Острый аппендицит является самым частым из хирургических заболеваний органов брюшной полости, составляя при беременности около 90 % всех случаев «острого живота». Среди женщин, больных аппендицитом, встречается до 3—3,5 % беременных. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных несколько выше, чем у остальных женщин. Распределение частоты заболевания по срокам беременности неравномерно. Свыше 60 % заболеваний приходится на первую половину беременности, причем большинство из них на I триместр. В последующем частота аппендицита остается примерно равной, снижаясь к концу беременности. Аппендицит в родах встречается редко. Предложено немало классификаций острого аппендицита. У беременных чаще всего различают простую (катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы заболевания. Все эти формы являются стадиями развития единого процесса. Для их возникновения при прогрессирующем течении заболевания вне беременности необходимо определенное время: для катарального аппендицита — 6—12 ч, для флегмонозного — 12—24 ч, для гангренозного — 24—48 ч, позднее может наступить и перфорация отростка. У беременных процесс в целом протекает так же. Результаты лечения аппендицита существенно ухудшаются по мере отдаления проведения операции от начала приступа. Например, летальность среди оперированных позднее 48 ч от начала заболевания в 7 раз выше, чем среди оперированных до 6 ч. По имеющимся данным, 20—24 % беременных с острым аппендицитом поступают в больницу спустя 48 ч от начала заболевания, что выше соответствующих показателей вне беременности. Поэтому неудивительно, что у беременных, особенно в поздние сроки, гангренозный аппендицит встречается в 5—6 раз, а перфоративный в 4—5 раз чаще, чем у небеременных. Летальность при остром аппендиците в нашей стране не превышает 0,3 %. У беременных она в 6—10 раз выше. За рубежом летальность среди беременных с острым аппендицитом достигает 2,5—3 %. Нарастая со сроком беременности, она в последнем триместре в 4 раза превышает летальность в ранние сроки. При перфора-тивном аппендиците летальность среди беременных возрастает в 10—30 раз. А. Н. Стрижаков [и др.] (1999) указывают, что среди беременных, оперированных с подозрением на аппендицит, в 14 % случаев выявлена перфорация червеобразного отростка. Среди больных с подтвержденным диагнозом перфоративный аппендицит 347 выявлен в 25—45 % наблюдений. Эти данные указывают на явное неблагополучие с выявлением и лечением острого аппендицита у беременных, что подтверждается показателями материнской смертности. По данным тех же авторов, материнская смертность, отсутствующая при неосложненном аппендиците, достигает 16,7 % при перфорации и перитоните. Потеря детей при остром аппендиците у матери во многом зависит от тяжести ее заболевания и составляет в среднем 5—7 %. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют 2—17 %, при перфоративном — 20—50 % (Стрижаков А. Н. [и др.], 1999). При деструктивном аппендиците у матери перинатальная смертность в 11—12 раз выше, чем при простом. Во второй половине беременности потери детей в 5 раз выше, чем в первой половине. Особенно опасно развитие перитонита, при котором погибает большинство (90 детей. Очевидно, что у беременных роль ранней диагностики острого аппендицита особенно велика, ибо от нее в конечном счете зависит прогноз для матери и плода. Диагностика острого аппендицита у беременных основывается на тех же симптомах, что и вне беременности. Характерными признаками являются внезапность заболевания, возникновение болей сначала в эпигастрии, затем смещение их в правую подвздошную область, учащение пульса, появление рвоты, локальной болезненности при пальпации правой подвздошной области, повышение температуры тела. В дальнейшем присоединяются симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц и другие аппендикулярные симптомы. Чрезвычайное разнообразие клинической картины острого аппендицита еще более усугубляется у беременных. То, что обычно принято считать классической картиной заболевания, при беременности чаще всего является свидетельством запущенности процесса. Клинические проявления аппендицита во многом зависят от па-тологоанатомических изменений в отростке, а также от его расположения в брюшной полости. До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину, проявления заболевания не зависят от его локализации и выражаются в изменениях самочувствия больной, пульса, температуры, появлении болей в эпигастральной области и рефлекторной рвоты, нарастании лейкоцитоза. При переходе воспаления на брюшину, сначала висцеральную, а потом и париетальную, локализация отростка оказывает существенное влияние на клинику болезни, создавая трудности в дифференциальной диагностике. В этой фазе заболева- 348
