Главная проблема живой полиовакцины оказалась связанной с высокой мутагенной способностью полиовирусов. В одном исследовании были изучены образцы 2-го и 3-го типа вакцинного вируса, полученные от заболевших вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом, и не было найдено ни одного полностью идентичного. Все они различались в последовательности нуклеотидов как минимум на одном участке, и число различий у многих превышало 100. Полученные образцы из нервной ткани пострадавших от прививки ОПВ были очень близки по своей структуре к исходным вакцинным вирусам, что позволило исследователям сделать такой вывод: требуется совсем немного генетических изменений, чтобы «безопасный» вирус вакцины восстановил свою исходную нейровирулентность (то есть способность поражать нервную ткань)82. Другими словами, вакцинный штамм полиовируса, призванный защищать от полиомиелита, сам, претерпев незначительные мутации, вызывал параличи, которые так и назвали — вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом (ВАПП или ВАП). При этом заболевают не только сами привитые, но и те, с кем они контактируют (большинство заболевающих ВАПП сегодня — не сами привитые, а контактировавшие с ними дети). Ленинградские дети не были единственными в мартирологе ОПВ. В период с 11 по 20 мая 1960 г. 280 000 человек в Западном Берлине получили единичную дозу оральной полиовакцины «Ледерле-Кокс». Среди них было 54000 детей дошкольного возраста, 193000 школьников и 33000 взрослых. До конца года было сообщено о 48 случаях полиомиелита, из них 25 случилось в течение 4 недель после прививки; несколько случаев закончились смертью. В период с 1961 по 1964 г. в США было использовано свыше 100 млн доз живой вакцины Сэбина, не считая еще большего количества вакцины Солка. В 1962 г. сообщили о вспышке полиомиелита в Калифорнии, Небраске и Северной Каролине среди привитых в неэндемичных по полиомиелиту районах. Из 87 случаев, представленных для изучения специальному совещательному комитету, созданному Службой общественного здравоохранения, собиравшемуся в Центре инфекционных болезней в Атланте, 57 были признаны имеющими отношение к прививкам. 82 Kew О. М. et al. Multiple genetic changes can occur in the oral poliovaccines upon replication in humans. J. Gen. Virol. Oct 1981; 56(Pt 2):337-47.
Критериев было несколько, но главный из них — начало болезни спустя 4-30 дней после прививки83. Таким образом, с самого начала 1960-х гг. и в Западной Европе, и в США были описаны случаи паралитического полиомиелита после прививок ОПВ. Продолжали они регистрироваться и далее. Например, в период с апреля 1982 по июнь 1983 г. в Индиане 4 ребенка в возрасте от 3 до 24 мес. пострадали от ОПВ. Симптомы у всех у них появились в течение 30 дней после того, как дети получили дозу ОПВ (у троих это была первая доза, у одного — четвертая) и прививку АКДС. У троих развился паралич той ноги, в которую делалась прививка АКДС, а у одного развилась смертельная мозговая атрофия. У двоих детей иммунная функция была совершенно нормальна (у них был выделен 3-й тип вируса вакцинного штамма), а у двоих имелись гипогаммаглобулинемия и сочетанный иммунодефицит (были выделены 1-й и 2-й типы соответственно). Как отметили авторы, в том году частота осложнений на ОПВ была 0,058 на 100 000 привитых — намного выше, чем предполагавшаяся 0,00184. Ответ на вопрос о том, знали ли что-либо об этих «предположениях» родители, позволившие делать детям эти прививки, напрашивается сам собой. Опасность ВАПП признается во всей прививочной литературе. Оценки его разнятся. Так, риск ВАПП в Латинской Америке был расценен как 1 на 1,5-2,2 млн доз (1981-1991), в Англии и Уэльсе — 1 на 1,4 млн доз (1985-1991), 1 на 2,5 млн доз в США (1980-1989)85. Российские авторы указывают, что «при введении первой дозы ОПВ риск развития ВАП составляет 1 случай на 700 тыс. доз, при повторной дозе... 1 случай на 6,9 млн доз»86. Согласно данным Федерального центра Госсанэпиднадзора РФ, публикуемым на его сайте, ежегодно 8-16 российских детей становятся жертвами ВАПП. Кроме того, эта статистика не включает в себя пострадавших от ВАПП, если они старше 14 лет, а также тех, у кого вирус полиомиелита не был обнаружен (обычно это бывает тогда, когда анализ делают через 2-3 недели после появления симптомов паралича), так что реальное количество пострадавших может быть заметно выше. Например, в статье украинских авторов сообщается: «За последние 6 лет (1998-2003) — период осуществления 83 Wilson G. S. The Hazards... pp. 47-49. 84 Gaebler J. W. et al. Neurologic complications in oral polio vaccine recipients. J. Pediatr. June 1986; 108(6):878-81. 85 Andrus J. K. et al. Risk of vaccine-associated paralytic poliomyelitis in Latin America, 1989- 91. Bull. World Health Organ. 1995; 73(l):33-40. 86 Учайкин В. Ф. Вакцинопрофилактика... с. 108.
эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами... в Украине был зарегистрирован 21 случай ВАПП, в том числе 13 случаев в 1999 и 2000 г. Можно предположить, что это число выше, если учесть, что большинство случаев ОВП встречается после приема оральной вакцины, но у части больных к моменту вирусологического обследования уже произошла элиминация вакцинородственного полиовируса из кишечника, что не позволило верифицировать их как ВАПП»87. Российские авторы пишут: «В РФ с 2000 по 2002 г. включительно зарегистрировано 40 случаев полиомиелита, при этом у большинства заболевших был ВАПП... Следует отметить, что при постановке диагноза «полиомиелит» у региональных комиссий возникали трудности. При наличии типичной клинической картины полиомиелита 15 больным были поставлены другие диагнозы... В одном случае правильный диагноз был поставлен только при вскрытии умершего больного...»88. Можно предположить, что в некоторых странах предпринимаются усилия, чтобы скрыть ВАПП за другими диагнозами, а в других отмечается рост ОВП, который трудно связать с чем-либо иным, кроме массовых прививочных кампаний. Например, в начале 1970-х гг. мир впервые услышал о «китайском паралитическом синдроме», подозрительно похожем на типичный полиомиелит. Хотя некоторые независимые исследователи считают, что речь несомненно идет о мутировавшем вакцинном штамме, больные неизменно получают диагноз этого загадочного «паралитического синдрома» или, в крайнем случае, синдрома Гийена-Барре (которого в 1970-х гг. в Китае почему-то стало в десять раз больше)89. В Финляндии было отмечено резкое увеличение количества случаев синдрома Гийена-Барре, который, как признали авторы исследования, может провоцироваться полиовакциной90. В Бразилии было зарегистрировано увеличение случаев синдрома Гийена-Барре, поперечного миелита и паралича лицевого нерва91. Российский специалист также признает, что при- 87 Фролов А. В. и др. Иммунопрофилактика полиомиелита в Украине с использованием инактивированной вакцины. ЖМЭИ, 2005, 1, с. 49—53. Из 21 пострадавшего от ВАПП 8 остались инвалидами, остальные выздоровели. 88 Лещинская Е. В. и др. Случаи вакциноассоциированного паралитического полиомие- лита в Российской Федерации в 2000-2002 гг. Российский медицинский журнал, 2004, 3, с. 20-23. 89 См., например, письма Uhari M. et al. //Lancet 1989 ii: 440-441 и Yan Shen, Guohua Xia //Lancet 1994, 344:1026. 90 Kinnunen E. et al. Incidence of Guillain-Barre syndrome during a nationwide oral poliovirus vaccine campaign. Neurology Aug 1989; 39(8):1034-6. 991Friedrich F. Rare adverse events associated with oral poliovirus vaccine in Brazil. Braz. J. Med. Biol. Res. June 1997; 30(6):695-703.
