Острая непроходимость кишечника (ОНК) является одним из самых грозных и частых заболеваний органов брюшной полости. Эта патология составляет до 10 % случаев «острого живота» и занимает до 3,5 % коек хирургических стационаров; летальность при ней достигает 10—15 %. На исход заболевания решающее влияние оказывают сроки поступления больных в стационар и продолжительность времени, прошедшего от начала заболевания до операции. При поступлении в стационар в течение 6 ч от начала заболевания погибает 6—9 % больных, из поступивших на 2-е сутки — почти половина (Стручков В. П., Луцевич Э. В., 1986). При операциях в первые 3 ч от начала заболевания летальность составляет менее 5 % (при этом и операции проводятся большей частью щадящие). В половине случаев причиной смерти является перитонит (Горбашко А. И., 1990). В Санкт-Петербурге летальность при ОНК среди оперированных достигает 7—25 %. У 65 % погибших имела место поздняя госпитализация (Поташов Л. В., Фигурина Т. Д., 1998). По данным литературы, ОНК при беременности встречается чаще, чем вне ее. По срокам беременности ОНК распределяется следующим образом: в I триместре — 15,5 %, во II — 21,1 %, в III — 52,9 %, в родах — 2,3 % и в послеродовой период — 8,2 % больных. Беременных с ОНК редко оперируют в первые часы заболевания. Почти у половины женщин хирургическое вмешательство производится позднее 36 ч от появления начальных признаков заболевания, поэтому летальность от ОНК у беременных значительно выше, чем у небеременных, и нарастает со сроком беременности, что объясняется возрастающими диагностическими трудностями и связанной с ними задержкой операции. Потери плодов-новорожденных при ОНК выше, чем при любом другом заболевании группы «острого живота», и достигают 75 %, и даже 100 % (при наиболее тяжелых формах кишечной непроходимости). Среди наблюдавшихся нами (Айламазян Э. К., Семенова И. И., Старовойтов В. А., 1995) 366 32 беременных с ОНК погибли 3 женщины (9,4 %), общие потери плодов-новорожденных составили 28 % (после кесарева сечения - 15 %). Кишечная непроходимость представляет собой комплекс патологических состояний, при которых нарушается проходимость кишечника. Наиболее распространенным является разделение всех видов кишечной непроходимости на 2 группы — механическую и динамическую (соответственно 88 и 12 %). Частота их при беременности и вне ее примерно одинакова. Динамигеская непроходимость у беременных приобретает особое значение. Некоторые зарубежные авторы даже выделяют 2 варианта ОНК: ОНК при беременности и ОНК беременных. Причиной последней является встречающееся только у беременных полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, вследствие этого становится возможным сдавление его в месте перехода в малый таз головкой плода или маткой, даже сократившейся после родов. Подобную атонию кишечника объясняют гиперпродукцией гестагенов, что имеет экспериментальное подтверждение. Необычному сдавлению ректосигмального отдела кишки часто предшествуют упорные запоры. Характерной особенностью «непроходимости кишечника беременных» является сочетание ее с выраженным парезом и расширением мочеточников, нередко сопровождающимися пиелонефритом. Клинические проявления этого варианта непроходимости развиваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется и на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита. Прерывание беременности на ранней стадии развития ОНК может способствовать излечению женщины консервативными мерами. В случаях, при которых хирургическое вмешательство неизбежно, беременность следует прерывать, иначе лечение может оказаться безуспешным. При беременности пользуются общепринятым разделением ме-ханигеской непроходимости на обтурационную, странгуляционную и смешанную. Некоторые авторы выделяют еще «сосудистую» непроходимость (инфаркт кишечника), единичные описания которой встречаются и при беременности. Среди наблюдавшихся авторами беременных с ОНК 22 женщины в прошлом перенесли чревосечение, у 3 непроходимость развилась на фоне аномалии развития кишечника, у 3 в связи с наличием злокачественной опухоли (у 2 — кишечника, у 1 — яичника IV стадии). В 1 случае опухоль яичника вовлекла в перекрут сигмовидную 367 кишку. Заворот кишечника наблюдался у 4 больных, еще у 4 — сложное узлообразование. Одна больная погибла в начале операции при наличии тромбоза мезентериальных сосудов, приведшего к некрозу всей тонкой кишки. К моменту операции срок беременности составлял 21—26 нед. у 4 больных, 28—35 нед. — у 13 и 36—40 нед. — у 15 женщин. Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня, степени и разновидности непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также от срока беременности. Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее протекает заболевание, тем чаще возникает рвота и тяжелее проявляется обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, могут отходить стул и газы (опорожняются нижние отделы кишечника). Сдавливание сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей степени — при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки ее некроз с последующим прободением. При преобладании сдавления вен некроз кишки развивается быстрее (за 1—2 ч), отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отека и имбибиции стенки кишки кровью. Часты явления шока (смерть может наступить очень быстро). При нарушениях в брыжейке притока и оттока крови клиника ОНК тоже бурная, но чаще преобладают явления быстро прогрессирующего перитонита, связанного с ранней проницаемостью кишечной стенки, иногда и ее перфорацией. В начальный период развития ОНК (длится 2—12 ч) больные жалуются на внезапно развившиеся боли в животе, его вздутие, связанное с задержкой газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообразно усиливающимися (при странгуляции). Во второй фазе заболевания (длится 12—36 ч) преобладают ге-модинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняют характер: становятся постоянными, отмечается асимметрия живота, его значительное вздутие. Рвота становится частой, обильной. Рентгенологически определяются горизонтальные уровни в кишечнике. Проявляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, нарастают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, ги-понатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС), развивается дис- и гипо- 368 протеинемия, увеличивается содержание остаточного азота, креати-нина. В поздний период болезни («период исхода») состояние больных крайне тяжелое, почти безнадежное. Выражены явления перитонита, которым заканчиваются все виды непроходимости, «каловая» рвота. Весьма характерна высокая температура тела при наличии резких расстройств гемодинамики. При выслушивании вздутого живота — «мертвая тишина». Установлению диагноза во многом может помочь подробно собранный анамнез (перенесенные брюшнополостные операции, ранения, воспалительные процессы). На разных этапах развития болезни диагностике помогает выявление асимметрии живота, волн перистальтики, прощупывание одной или нескольких вздутых петель кишечника, каких-либо образований, обнаружение «шума плеска», феномена падающей капли, расширения и напряжения стенки пустой прямой кишки и т. п. Рентгенологическая диагностика ОНК широко распространена, причем может использоваться с введением бария через рот или с помощью клизмы. Уточнению диагноза может способствовать УЗИ. В последние годы иногда прибегают к лапароскопии. Повышенная опасность лапароскопии при ОНК у беременных очевидна. Трудности диагностики ОНК резко возрастают при поздних сроках беременности и в родах. Изменения топографических взаимоотношений в брюшной полости иногда не позволяют проявиться некоторым симптомам, например асимметрии живота, видимой перистальтики кишок. Боли даже при странгуляции не всегда носят выраженный характер, не имеют четкой локализации. Другие симптомы тоже могут быть стертыми. Характерными являются ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД. Условия диагностики ОНК в послеродовом периоде улучшаются, а прогноз может быть худшим: нередко только после родов в поздней фазе развития диагностируется ОНК, развившаяся в конце беременности и спровоцировавшая роды. Из-за наличия нередких при ОНК явлений шока с резкими нарушениями гемодинамики беременных иногда оперируют по акушерским показаниям (преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки). Затрудняет диагностику при механической непроходимости почти неизбежное наступление маточных сокращений. Боли в верхних отделах живота в сочетании с многократной рвотой, шоком иногда приводили к ложному диагнозу панкреонекроза. Лабораторные методы исследования, наблюдение в динамике помогают распознать заболевание. В случаях, когда возникает сомнение, больных следует оперировать. 369 Лечение. Трудности диагностики при беременности связаны и с тем, что в начальный период заболевания невозможно различить механическую и динамическую ее формы. Лечение же при них разное: хирургическое — при механической непроходимости и консервативное — при динамической. Поэтому в первые часы заболевания нельзя прибегать к хирургическому лечению, не испробовав консервативное. Консервативные методы при механической непроходимости имеют не только диагностическое, но и выраженное лечебное действие, делая ненужной операцию у трети больных. Консервативное лечение начинают с введения атропина сульфата (1 мл 0,1 % раствора п/к). Через 40—60 мин ставят сифонную клизму. Применение усиливающих перистальтику средств до выяснения характера непроходимости считается непоказанным. Одновременно следует произвести эвакуацию желудочно-кишечного содержимого, наладить инфузионную терапию. Безуспешность консервативных мер в течение 1,5—2 ч служит основанием для операции. Если при поступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, если