Ни новорожденные, ни подростки, ни даже взрослые, не ведущие характерный для групп риска образ жизни, не являются кон- 7 National Vaccine Information Center Newsletter August 1992. 8 Учайкин В. Ф. Вакцинопрофилактика инфекционных болезней: настоящее и будущее. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1997, 1, с. 10—14.
тингентом, имеющим серьезный шанс заболеть гепатитом В, поэтому никакого оправдания для массовых прививок им быть не может. Вдвойне бессмысленна практикуемая вакцинация новорожденных. Приводимая обычно аргументация, что иммунизация новорожденных призвана предотвратить инфицирование в подростковом возрасте, не выдерживает критики даже с точки зрения самих сторонников этой прививки. Никто не знает, как долго сохраняется в крови уровень антител, якобы достаточный для предотвращения заражения, а провозглашаемая «защита для всех на 10 лет» не более чем обыкновенный прививочный блеф. В последнее время «10 лет» без лишнего шума сменились на «7 лет»; не исключено, что эта цифра будет понижаться и дальше обратно пропорционально расширению рынка сбыта для вакцин, и очень скоро выяснится, что прививки от гепатита В нужно повторять каждые 3-4 года9. История с прививками против натуральной оспы демонстрирует такую тенденцию очень наглядно. В двух исследованиях, проведенных в 1990 г., были показаны результаты, весьма отличные от заявляемых адвокатами прививки от гепатита. В одном из них было продемонстрировано, что через 4,5 года «защитный» уровень антител имеют 60% привитых10, а в другом — что спустя 4 года он присутствует лишь у 52%11. В целом с этими данными согласен и другой ходатай за прививки в США, а именно уже упоминавшийся выше Центр контроля заболеваний12. Еще одно исследование из числа опубликованных в крупных реферируемых медицинских журналах вообще побило рекорд в демонстрации низкой эффективности прививки: большинство детей, привитых при рождении, к возрасту 5 лет уже полностью утратили антитела в вирусу гепатита В, при этом у трети не обнаружилось и «иммунной памяти», когда при новом контакте с возбудителем у ранее привитых быстро вырабатываются антитела13. Само собой 9 А вот что подсовывается публике: «Вакцинация против гепатита Б приводит к развитию длительного иммунитета. Поэтому прививки, проведенные в детстве, будут предупреждать заболевание в течение жизни» (Таточенко В. К., Озерецковскип Н. А. Родителям о прививках. М., 2001). 10 StreetA. С. etal. Persistence of antibody in healthcare workers vaccinated against hepatitis B. Infection Control and Hospital Epidemiology 1990; 11:525-30. 1111 asko M. Т., Beam T. R. Persistence of anti-HBs among health care personnel immunized with Hepatitis В vaccine. American Journal of Public Health 1990; 80:590-93. 12 Согласно CDC Prevention Guidelines: A Guide to Action (1997), от 30% до 50% людей, у которых выработались антитела к антигену вируса гепатита В после трех доз вакцины, потеряют их в течение семи лет. 113Petersen К. etal. Duration of Hepatitis B Immunity in Low Risk Children Receiving Hepatitis В Vaccinations from Birth. Pediatr. Infect. Dis. J. 2004; 23(7):650-655.
разумеется, что к подростковому возрасту или даже позднее, когда только и вырабатывается стиль поведения и жизни, предопределяющий повышенную вероятность заражения, никакой защиты не может быть и по самым заниженным критериям14, а потому трудно оспорить суждение, что «финансовые затраты, то есть около 200$ на одного ребенка лишь для начальной серии из трех доз вакцины для детей, не относящихся к группе риска, представляют собой абсурдную растрату ресурсов здравоохранения»15. Даже принимая во внимание меньшую стоимость вакцин в экономически менее развитых государствах, нежели Канада, для которой был сделан этот подсчет, затраты на вредную и действительно абсурдную с точки зрения эпидемического процесса этой болезни прививку должны быть весьма и весьма ощутимы16. Российские вакцинаторы на местах прилагают усилия, чтобы убедить родителей покупать прививку от гепатита В своим детям. Вот что сообщают детские врачи из Ивантеевки Московской области: «Понимая, что... подростки и дети «недекретированных» возрастов в неменьшей степени нуждаются в защите от гепатита В, мы стремились всемерно привлечь средства родителей для этой цели. Поскольку стоимость вакцинации против гепатита В в коммерческих центрах иммунопрофилактики в 2-3 раза превышает стоимость вакцины (за счет оплаты услуг, налогов и арендной платы), мы организовали продажу вакцины Энджерикс-В в аптечном киоске при детской поликлинике и ее бесплатное введение в детском кабинете поликли- 14 Выступая перед комитетом по образованию, искусству и гуманитарным проблемам массачусетской палаты представителей 27 марта 2001 г., Джуди Конверс (диетолог, автор популярной книги «Когда ваш доктор ошибается. Прививка от гепатита В и аутизм», сама серьезно пострадавшая от этой прививки и имеющая ребенка, чуть не погибшего после нее) удачно сравнила такую политику с приемом аспирина в понедельник, чтобы предотвратить похмелье в пятницу. 