туберкулезной гранулемы. Микобактерий могут сохраняться в организме десятками лет, ожидая подходящих условий для реактивации. Таковыми могут стать химиотерапевтическое лечение по поводу онкологических болезней, СПИД, сильный стресс, истощение. Наилучшие условия для размножения микобактерий существуют в органах с высоким уровнем снабжения кислородом, к которым в первую очередь относятся легкие (особенно их верхние доли), почки, костный мозг и оболочки спинного и головного мозга. Внелегочное развитие туберкулеза (около 10% в структуре заболеваемости) характерно для лиц с ослабленной иммунной системой; среди них четверть имеет историю неудачного или незавершенного лечения туберкулеза в прошлом. Факторами риска для туберкулеза признаются СПИД, алкоголизм, низкий социально-экономический статус, отсутствие жилья либо проживание в условиях скученности или в стране с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, наличие болезни, ослабляющей иммунную систему, работа в системе здравоохранения. Отсюда понятно, что туберкулез будет типичен главным образом для небогатых стран, неспособных обес- 3 Данные с сайта Федерального центра Госсанэпиднадзора РФ. При этом в Мурманской обл. заболеваемость равнялась 96,5, в Калмыкии — 366,8, а в Туве — 472,9. Вероятнее всего, эта география указывает как на высокую концентрацию пенитенциарных учреж- дений, так и на развал системы здравоохранения в этих регионах. 4 Заседание правительства РФ 20 октября 2005 г., пресс-релиз. Материал имеется в Ин- тернете.
печить своим гражданам достойные условия существования, а также своевременные диагностику и лечение. Если к этому прибавить огромное количество людей, находящихся в отвратительных условиях в местах лишения свободы и в армии, то мы получим нынешнюю картину, как нельзя более способствующую высокой заболеваемости туберкулезом, на которую вряд ли могла бы повлиять и самая эффективная вакцина, если бы таковая существовала. Главным фактором распространения самого опасного, устойчивого к лекарственной терапии туберкулеза (MDR-TB — multidrug-resistant tuberculosis) являются колонии и тюрьмы, где он принял настоящие эпидемические масштабы вследствие скученности и плохого питания заключенных, а также неудовлетворительного уровня медицинских услуг и нехватки медикаментов, а иногда и целенаправленного самозаражения — просто чтобы жить, получая лечение, в более приемлемых условиях. Заболевшие получают неадекватное лечение неполными курсами лекарств — фактически лечение ведется лишь до тех пор, пока есть чем лечить. Это приводит к появлению устойчивых к лекарствам штаммов возбудителя. Больных устойчивыми к лекарствам формами туберкулеза помещают в отдельные камеры, обрекая на смерть. Освобождающиеся заключенные, а также работающий в тюрьмах персонал приносят инфекцию в свои дома5. Недостаточное финансирование и разруха, царящая в системе здравоохранения, усугубляют положение. В недавней статье в профильном журнале два сотрудника киевского Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины подробно пишут о проблемах фтизиатрической службы своей страны, во многом характерных и для России. Я лишь кратко перечислю их. Так, 90% бюджетных средств расходуется в Украине на содержание инфраструктуры противотуберкулезной службы, и лишь 10% — на самого больного (медикаменты и питание). На питание больных в стационаре выделяется в 3 раза меньше денег, чем предусмотрено нормативами, а 70-80% больных не могут самостоятельно обеспечивать себя продуктами. Недостаточно обеспечение т. н. противотуберкулезными препаратами 2-го ряда или резервными, в результате чего лечение ведется хаотично, лишь тем, что есть в настоящий момент, а в итоге микобактерии вырабатывают лекарственную устойчивость. До 70% больных имеют сопутствующие заболевания, 22,5-35,7% больных во время лечения 5 Farmer P. ТВ superbugs: the coming plague on all your house. Natural History April 1999, pp. 46-53.