вивочная ликвидация полиомиелита смотрится неправдоподобно гладко и беспроблемно: «...Заболеваемость острыми паретическими заболеваниями выросла в 4 раза — с 1,7 в 1971 г. до 7,2 в 1974 г... Болели дети в возрасте от 10 месяцев до 8 лет, при этом дети первых трех лет жизни, наиболее интенсивно вакцинируемые против полиомиелита, составили 83% всех случаев... Болели преимущественно многократно вакцинированные дети, не получали вакцину 3,4% болевших, у 4,3% сведения о прививках получить не удалось... Выявлены 35 случаев острых паретических заболеваний, которые возникли в сроки от 4 до 30 дня после очередного получения вакцины. Почти половина заболевших — дети 2-летнего возраста, имеющие 7-9 прививок... Клинически острые паретические заболевания не отличались от легко протекающего полиомиелита...»92. Или: «За 9 мес. 1997 г. в нашей стране зарегистрировано 2 случая полиомиелита. Но что смущает, это наличие 513 других паралитических синдромов и почти полное отсутствие вакциноассоциированных случаев (1—2 случая во время НДИ). В США с 1980 по 1994 г. при отсутствии полиомиелита было зарегистрировано 125 вакциноассоциированных случаев. Видимо, и полиомиелит, вызванный диким вирусом, и вакциноассоциированные случаи выявляются у нас далеко не полностью»93. Это точно... Среди осложнений ОПВ описаны конвульсии. На 165 000 детей, трижды получивших с 1964 по 1974 г. прививку живой полиовакциной в Гамбурге, у 19 (1 случай на 8 600 привитых) были конвульсии, у троих (1 случай на 55000 привитых) они стали началом эпилепсии94. Описан острый диссеминированный энцефаломиелит (у пострадавшей 6-летней девочки был выделен мутировавший 2-й тип вакцинного вируса из спинномозговой жидкости и в мазке из горла)95. Израильские авторы описали двух пострадавших, которые заразились 92 Анцупова А. С. и др. Некоторые итоги изучения острых паретических заболеваний в г. Горьком // Полиомиелит в условиях массовой вакцинации. Неполиомиелитные энтеро- вирусные инфекции. Свердловск, 1975, с. 76. В 11,3% случаев были обнаружены полио- вирусы трех типов и различные штаммы вирусов Коксаки (с. 77). Примечательно, что «несмотря на легкость течения у 9,5% болевших длительно, на протяжении нескольких лет, сохраняются парезы пораженных групп мышц» (с. 79). 93 Ковалева Е. П. Теоретическое обоснование снижения инфекционной заболеваемости. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1998, 3, 4-8. НДИ — Национальные дни имму низации. 94 Ehrengut W., Ehrengut J. Convulsions following oral polio immunization. Dev. Biol. Stand. 1979; 43:165-71. 95 Ozawa H. et al. Acute disseminated encephalomyelitis associated with poliomyelitis vaccine. Pediatr. Neurol. Aug 2000; 23:177-9.
полиомиелитом от свежепривитых. Были отмечены тетрапарез, преходящий энцефалит и бульбарные симптомы96. Не уменьшающееся количество случаев ВАПП, связанных с применением вакцины Сэбина, заставило США отказаться от использования ОПВ как универсального средства профилактики. В 1996 г. Совещательный комитет по иммунизационной практике предложил первые три прививки делать убитой вакциной Солка и лишь третью и четвертую — вакциной Сэбина, а позднее использование ОПВ прекратилось в рамках национального прививочного календаря США полностью97. Проблема изменений прививочного календаря в пользу большего использования вакцины Солка связана с весьма ощутимыми финансовыми затратами. По самым скромным прикидкам, одна доза вакцины Солка стоит как минимум в три раза дороже дозы вакцины Сэбина. Развивающиеся страны — особенно те, в которых уже не отмечаются случаи полиомиелита — не хотят больше платить и за ОПВ, не то что в несколько раз увеличивать свои расходы на по-лиовакцины, заменяя ОПВ на ИПВ, хотя и прекрасно известно, что ОПВ не должна применяться у инфицированных ВИЧ или членов их семей, которых в Африке становится все больше и больше. Есть сведения о том, что кампании по прививанию детей ОПВ в Уганде неизменно оставляли за собой немало детских трупов, однако угандийское правительство не только отказывалось даже рассматривать вопрос о замене поставляемой ВОЗ ОПВ на ИПВ, но и пыталось преследовать журналистов, пытавшихся разобраться в происходящем и предупредить публику (сообщено угандийским журналистом Киху-ра Никубой на Третьей конференции Национального центра информации о прививках, состоявшейся 7-9 ноября 2002 г. в Арлингтоне, 96 Arlazoroff A. et al. Vaccine-associated contact paralytic poliomyelitis with atypical neuro logical presentation. Acta Neurol. Scand. Sept 1987; 76(3):210-4. Российский вакцинатор, перечислив иные, кроме ВАПП, возможные осложнения («проходящие спинальные монопарезы, полирадикулоневриты, гипертензионный синдром, судорожные реакции, неврит лицевого нерва, мозжечковая атаксия»), внезапно добавляет: «Живая полиомие- литная вакцина является безопасным и ареактогенным препаратом»! (Медуницын Н. В. Вакцинология. с. 163). 97 «...Контрольные исследования, проведенные в США и других странах, показали, что иммунизация (убитой вакциной. — А. К.) с последующим введением ОПВ не защищает вакцинированных детей от последующей пролиферации в их организме неаттенуиро- ванных вирусных ревертантов. Именно поэтому эта схема иммунопрофилактики полио миелита была подвергнута критике экспертами ВОЗ» (Учайкин В. Ф. Вакцинопрофилак- тика... с. 107). Тем не менее, необходимо отметить, что Голландия, например, вообще не применяла ОПВ, полагаясь исключительно на ИПВ, и ликвидировала полиомиелит в те же сроки, что и остальные европейские страны, сэкономив на искалеченных ОПВ.