115The 396 Million Dollar Experiment. Ottawa: The Nightingale Research Foundation, 1994. Цит. по: Diodati C. J. M. Immunization: history, ethics, law and health. Quebec, 1999, p. 125. 16 «Финансовые проблемы заметно ограничивают использование НВ-вакцин. Несмо тря на то, что снижение цены на НВ-вакцину в развивающихся странах с 20 USD до 3,0-5,0 USD за одну дозу сделало возможным массовое использование этой вакцины в детских иммунизационных программах, она по-прежнему остается дороже большинс тва других вакцин» (Jangu Banatvala и др. Пожизненный иммунитет к гепатиту В: роль иммуногенности вакцины в формировании иммунологической памяти. Медицина для всех, 2001, 1). По имеющимся у автора сведениям, цена трех прививок в РФ составляет от 600 до 800 руб. или около 21-28$. Интересно было бы узнать, за счет чего достига ется десятикратно меньшая стоимость прививки. Уж не за счет ли того, что в ее цену для третьесортных стран не вкладывается компенсация за возможный ущерб здоровью привитого?
ники. Параллельно была проведена разъяснительная кампания через средства массовой информации. Эти меры позволили прививать в месяц 30-50 детей за счет средств родителей»17. Вот так. Государственные поликлиники конкурируют с коммерческими центрами в бойкой реализации вакцин. К сожалению, это далеко не та конкуренция, которая способствует прогрессу. Традиционно считалось, что дети, рожденные у матерей, являющихся носителями вируса, являются одной из главных групп риска и уж они-то безусловно должны получить прививку против гепатита В, но и здесь все далеко не так однозначно. В недавней публикации было показано, что лишь 15 новорожденных от 402 матерей, у которых был обнаружен HBsAg (то есть всего 3,7%), были инфицированы вирусом гепатита В при рождении, причем факторами риска являлись преждевременные роды, титр антител к вирусу гепатита В в крови матери и концентрация вирусной ДНК18. Решая вопрос о том, необходима ли новорожденному весьма небезопасная прививка против гепатита В, следует принять все это во внимание. Заслуживает внимания, что именно у тех новорожденных, у которых вероятность 17 Фролова Г. С. и др. Сравнительная характеристика двух схем массовой вакцинации против гепатита В детей первого года жизни. Педиатрия, 2000, 1, с. 47-49. 18 Хи D. Z. et al. Risk factors and mechanism of transplacental transmission of hepatitis В virus: A case-control study. J. Med. Virol. May 2002; 67(l):20-6. He так давно мне на глаза попался автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук Нгуена Зуй Фонга «Сравнительная клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика и особенности вирусных гепатитов В и С у лиц фертильного возраста во Вьетнаме» (СПб, 1997). Диссертант сообщает: «Нами было исследовано 300 пар сывороток крови "мать- ребенок". Из них HBsAg выявлен у 35 матерей (11,6%). Кроме HBsAg маркеры других вирусов у обследованных не были выявлены, отсутствовали также и клинические про- явления заболевания. Все родильницы считали себя практически здоровыми. Обследо- вание в динамике 35 детей, родившихся от матерей - «носительниц» HBsAg позволило выявить следующие закономерности. Если в первые дни жизни ни у одного новорож- денного маркеры НВ-вирусной инфекции выявлены не были, то через 3 месяца HBsAg определялся уже у 10 детей (28,5%). В возрасте 6 месяцев дополнительно выявлено еще 4 случая носительства HBsAg. Таким образом кумулятивный показатель составил 40%. Такая же частота обнаружения HBsAg сохранялась при обследовании детей на 9-ом и на 12-ом месяце жизни, то есть дополнительного инфицирования не происходило. Получен- ные данные позволяют нам высказать предположение о том, что инфицирование данной группы детей произошло либо во время родов, либо в постнатальном периоде. Так как все дети находились на грудном вскармливании, то логичным может быть утверждение, что вирус ГВ мог попасть в организм ребенка во время кормления. Наши данные совпа- дают с результатами, полученными другими авторами... Проблема трансплацентарной передачи вируса ГВ требует дальнейшего изучения». Эта информация достаточно точно отражает слабое понимание механизмов, по которым происходит передача вируса от ма- тери ребенку, а потому логично было бы перед разработкой вакцины и, главное, насиль ственным прививанием всех новорожденных прояснить этот вопрос, но вряд ли с этой точкой зрения согласятся прививочные дельцы.