в стационаре употребляют алкоголь и наркотики. Врачи и медсестры нередко являются объектом угроз, а то и насилия со стороны больных, особенно освободившихся из мест лишения свободы, в то время как правоохранительные органы не спешат помогать медикам. Противотуберкулезные учреждения в жалком состоянии, на одну койку вместо 7,5 м2 приходится только 2-3 м2 — «как на кладбище» (выражение авторов), и в таких условиях больные отказываются лечиться. Растет заболеваемость туберкулезом медицинских работников. До 1990 г. в год заболевало 30-40 человек, а в год, предшествовавший публикации — 8006. Зарплата фтизиатра составляет около 34 евро в месяц, 60% фтизиатров — лица глубоко пенсионного возраста, а молодые врачи в существующих условиях работать фтизиатрами не желают7. Первичное инфицирование микобактериями обычно бессимптомно, и подавляющее большинство так никогда и не узнают, что заразились туберкулезом. Еще старая советская «Большая медицинская энциклопедия» довольно точно и подробно описывала последовательность событий при инфицировании: «У человека имеется относительный естественный иммунитет, о чем свидетельствует течение первичной инфекции у большинства детей. В одних случаях микобактерии, внедряясь в организм, не вызывают никаких микро- и макроскопических изменений в органах и тканях и как бы находятся в состоянии симбиоза с макроорганизмом; туберкулиновые реакции при этом остаются отрицательными... Это происходит тогда, когда для размножения микобактерий нет подходящих условий в организме... По такому пути инфекция может протекать только в организме, обладающем очень высокой степенью естественного иммунитета. В большинстве же случаев микобактерии при внедрении в организм на первых порах медленно размножаются и, оседая в различных органах и тканях, вызывают только незначительные изменения в наиболее чувствительном органе — легких, и в соответствующих регионарных лимфатических узлах. Таким путем образуется первичный туберкулезный комплекс. Благодаря малой чувствительности организма к туберкулезному возбудителю и естественным защитным механизмам — фагоцитозу и инкапсуляции, эти изменения обычно 6 Для сравнения: «Заболеваемость медицинских работников туберкулезом в Самаре с 1991 по 2001 г. увеличилась в 10 раз и превышает в 3 раза заболеваемость на территории» (Бородулин Б. Е. Туберкулез среди медицинских работников Самары. Эпидемиология и инфекционные болезни, 2004, 1, с. 49-50) — А. К. 7 Мельник В. М., Волошина В. В. Социальные и медицинские проблемы туберкулеза в Украине. Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2004, 2, с. 22—24.
далеко не заходят, и образующийся в результате инфекции первичный комплекс начинает заживать...»8. Конечно, любого родителя в первую очередь интересуют не эти теоретические сведения, а то, насколько легко заразиться туберкулезом — в частности, правда ли, как сказала медсестра в поликлинике (почему-то медсестры, а то и многие врачи, словно сговорившись, повторяют одну и ту же выдумку), что достаточно чихнувшего в метро бродяги (вариант: плюнувшего на лестнице вчерашнего заключенного), чтобы любимый малыш тут же, не сходя с места, заболел туберкулезом? Ответ и на это получен давно: «...Практически каждый городской житель рано или поздно инфицируется микобактериями туберкулеза; однако только малое число людей заболевает прогрессирующим туберкулезом. Исход инфекции может зависеть от степени естественного иммунитета, от вирулентности, массивности инфекции, от частоты суперинфекций, от функционального состояния организма. Степень индивидуальной резистентности имеет большое значение для судьбы первичной инфекции. Оупи и Мак Фредрен описывают случаи, когда среди детей из одной семьи, находящихся в условиях тесного контакта с бацилловыделителем, некоторые заболели прогрессивным туберкулезом, другие — латентным, а третьи остались туберкулиноотрицательными. Значение массивности и повторности в исходе инфекции доказано исследованиями Бернара, Дебре, Лелонга... которые в течение четырех лет вели наблюдения над детьми с положительной реакцией на туберкулин, инфицировавшимися в течение первого месяца жизни и затем изолированными от источника заражения. Из 171 отделенного ребенка 158 остались туберкулиноположительными, но не обнаружили клинических проявлений. Дети, оставшиеся в контакте, умерли от туберкулеза»9. Авторы несколько раз подчеркивают важность индивидуальной резистентности, которая зависит от общего состояния иммунитета. А если прививаемый по календарю прививок ребенок на первом году жизни, когда как раз и закладывается иммунитет на всю дальнейшую жизнь, по всем правилам вакцинной науки находится в беспрерывном «поствакцинальном 8 «Большая медицинская энциклопедия». М, 1963, т. 32, с. 965-966. Но если и в самом де- ле «естественная резистентность при туберкулезе играет большую роль» (Учайкин В. Ф., Шамшева О. В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. М., 2001, с. 88), то с какой стати требуется срочно, в первые дни жизни, фактически уничтожать ее, инфицируя но- ворожденного микобактериями бычьего туберкулеза в вакцине БЦЖ, вместо того, чтобы укреплять эту самую естественную резистентность, которая сможет защитить при ре- альном заражении микобактериями человеческого туберкулеза? 9 Большая... с. 966.