ния имеется болезненность в правой подвздошной области или выше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения маткой слепой кишки и отростка. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц брюшной стенки у беременных нередко отсутствуют или слабо выражены. При запаянности отростка старыми сращениями (у 2/3 беременных в анамнезе имеются приступы аппендицита), при атипичной локализации (например, ретро-цекальной) или при перемещении его за матку воспалительный процесс может долго не переходить на париетальную брюшину. В этих случаях все симптомы могут быть стертыми и появляться поздно — уже при генерализации инфекции в брюшной полости. Развитие перитонита происходит легче в поздние сроки беременности, при которых условия для ограничения процесса ухудшаются. Беременность изменяет реактивность организма, поэтому о тяжести заболевания могут свидетельствовать не столько местные, сколько общие его проявления (нарастание частоты пульса, значительное повышение температуры тела, учащение рвоты, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево). Нередко обращают на себя внимание вздутие живота, затруднение дыхания, выраженная одышка. Диагностика острого аппендицита в начальные сроки беременности мало отличается от диагностики у небеременных, но и она бывает затрудненной: обилие жалоб у женщин в эти сроки приводит к тому, что им нередко не уделяют должного внимания. Поэтому тошноту и рвоту при аппендиците иногда приписывают токсикозу, боли в животе — угрожающему аборту, перерастяжению брюшины, круглых связок и даже так называемому «псевдо-аппендикулярному синдрому» (Савельев В. С, Савчук Б. Д., 1986). Под последним понимают периодически возникающие приступы острых болей преимущественно в нижних отделах живота, сопровождающиеся болезненностью при пальпации живота и небольшим лейкоцитозом (без нейтрофильного сдвига и при нормальной температуре тела). Женщины с подобной клиникой должны быть госпитализированы для дообследования и наблюдения в динамике. Существенно влияет на диагностику то обстоятельство, что при беременности ряд диагностических признаков аппендицита могут быть использованы только с оговорками. Это касается нередко встречающихся у беременных запоров, тошноты, рвоты, обычного физиологического лейкоцитоза. Поэтому большое значение придается не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейко-грамме. У беременных при остром аппендиците регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда выявляется раньше, чем возрастает ко- 349 личество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. Частота пульса выше 100 уд/мин в сочетании с лейкоцитозом выше 12,0 • 109/л—14,0 • 109\л даже на фоне нормальной температуры тела может свидетельствовать о деструктивном аппендиците. Исключительно важно производить повторные исследования крови, которые позволяют судить о динамике процесса. Следует особенно подчеркнуть, что симптомы раздражения брюшины при остром аппендиците в поздние сроки беременности встречаются не столько реже, сколько позднее, чем у небеременных, нередко уже при перитоните. Из этого необходимо сделать вывод, что при беременности для подтверждения диагноза острого аппендицита не следует дожидаться появления перитонеальных симптомов. Изучение симптомокомплексов, послуживших основанием к операции у 206 наблюдаемых беременных, показало, что по начальным проявлениям острого аппендицита оперируют лишь 28,3 % женщин: в I половину беременности 41,4 %, а в поздние сроки — 14,5 % больных. Выжидание «полноты» клинической картины может быть весьма опасным, особенно во второй половине беременности: при появлении симптомов раздражения брюшины пер-форативный аппендицит был выявлен у каждой 6-й женщины, при появлении защитного напряжения мышц — у каждой 3-й. К запоздалости хирургического лечения у беременных приводит не только выжидание «полноты» клинической картины заболевания. Аппендицит в своем развитии проходит несколько фаз, и каждая из них проявляется весьма своеобразно. По нашим данным, в «эпигастральной» фазе аппендицит нередко принимают за пищевое отравление, гастрит, рвоту беременных, холецистит и даже пре-эклампсию. Нередко только миграция болей облегчает диагностику. Следует учитывать также, что в