Вирджиния). Мировое сообщество, обычно столь чувствительное к попираемым правам всяких бандитов и головорезов, спокойно взирало на борьбу угандийских родителей за жизнь своих детей, предоставляя местным властям самим, в лучших африканских традициях, разбираться с «отказниками», якобы ставящими под угрозу глобальный проект ликвидации полиомиелита во всем мире. В другом африканском государстве, Мали, одиннадцать отцов, отказавшихся прививать своих детей против полиомиелита, были недавно приговорены местным судом «за сопротивление властям, неповиновение и мятеж» к срокам до трех лет тюрьмы98. А ведь еще не так давно европейские родители, подобно нынешним угандийским и малийским, прячущим своих детей от прививок против полиомиелита, прятали детей от прививок против натуральной оспы, боролись с прививочным насилием, шли за свои убеждения в тюрьмы... Уже забыли? Вероятнее всего, именно из соображений дешевизны и в России живая полиовакцина остается пока что единственной, входящей в календарь профилактических прививок. График ее применения частично совпадает с графиком применения АКДС (или АДСМ) — в 3, 4,5 и 18 месяцев. Кроме того, имеются прививки в 20 месяцев, 6 и 14 лет99. Таким образом, российский прививочный календарь предусматривает шесть прививок против полиомиелита — абсолютный рекорд. Это еще не считая Национальных дней иммунизации, периодических кампаний полиомиелитных «зачисток» и прививок по доморощенным графикам прививания в некоторых регионах (так, новорожденным в Краснодарском крае, близком к Чечне, в течение 8-9 последних лет первая прививка делалась сразу после рождения, хотя никаких исследований совместимости ОПВ с БЦЖ и вакциной от гепатита В, разумеется, никогда не проводилось). И это в стране, где природный полиомиелит не регистрируется вот уже 8 лет, и которая 4 года назад была официально объявлена ВОЗ свободной от этой болезни? Почему-то вспоминается людоедская сталинская теория о том, что по мере продвижения к социализму сопротивление свергнутых классов возрастает. Чем меньше болезни, чем ближе планета к запланированному искоренению полиомиелита, тем больше прививок от него получают российские дети. Где логика? Консультации с российскими педиатрами позволили выяснить, что отнюдь не редки- 98 Anti-polio vaccine Malians jailed. BBC News May 12, 2005. 99 Анисимова Т. Б. Прививки: полный календарь, сроки, показания и противопоказания. Р/н/Д, 2003, с. 10.