периоде», характеризующемся выраженным угнетением функций иммунитета, то нетрудно предположить, что в будущем именно он может оказаться наиболее вероятной жертвой туберкулеза. Лишь в очень редких случаях первичное инфицирование дает начало острому процессу. Как правило, туберкулез развивается на фоне сниженных функций иммунитета и вследствие постоянного контакта с бацилловыделителем, то есть больным открытой формой туберкулеза. Обратить внимание на себя должны длительное повышение температуры и длительный кашель (подкашливание) с увеличивающимся выделением мокроты (при легочном туберкулезе), ночной пот, слабость, отсутствие аппетита, потеря веса, увеличение лимфоузлов, головная боль. Диагноз туберкулеза в идеале должен ставиться по совокупности клинических, рентгенологических и лабораторных (бактериоско-пический и культуральный методы) данных. В последнее время часто упоминаются сравнительно новые методы — полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА). Однако они не свободны от ряда довольно существенных недостатков. Метод ПЦР состоит в выявлении в исследуемых образцах диагностического материала специфических фрагментов цепи ДНК возбудителя. Метод отличается очень высокой чувствительностью, может определять также и L-формы, с которыми традиционно возникает очень много проблем, позволяет провести очень точную видовую и штаммовую идентификацию возбудителя для дифференциации между туберкулезными и нетуберкулезными микобактериями, для экспресс-определения лекарственной устойчивости микобактерий. Однако применение метода чревато большим числом ложноположительных реакций, он требует наличия дорогостоящих специальных генно-инженерных лабораторий с высококвалифицированным персоналом, бесперебойной поставки высококачественных расходных материалов, и он не позволяет определять жизнеспособность возбудителя10. При этом информативность метода также оказалась достаточно далекой от стопроцентной. По данным одного исследования, с помощью ПЦР М. tuberculosis обнаруживалась в мокроте в 82,6% случаев, в моче — в 66,6%, в крови — 0%. При внелегочном туберкулезе разных локализаций обнаружить возбудителя удавалось лишь в 40% случаев при исследовании мочи11. Что 10 Борисов С. Е. Диагностика туберкулеза: возможности и пределы. Проблемы туберку леза, 2001,3, с. 5-9. 111111Аленова А. X. и др. Информативность полимеразной цепной реакции в диагностике туберкулезного процесса. Проблемы туберкулеза, 2002, 1, с. 45-46. Авторы подчеркнули
же касается ИФА, то «главная проблема, возникающая при разработке специфической иммунодиагностики, заключается в получении препаратов антигенов и антител, позволяющих добиться оптимального соотношения чувствительности и специфичности тестов»12. Считается, что по-настоящему этот метод информативен лишь у больных внелегочными формами туберкулеза и в районах с низкой распространенностью болезни. Несколько слов необходимо сказать о массовой флюорографии, до сих пор практикуемой в России как метод раннего выявления туберкулеза. Любая медицинская процедура, связанная с облучением, должна проводиться по строжайшим медицинским показаниям, даже если лучевая нагрузка при ней считается пренебрежимо малой (утверждают, что нынешние цифровые флюорографы дают нагрузку в 10-30 раз меньше, чем использовавшиеся до самого последнего времени пленочные). Незадолго до кончины СССР два автора монографии делились такими рекомендациями по совершенствованию «охвата» публики рентгеновскими лучами: «Одним из основных и обязательных условий высокой эффективности обследования (флюорографического. — А. К.) является охват не менее 90% населения, что осуществимо только при проведении строго индивидуального учета... Как правило, карта профилактического обследования заполняется предварительно на основании данных ЖЭУ и