зависимости от локализации отростка воспалительный процесс в брюшной полости может приводить к непосредственному или опосредованному интоксикацией поражению других органов, что проявляется клинической картиной пиелонефрита, выкидыша, преждевременных родов, реже — кишечной непроходимости, преждевременной отслойки плаценты и т. п. О возможности сочетания аппендицита с проявлениями других заболеваний надо помнить всегда. Если у больной с подозрением на аппендицит появляются признаки пиелонефрита или начавшегося аборта, то это не исключает возможности наличия острого аппендицита. Таким образом, дифференциальная диагностика острого аппендицита при беременности поздних сроков может сопровождаться 350 значительными трудностями. Вопросы дифференциальной диагностики хорошо освещены в руководствах по хирургии, поэтому напомним только, что при симптомах заболеваний мочевыделитель-ной системы надо помнить о возможности ретроцекального аппендицита и проверять соответствующие симптомы, производить при необходимости урологическое обследование, включая хромоцисто-скопию и катетеризацию мочеточника, а также УЗИ почек и моче-выводящих путей. Если и после этого обследования подозрение на аппендицит сохраняется, больную следует оперировать. Присоединение явлений угрожающего или начавшегося прерывания беременности, являющегося закономерным следствием прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости, может существенно затруднять диагностику острого аппендицита. В родах симптомы аппендицита могут стихнуть, отойти на задний план, и только в послеродовой период выявляются грозные признаки разлитого перитонита. При обследовании больной следует обращать внимание на вто-ричность появления схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, на длительность болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изменениями шейки матки. Весьма подозрительно сочетание схваткообразных и постоянных болей в животе, преимущественно в нижних отделах или в правой его половине, наличие там даже небольшой болезненности. При сохраняющемся подозрении на острый аппендицит должно настораживать любое необычное или недостаточно объяснимое присоединение новой симптоматики: многократная рвота, не характерная для беременности поздних сроков, лейкоцитоз выше 12,0 • 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тахикардия, повышение температуры тела, иногда озноб, нетипичные зоны болей, появление болезненности и гипертонуса матки, болей при смещении ее в любую сторону, а также болезненность при пальпации влагалищных сводов. Боли при движении правого бедра чаще всего являются признаками генерализации процесса. Выжидание классической картины острого аппендицита опасно вообще, тем более оно опасно у беременных. В поздние сроки беременности многократно описаны и наблюдались нами случаи чрезвычайно быстрого развития процесса с возникновением перфорации отростка за считанные часы. Вероятно, этому способствует склонность беременных к сосудистым спазмам и тромбозам. Повышенная летальность у беременных диктует необходимость проведения операции даже при легко протекающих, 351 затухающих приступах острого аппендицита, так как предугадать дальнейшее развитие процесса невозможно. В любом случае риск операции для матери и плода несравненно меньше, чем развитие осложненных форм аппендицита. В настоящее время для диагностики острого аппендицита стали применять дополнительные методы обследования (УЗИ, инфракрасную термометрию, лапароскопию). Все эти методы являются достоянием хорошо оснащенных клиник и не нашли еще должного распространения повсеместно. Особого внимания заслуживает УЗИ, эффективность которого весьма высока и позволяет исключить другую акушерско-хирурги-ческую патологию (угрожающий выкидыш, отслойку плаценты, пе-рекрут ножки опухоли яичника, холецистит, панкреатит, кишечную непроходимость и т. п.). Разработана методика дозированной компрессии линейным датчиком в правом нижнем квадранте живота. Обнадеживающие результаты дает трансвагинальное сканирование, допплеровское исследование кровотока аппендикса. По данным А. Н. Стрижакова [и др.] (1998), достоверными эхо-графическими признаками острого аппендицита у беременных следует считать повышение контрастности структур, увеличение диаметра и утолщение стенки отростка; отсутствие перистальтической активности аппендикса; ригидность червеобразного отростка при дозированной компрессии. Косвенными признаками являются выявление пареза кишечника, преимущественно в правой подвздошной