инфицирования наиболее велика и которым, казалось бы, прививка нужнее всего, она имеет меньше всего шансов на успех, то есть на выработку антител!19 Добавим еще, что примерно у половины младенцев! рождающихся с положительным тестом на HBsAg, к возрасту полугода тест становится отрицательным. Все это делает пользу прививки против гепатита В очень сомнительной даже в тех случаях, когда на первый взгляд для нее имеются все показания, не говоря уже о прививках родившимся от здоровых матерей — им она вряд ли может принести что-либо кроме вреда без тени пользы с любой разумной точки зрения20. Прививка против гепатита В включена в прививочные календари многих стран, и график ее проведения практически одинаков. Она делается при рождении21, в 1-2 и 6-18 или в 1-2,4 и 6-18 месяцев жизни. Новорожденным матерей-носительниц вируса прививку обычно делают при рождении (сразу вслед за введением иммуноглобулина) и в возрасте 1, 2 и 12 месяцев. Ранее не привитым или получившим только одну прививку подросткам прививку делают в возрасте 11—15 лет двукратно с интервалом в 4 месяца. Зачем вообще нужны повторные прививки? Считается, что по-настоящему полный иммунный ответ (выработка антител) может произойти только после дополнительных «толчков»; при этом первые две дозы рассматриваются как «начальные», или «инициирующие» процесс (нечто вроде затравки), а вот уже от третьей ждут высокого титра антител22. Необычность такого подхода (пока не сделаны все три прививки, на иммунитет можно не рассчитывать) помогает в определенной степени понять иное разъяснение, содержащееся в аннотациях к некоторым вакцинам (например, «Энджерикс В»). Оказывается, прививка может не помочь не только пока не сделаны все три укола, но и при уже имеющемся заражении гепатитом В. Поскольку 19 del Canho R. et al. Failure of neonatal hepatitis В vaccination: the role of HBV-DNA levels in hepatitis В carrier mothers and HLA antigens in neonates. J. Hepatol. Apr 1994; 20(4):483-6. 20 Стоит отметить, что расхождения по поводу «вертикального» (от матери младенцу) пу ти передачи отражены и в научной литературе. Так, в одной из статей заявляется следую щее: «Поскольку передача вируса гепатита В при рождении оказывает, вероятнее всего, самое незначительное влияние, а дети инфицируются позднее в младенческом возрасте, вакцинация при рождении не показана...» (Pelizzer G. et al. Serological survey of hepatitis В infection in Tanzania. Public Health Nov 1994; 108(6):427-431). 21 «Врач-неонатолог в первые часы жизни малыша должен обеспечить обязательную вак цинацию (в том числе и от гепатита)...», — поучает российская газета «Медицинский вестник», № 9 (244), март 2003 г., с. 7. 22 Учайкин В. Ф., Шамшева О. В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. М., 2001, с. 95.
прививаемых на наличие HBsAg не проверяют23 (вполне предусмотрительно, не так ли? иначе могло бы выясниться, что определенное количество людей уже иммунны к вирусу гепатита В, и прививочный «охват» неминуемо бы снизился), то всякий раз, когда гепатит возникает в промежутках между прививками или до полугода спустя после последней третьей прививки (такова максимальная длительность инкубационного периода гепатита В), все законно можно списать либо на неэффективность «неполного» прививания, либо на уже имевшийся гепатит24. Нехитрая, но вполне эффективная уловка! Показательно, что и через 11 лет после введения обязательных прививок для новорожденных полной ясности с повторными (бус-терными) дозами вакцины не было (впрочем, нет ее и сейчас, 14 лет спустя). Так, производитель вакцины «Рекомбивакс» признает, что длительность защиты не установлена и по сей день, а потому вопрос о повторных прививках остается открытым25. Кроме того, само по себе до сих пор еще является большим вопросом, какую роль антитела, вырабатываемые в ответ на введение вакцины, играют в иммунитете против гепатита В. Известно, что прочный и длительный иммунитет к гепатиту В возможен и при довольно низком уровне антител, меньше 10 mlU/L — уровня, признаваемого сегодня защитным. Возможным объяснением этого факта может быть то, что настоящая неуязвимость по отношению к гепатиту В основана на клеточном, а вовсе не на гуморальном иммунитете26. В противоположность тому, что 23 Непонятно, как эта информация согласуется с таким оптимистичным толкованием для публики в российском научно-популярном издании: «Прививку делают детям и взрос лым, которые не болели гепатитом В, но лабораторное исследование перед прививкой не проводят. Даже если в крови человека циркулирует вирус гепатита В, но симптомов болезни нет, прививка только ускорит выработку антител и, следовательно, выздоровле ние» (Тимченко В. Н. и др. Все о детских прививках. СПб, 2003, с. 64). Вероятно, авторы данного издания просто не ознакомились с информацией производителя вакцины. Под стать этому бодрое разъяснение в другой книге: «По мнению американских педиатров, определение маркеров гепатита Б может оказаться дороже, чем сама вакцинация, а по скольку от введения вакцины можно ожидать только позитивный эффект, более раци онально проводить вакцинацию без предварительного дорогостоящего лабораторного обследования» (выделено мной. — А. К). (УчапкинВ. Ф. Вакцинопрофилактика... с. 100). О «только позитивном эффекте» я буду говорить далее. 24 Согласно статье Carman W. F. et a/. Vaccine-induced escape mutant of hepatitis В virus. Lancet Aug 11, 1990; 336(8711):325-9, у 44 полностью иммунизированных лиц, включая и детей матерей-носительниц вируса гепатита В, произошло инфицирование вирусом ге патита В (подтверждено лабораторными анализами). 25 Physicians Desk Reference. 2001, p. 2016. 26 Tilzey A. J. Hepatitis В vaccine boosting: the debate continues. Lancet 1995; 345:1000. Там же автор говорит: «Практика усиливать или не усиливать иммунитет (повторными привив- ками. — А. К.) изменчива и основана скорее на догмах, чем на научных данных».