списков, полученных в результате подворных обходов... Лиц, уклоняющихся от осмотра, привлекают путем индивидуальной беседы или через администрацию... Для направления на флюорографию пожилых людей следует использовать их обращения к окулистам, стоматологам, а также другим специалистам, у которых они находятся под наблюдением... Лиц, которые в течение года ни разу не обратились в поликлинику, приглашают на флюорографическое обследование письменно или при личном посещении»13. Одни мечтают о 100%-ном «охвате» прививками, другие — рентгенодиагностикой, используя при этом все доступные методы и не слишком беспокоясь правом граждан на частную жизнь и их нежеланием рисковать своим здоровьем ради «высокой эффективности обследования». От контроля Старшего Брата не должен скрыться никто! Но насколько же на самом деле эффективна флюорография? негативную роль, которую играет вакцина БЦЖ, сильно затрудняющая диагностику туберкулеза у ранее привитых ею вследствие развития поствакцинальной аллергии. 112Борисов С. Е. Диагностика... 113Греймер М. С., Фейгин М. И. Раннее выявление туберкулеза легких. Л., 1986, с. 12-14.
Вот один пример: «...В Щелковском районе в 2001 г. при обследовании 19415 человек из числа декретированных контингентов выявлен 1 больной туберкулезом; его выявление обошлось в 446546 рублей. Выявление 1 больного из числа декретированных контингентов в Новомосковском районе в 1999 г. обошлось в 28350 руб.»14. Неужели почти полмиллиона и даже «всего» 30 тысяч рублей для того, чтобы найти одного заболевшего туберкулезом, — это разумное использование бюджета здравоохранения? Нам постоянно внушается, что профилактика — самое важное в медицине, скупиться на нее никак нельзя. И вот миллионы и миллиарды рублей, которые могли бы помочь реальному улучшению дел, идут на облучение и вакцины, не только как правило не приносящие никакой пользы, но и несомненно вредящие. Решение известно давно — нужно обследовать лишь тех, кто находится в группе риска. Но таких ведь нужно находить, убеждать пройти необходимые процедуры... Куда проще массово обследовать сотни тысяч людей, для которых угрозы заболеть туберкулезом фактически не существует, ставить галочку: «охвачены флюорографией», а потом совершенно искренне изумляться, отчего так плохи дела с ранней диагностикой болезни, и возмущаться недостаточным финансированием программ борьбы с туберкулезом. И никто не спросит за бездумно растрачиваемые миллионы рублей налогоплательщиков! В массовой диагностике врачи до сих пор также полагаются на кожный туберкулиновый тест, он же тест Манту, вызывающий много вопросов и заслуживающий особого разговора (см. ниже). Заболеваемость туберкулезом, традиционно считавшимся болезнью проживающих в темных и сырых помещениях, и смертность от него начали резко снижаться со второй половины XIX века, когда улучшилось общее санитарно-гигиеническое состояние мест проживания людей, а также появились законы об охране труда и обязательном медицинском страховании, обеспечившем доступ к медицине для широких слоев общества. Так, смертность от легочного туберкулеза в Англии снизилась на 87% с 1855 г. до 1947 г., когда в широкое использование вошел стрептомицин, первое эффективное лекарство против туберкулеза. К 1953 г., когда началось использование вакцины БЦЖ, это снижение составило уже 93%15. Похожая статистика имеется и 14 Кучеров А. Л., Ильичева Е. Ю. Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий и сокращения затрат на их проведение. Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2003, 4, с. 7-11. 115Taylor R. Medicine Out of Control. Melbourne, 1979, fig. 1.1, pp. 8-9, использованные источники: Crofton J., Douglas A. Epidemiology and Prevention of Pulmonary Tuberculosis