области, утолщение купола слепой кишки и конечного отдела тонкой, выпота в правой подвздошной ямке и полости таза, воспалительного инфильтрата. В поздние сроки беременности при атипично протекающем аппендиците и подозрении на кишечную непроходимость иногда прибегают к рентгенологическому исследованию, при котором также описано несколько достоверных для острого аппендицита признаков. Много работ посвящено лапароскопии, весьма эффективной в экстренной хирургии (Кулик Я. Г. [и др.], 1996). В акушерстве лапароскопия является оптимальным методом диагностики скрыто протекающих форм аппендицита только в первой половине беременности и в послеродовом периоде. Наличие отдельных сообщений об успешном применении лапароскопии и даже лапароскопической ап-пендэктомии в поздние сроки беременности не убеждает в целесообразности ее применения в эти сроки. Даже вне беременности серьезные осложнения встречаются у 2 % больных, тем более она опасна у беременных, оказываясь в поздние сроки неэффективной. Вопросы дооперационной подготовки, техники операции, послеоперационного ведения разработаны хирургами достаточно подроб- 352 но. При леъении беременных следует пользоваться общепринятыми рекомендациями, уточнив лишь некоторые детали. Представляется, что эндотрахеальный наркоз с ИВЛ должен вытеснить местную анестезию и в ранние сроки беременности стать обязательным, так как только эндотрахеальный наркоз способен обеспечить достаточную оксигенацию матери и страдающего плода, а также минимальную травматичность операции. В первой половине беременности чаще всего вполне достаточен разрез Волковича — Дьяконова, во второй половине пользуются его модификациями с учетом срока беременности (чем он больше, тем выше производят разрез) и места наибольшей болезненности. К срединному разрезу следует прибегать в редких случаях сочетания острого аппендицита и акушерской патологии, требующей немедленного родоразрешения (предлежание плаценты, ее отслойка и т. п.), а также при разлитом перитоните с целью создания условий для удаления матки, санации брюшной полости и установления дренажей для инфузий или перфузии антибиотиков в послеоперационном периоде. Введение дренажей и тампонов производят по тем же показаниям, что и вне беременности. А. Н. Стрижаков [и др.] (1998) считают оптимальным методом аппендэктомии в первой половине беременности лапароскопический. Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Во второй половине беременности и в первые 5 дней послеродового периода, а также «при перфорации или деструктивном аппендиците» авторы предпочитают нижнюю срединную лапаротомию. Следует подчеркнуть, что наличие перитонита, тампонов в брюшной полости, технических трудностей при проведении операции не приводит к неизбежному прерыванию беременности. Например, у 4 женщин при подобном сочетании беременность удалось сохранить, хотя 3 из них оперированы во второй половине беременности. Вопрос об отношении к беременности во время операции по поводу аппендицита до настоящего времени остается спорным. В отечественной и зарубежной литературе содержится большое количество самых противоречивых мнений: от рекомендаций оставлять матку неприкосновенной при любом аппендиците и любом сроке беременности до требования производить кесарево сечение во всех случаях, начиная с 28-й или 32-й недели беременности, не говоря уже о родах. Ряд авторов в интересах плода рекомендуют производить кесарево сечение при разлитом перитоните. Наиболее приемлемым считается мнение хирургов В. С. Савельева и Б. Д. Савчука (1986): максимальная активность в отношении 353 перитонита, максимальный консерватизм по отношению к беременности. В «Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости» эти авторы описывают ведение редких, но весьма опасных случаев сочетания острого аппендицита и родов, рекомендуя следующую тактику: а) при клинической картине катарального и флегмонозного ап пендицита следует способствовать быстрому родоразрешению, за тем произвести аппендэктомию; б) при клинической картине гангренозного или перфоративного аппендицита на фоне нормально протекающих родов необходимо купировать сократительную деятельность матки, произвести аппен дэктомию, затем стимулировать родовую деятельность; в) при любой форме острого аппендицита в условиях патологи ческих родов следует производить одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию. Рекомендаций по сохранению или удалению матки при кесаревом сечении и аппендэктомии в условиях разлитого перитонита авторами