имеются выраженные явления интоксикации, обезвоживания, признаки перитонита, консервативное лечение непроходимости бессмысленно и даже вредно из-за потери драгоценного времени и возможной травматизации кишечника. Тщательность дооперационной подготовки, своевременность и полноценность реанимационных мероприятий во время и после операции оказывают очень большое влияние на исход заболевания для матери и плода-новорожденного. Среди оперированных в клинике женщин у 9 беременных была произведена резекция кишечника (в одном случае удалено 2 метра тонкой и сигмовидная кишка — в итоге больная выжила). У остальных женщин удалось ограничиться разделением сращений, устранением заворота, удалением опухоли яичника, паллиативными операциями при раке. При спаечной ОНК представляется целесообразным в начале операции сначала устранить причину непроходимости, чтобы не усугублять тяжесть структурных изменений кишки, затем при жизнеспособном плоде произвести кесарево сечение, а уж потом — детальную ревизию брюшной полости, оценку жизнеспособности кишки, ее декомпрессию./ Особенно подчеркиваем важность тщательной перитонизации, выделенной из сращений части кишечника, осторожной оценки возможности ее сохранения, чтобы избежать вынужденной в ряде случаев релапаротомии, связанной со смертельным риском (в подоб- 370 ных случаях погибает почти треть больных). Среди наблюдавшихся нами больных у 3 на 7—10-й день после операции была произведена релапаротомия по поводу рецидива ОНК, 2 женщинам пришлось резецировать кишечник. Ход хирургических вмешательств прекрасно изложен в соответствующих руководствах, в вопросах же акушерской тактики до сих пор остается много неясного. Рекомендации авторов относительно сохранения беременности при операциях по поводу ОНК разноречивы. При рассмотрении их создается впечатление, подкрепленное опытом, что прерывание беременности безусловно показано лишь в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью. В таких клинических ситуациях одно хирургическое лечение ОНК оказывается неэффективным. По нашему опыту, сохранение беременности при ОНК бывает целесообразным лишь в относительно малые ее сроки. В поздние сроки большие размеры матки, как правило, препятствуют полноценной ревизии брюшной полости и ходу основной операции. К тому же следует учитывать интересы плода, всегда страдающего при данном заболевании. Поэтому мы считаем, что при жизнеспособном плоде операцию следует начинать с кесарева сечения. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Интересы спасения жизни женщины при этом тяжелейшем осложнении должны преобладать над всеми другими соображениями. В клинике кесарево сечение было произведено у 20 женщин, страдающих ОНК. В связи с перитонитом у 2 из них была удалена матка. Высокий процент проведения кесарева сечения вполне объясним: у 28 из 32 женщин срок беременности превышал 28 нед. У 10 женщин беременность пытались сохранить, но у 4 из них в ближайшие после операции дни наступили преждевременные роды. Резко недоношенные дети погибли, причем один антенатально. При механической кишечной непроходимости в ближайшие после операции дни нередко наступает прерывание беременности (иногда родовые схватки бывают прямым продолжением схваток, начавшихся еще до операции). При угрозе прерывания применение средств, сохраняющих беременность, может оказаться опасным, так как большинство из них понижают тонус кишечника и его моторику, что может ухудшить послеоперационное течение. Из 32 женщин с ОНК в клинике погибли 3: две в начале операции (больные с узлообразованием и тромбозом мезентериальных сосудов) вместе с плодами. Одна больная умерла вскоре после опе- 371 рации от случайной причины — разрыва аневризмы сосуда головного мозга. Таким образом, материнская смертность среди оперированных по поводу ОНК женщин составила 9,4 %. Из 20 детей, извлеченных при кесаревом сечении, было двое мертворожденных, один ребенок погиб на 5-й день жизни. Общая потеря плодов и новорожденных при ОНК у матерей составила 28 %. По нашим данным, кесарево сечение при ОНК в поздние сроки беременности существенно повышает шансы плода на выживание. Сочетание ОНК и беременности не является редкостью, и частота этой патологии будет возрастать, по данным хирургов (Макаров О. Н., 1993). Частота ОНК с 1930 г. выросла более чем в 27 раз. Учитывая это, всегда следует сохранять бдительность при появлении у беременных болей в животе, повторной рвоты, особенно если они возникают у женщин, перенесших в прошлом чревосечение. При этом следует помнить, что при любой катастрофе в брюшной полости закономерно повышается возбудимость матки, могут появляться нерегулярные и даже регулярные схватки. При подозрении на ОНК следует быстро использовать весь комплекс диагностических возможностей и не откладывать решение вопроса об операции больше чем на 2—3 ч.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