иногда говорится родителям, дабы держать их в узде прививочного календаря, повторные прививки позднее рекомендуемых сроков не уменьшают эффективности выработки антител27. От теоретических рассуждений перейдем креальности. Читателям, разумеется, будет интересно узнать, как повлияла прививка против гепатита В на уровень соответствующей младенческой заболеваемости. Когда в мае 1999 г. на слушаниях в конгрессе США об этом спросили Гарольда Марголиса, главу отдела гепатитов Центра контроля заболеваний, тот отрапортовал, что число заболевших в возрасте до двух лет снизилось... с 266 в 1990 г. до 95 в 1997 г. Таким образом, чтобы снизить заболеваемость за 7 лет на 171 человека, если вообще отнести это снижение на счет вакцины (вполне вероятно, что могли быть и другие причины), прививки получили миллионы новорожденных, и немалое их количество стали после нее инвалидами или погибли (см. ниже). Помимо всего прочего, статистически малозначимое число в 266 детей, заболевших гепатитом В в возрасте до двух лет, лишний раз показывает, что проблемы младенческой заболеваемости гепатитом В как таковой в реальности не существует, а потому рассуждения «польза перевешивает риск» должны быть признаны чисто спекулятивными и преднамеренно вводящими в заблуждение28. Обычно новорожденных, в противоречии со всеми законами, прививают, не спрашивая родителей — считается, что раз родители не возражают (обычно из-за того, что вообще ничего не знают о прививке!), то по умолчанию они на нее согласны. Поэтому те родители, которые хотят от прививки отказаться, должны побеспокоиться об этом заранее — до родов, а не после того, как новорожденного уносят (если мать позволяет это сделать). Следует заблаговременно заявить об отказе от прививки и проконтролировать, чтобы это было зафиксировано в медицинской документации и об этом знал персонал. К сожалению, в некоторых государствах даже всего этого недостаточно 27 Jilg W. Immune responses to late booster doses of hepatitis В vaccine. J. Med. Virol. 1985; 17:249-54 и Hadler S. C. Effect of timing of hepatitis В vaccine dose on response to vaccine in Yucpa Indians. Vaccine 1989; 7:106-10. 28 В 1997 г., например, из Иллинойса, Массачусетса, Нью-Джерси и Пенсильвании не было сообщено ни об одном случае гепатита В у детей в возрасте до 5 лет. В Нью-Гемпшире был зарегистрирован 1 случай, в Вашингтоне — 2, Мичигане — 9, Техасе — 13. Не сообщалось, сколько детей из их числа были привиты. В том же самом году из тех же восьми штатов в Систему сообщений о побочных эффектах прививок было заявлено о 106 только серьезных реакциях на прививки у детей в возрасте до 5 лет. Из этого числа пострадавших 10 детей скончались; 13 осложнений и 2 смерти последовали за введением одной лишь вакцины против гепатита В.
для родительской уверенности, что ребенку не будет сделана «для его же блага» какая-нибудь прививка или бессмысленная инъекция витамина К — в зависимости от господствующей в данный момент медицинской моды и инструкций вышестоящих учреждений. В этом случае можно взвесить два варианта: либо покинуть роддом немедленно после рождения плаценты, либо рожать в домашних условиях при помощи опытной акушерки или врача. Что касается подростков, то им прививки, как и вообще всем несовершеннолетним, также могут быть сделаны исключительно с разрешения родителей или опекунов.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Эффективность вакцин против гепатита Б» з дисципліни «Імунізація»