не дается. И. Л. Ротков (1988) считает, что при перитоните удаление матки может резко ухудшить прогноз больной и было бы более рационально сначала произвести внебрюшинное кесарево сечение, а затем аппендэктомию. Учитывая данные литературы и опыт, накопленный в клинике акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, авторы этого руководства пришли к убеждению, что никакая форма аппендицита, в том числе и осложненная перитонитом, не является основанием для прерывания беременности любого срока. Аппендицит в родах — это, по сути, роды, спровоцированные тяжелым воспалительным процессом в брюшной полости. Его и надо лечить в первую очередь. Клиническая картина заболевания не позволяет достоверно судить о характере изменений в червеобразном отростке, тем более, когда это касается беременных. Всякое промедление с операцией может вызвать генерализацию процесса и ухудшить прогноз как для матери, так и для плода. Сами роды, и особенно значительное уменьшение размеров матки, могут в послеродовом периоде вызвать значительные изменения топографических отношений органов брюшной полости и привести к генерализации воспалительного процесса. Операция в этих условиях будет носить запоздалый характер и сопровождаться серьезными трудностями. Поэтому при любом сроке беременности и в родах хирургическое лечение должно следовать сразу же за установлением диагноза острого аппендицита. Исключением являются редчайшие слу- 354 чаи поздней постановки диагноза, когда беременная женщина находится в конце периода раскрытия или уже в периоде изгнания. В таких случаях остается только бережно завершить роды, а затем прибегнуть к чревосечению. Опасения относительно генерализации воспалительного процесса после спонтанных родов (а именно они являются одним из основных доводов в пользу кесарева сечения при выявленном аппендиците) у оперированных женщин представляются преувеличенными. Ни у одной из более чем 40 женщин, родивших вскоре после аппендэктомии, не отмечено утяжеления общего состояния или каких-либо осложнений в брюшной полости, связанных с родами. К кесареву сечению перед аппендэктомией следует прибегать лишь в исключительно редких случаях сочетания острого аппендицита и тяжелой акушерской патологии: при кровотечениях в связи с предлежанием или преждевременной отслойкой плаценты, при угрожающем разрыве матки. Необходимость в кесаревом сечении может возникнуть и в тех редких случаях, когда величина матки может явиться препятствием к ревизии брюшной полости и выполнению основной операции. Следует подчеркнуть, что кесарево сечение отнюдь не безопасная операция. Летальность при ней в нашей стране составляет в среднем 0,2 %, т. е. почти такая же, как при аппендиците. Особенно опасно кесарево сечение, производимое в условиях текущей инфекции. Частота перитонита после кесарева сечения достигает 0,7—5 %, а по зарубежным данным, даже 7—8 %. В структуре материнской летальности на долю сепсиса, развившегося вследствие перитонита, приходится 36,4 % (Серов В. Н., Маркин С. А., Жаров Е. В., 1986). Летальность при перитоните достигает почти 33 %. В связи с высокой опасностью возникновения грозных септических осложнений кесарево сечение, производимое в условиях разлитого перитонита, следует заканчивать удалением матки. Широкое дренирование брюшной полости в подобных случаях целесообразно дополнять кольпотомией. Ведение беременных в послеоперационном периоде, профилактика и терапия осложнений острого аппендицита должны проводиться по принятым в хирургии правилам с учетом ряда особенностей. Несмотря на предпринимаемые меры, риск для плода и новорожденного при остром аппендиците у матери остается высоким. Среди наблюдавшихся в клинике больных преждевременное прерывание беременности в ближайшие после операции часы и дни наступило у 7,5 % женщин. Общая потеря плодов и новорожденных составила 3,9 %. Из 8 недоношенных детей погибло 2 (с массой тела 355 1150 и 1230 г). Невынашивание беременности при операциях во второй половине беременности встретилось в 11 раз чаще, чем при операциях, проведенных в первой половине беременности; при деструктивном аппендиците также в 11 раз чаще, чем при простом. Наблюдение за беременными не заканчивается выпиской их из стационара после аппендэктомии с прогрессирующей беременностью. Все женщины должны быть включены в группу риска по угрозе невынашивания, внутриутробному инфицированию плода и подлежать соответствующему наблюдению и лечению.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
детей. 