ми были случаи, когда во второй половине 1990-х гг. дети получали по 9—11 прививок от полиомиелита!100 Особого разговора заслуживает совмещение прививки АКДС и прививки от полиомиелита. Зная из истории полиомиелита, что любые уколы, а прививка АКДС в особенности, являются несомненным провоцирующим фактором для различных параличей, такое соседство в прививочном графике не может не вызвать, мягко выражаясь, изумления. Достаточно часто можно услышать от родителей, что после прививок АКДС и ОПВ ранее ходившие дети перестают ходить и иногда даже сидеть, жалуются на боли в ногах; появляются онемение, тугоподвижность и другие симптомы, свидетельствующие о поражении нервной системы. Разумеется, под диагноз ВАПП такие дети не подпадают, и вообще для отвода любых подозрений от прививок пострадавшие сразу же получают диагноз какой-нибудь «наслоившейся» фибромиалгии или «совпавшего» с прививкой миозита, но несомненного вреда, наносимого комбинацией ОПВ+АКДС, это не отменяет. Примечательно, что сотрудники Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР еще в 1978 г. обращались в Комитет вакцин и сывороток с предложением прекратить совмещение АКДС и живой полиовакцины (ЖПВМ). Обоснование в письме от 15 мая 1978 г. было следующим: «В связи с тем, что при иммунизации АКДС-вакциной повышение температуры тела всегда отмечается у определенного процента привитых, при одновременном введении АКДС и ЖПВМ будут создаваться более благоприятные условия для изменчивости вакцинного полиовируса, чем при введении одной трехвалентной полиомиелитной вакцины без АКДС. Таким образом, допущение одновременного введения АКДС и ЖПВМ можно рассматривать не иначе как стремление увеличить вероятность изменчивости полиовируса... В Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН не проводилось исследований по вопросу о влиянии одновременной иммунизации АКДС и ЖПВМ на закономерности выработки иммунитета к трем типам полиовируса, а также не имеется данных об иммуногенезе в условиях нормальной или повышенной температуры. Институт не располагает также сведениями о степени риска 100 Недавно было сообщено о том, что в Бангладеш в течение месяца намерены привить от полиомиелита 18 млн детей после того, как им заболела девятилетняя девочка. До того полиомиелит не регистрировался в стране в течение почти 6 лет. Примечателен здесь факт, что пострадавшая в течение своей недолгой жизни была привита от полиомиелита... 12 раз. Вакцинаторскому рвению воистину нет предела. См. Parveen A. Bangladesh to Resume Polio Vaccine Push. Associated Press March 18, 2006.
применения ЖПВМ при одновременной иммунизации АКДС-вакциной различной реактогенности и ЖПВМ. Институту известны лишь факты о случаях возникновения тяжелых заболеваний паралитическими формами у одновременно привитых АКДС и ЖПВМ... Все вышеизложенное убеждает в нецелесообразности совмещения двух первых прививок ЖПВМ с АКДС-вакциной»101. Мы видим, что неизменно повторяется одна и та же прививочная сага вседозволенности и бесконтрольности: без каких-либо научных данных в пользу безопасности совмещения двух прививок, каждая из которых несет в себе немалый потенциал вреда, это совмещение легко и без обсуждений со специалистами приобретает законную силу и губит здоровье детей. Судя по тому, что за 28 лет ничего не изменилось, это письмо заслужило не больше внимания, чем призывы других советских специалистов избавиться от мертиолята в вакцинах, о чем я говорил раньше. Беспокойство должен вызывать тот факт, что привитый живой полиовакциной в течение долгого времени продолжает выделять прививочные вирусы, которые размножаются в его кишечнике. Указываемый практически во всех прививочных руководствах срок в 2 мес, после чего образующиеся антитела должны-де подавить этот процесс, — типичная «средняя температура по больнице» и может не иметь никакого отношения к действительности. Специалисты знают, что у страдающих заболеваниями иммунной системы (а многим ли детям в наше время удается избежать аллергий, дерматитов и астмы?) экскреция прививочных вирусов может продолжаться даже годами.. По сообщению Фила Майнера, главы вирусологического отделения британского Национального института контроля и биологических стандартов, им известно об одном человеке из Бирмингема, у которого выделение вирусов продолжается уже много лет. Выделяемые вирусы продолжают не только циркулировать — что так нравилось Сэбину и его последователям, — но, как и было указано выше, мутировать. В 2000 г. на Испаньоле, острове в Карибском море, была зарегистрирована вспышка ОВП. Сначала предполагалось, что причиной этому было отравление пестицидами, но потом выяснилось, что это была вспышка самого настоящего полиомиелита и вызвал ее мутировавший прививочный полиовирус. Двое детей скончались, девятнадцать были парализованы. В 2001 г. такая же вспышка случилась на Филиппинах. Ученые считают, что мутация такого рода ответственна и за вспышку полиомиелита в Египте в 1988 г. Таким образом, на смену циркуляции 101 Цит. по: Червонская Г. П. Прививки: мифы и реальность. М., 2002, с. 125-126.
штаммов вируса «дикого» полиомиелита пришла циркуляция прививочных штаммов, охотно мутирующих и превращающихся в ничуть не менее опасные, и никто пока не может сказать, каковы будут отсроченные последствия такой замены одних вирусов на другие.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Безопасность ОПВ» з дисципліни «Імунізація»