для других стран. В Нью-Йорке в 1812 г. смертность от туберкулеза составляла свыше 700 на 10000 заболевших. К моменту, когда Роберт Кох изолировал микобактерию (то есть к 1882 г.), она снизилась до 370. Когда открылись первые санатории для лечения больных туберкулезом, смертность составляла уже 180 человек на 10000 заболевших, хотя туберкулез все еще оставался второй по частоте причиной смерти. После Второй мировой войны, но еще до того, как лечение антибиотиками стало рутинным, туберкулез опустился уже на 11-е место (смертность — 48 на 10000)16. Микобактерии быстро гибнут под влиянием ультрафиолетового излучения, то есть на солнце. А потому понятно, что улучшение жилищных условий, доступ солнечного света и свежего воздуха в совокупности со здоровым иммунитетом являются решающими факторами в борьбе с туберкулезом. Кроме стрептомицина, во многом не потерявшего своего значения в лечении туберкулеза и до настоящего времени, в 1952 г. стал доступным новый препарат — изониазид. Для лечения сегодня также используются такие препараты, как рифампин и этамбутол. Лечение длительное — не менее шести месяцев, обычно шесть — девять месяцев. Примерно в 1-2% случаев врачам приходится сталкиваться с устойчивым к лекарственным препаратам туберкулезом, что чаще всего связано с появлением резистентных штаммов возбудителя вследствие неправильного или незавершенного лечения. Сочетание болезни иммунной системы и устойчивых форм туберкулеза часто оказывается смертельным. Гомеопатия занимается лечением туберкулеза с момента своего возникновения, и у гомеопатов есть все основания быть довольными своими успехами в этой области. Практически во всех книгах старых мастеров обсуждаются вопросы гомеопатического лечения туберкулеза и даются практические советы. Настоящая книга не предназначена для углубленного обсуждения столь сложной темы; кроме того, законодательства ряда стран запрещают лечить некоторые инфекционные болезни, среди которых обычно фигурирует и туберкулез, иными, отличными от конвенциональных методами. Однако самой большой проблемой является отсутствие практически у всех гомеопатов, живущих в развитых странах, квалификации, необходимой для лечения // Respiratory Diseases. Oxford, UK, 1969 и McKeown Т. The Role of Medicine — Dream, Mirage, or Nemesis? Oxford, UK, 1979, p. 92. 16 Debos R., Debos J. The White Plague: Tuberculosis, Man and Society. Boston, 1953. Цит. по: Illich I. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. NY, 1976, pp. 15-16.
этой болезни. Сегодня только те доктора, которые имеют хорошую фундаментальную подготовку (например, выпускники гомеопатических колледжей Индии) и опыт лечения инфекционных болезней гомеопатическими средствами, могут чувствовать себя достаточно уверенно с такими пациентами. Поэтому здесь я процитирую лишь известные слова проф. Дж. Т. Кента, сказавшего о Tuberculinum bovinum (препарате, введенном в практику известным британским гомеопатом Дж. К. Бернеттом (1840-1901) под первоначальным названием Bacillinum) в посвященной этому лекарству главе своей знаменитой книги: «Если назначить Tuberculinum bovinum в разведении 10М, 50М и СМ, по две дозы каждой потенции с большими интервалами всем детям и молодым людям с наследственным туберкулезом, это может избавить их от этого и восстановить равновесие в организме. Лекарство часто излечивает аденоидные разрастания и туберкулезное увеличение шейных лимфоузлов»17. Здесь следует непременно оговориться, что Кент, как это следует из текста главы, под наследственным туберкулезом имел в виду не развившееся заболевание, а наследственную конституциональную предрасположенность к болезни. Лечение же самой болезни, разумеется, требует строжайшей индивидуализации — соп-ditio sine qua поп успешной гомеопатической практики.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Заболеваемость туберкулезом» з дисципліни «Імунізація»
