Повышение АД может быть обусловлено гипертонической болезнью (эссенциальная гипертензия), заболеваниями почек (врожденные аномалии, пиелонефриты, амилоидоз почек, гломеру-лонефриты, поражения магистральных почечных сосудов и др.), болезнями сердца и крупных артериальных сосудов (коарктация и атеросклероз аорты, стенозы сонных и позвоночных артерий), эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз, болезнь Иценко — Ку-шинга, феохромоцитома, кортикостерома), поражениями ЦНС (энцефалит, опухоли и травмы головного мозга), гестозом. К числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы относится гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ). По данным Всемирной организации здравоохранения, гипертонической болезнью страдают 90—95 % всех лиц с повышенными цифрами АД. Повышение АД чаще отмечается у жителей городов в промышленно развитых странах. Массовые обследования позволили установить возрастные нормативы величины АД. Считается, что для здоровых людей в возрасте 17—18 лет в норме АД равно 129/79 мм рт. ст., для 19—39 лет — 134/84 мм рт. ст., 40—49 лет — 139/84 мм рт. ст. Определение АД по методу И. А. Короткова не лишено некоторого субъективизма. Кроме того, на величину АД оказывают влияние суточные его колебания, положение руки пациента, размеры и Расположение манжеты, ее прессорный эффект. Все это в совокупности может привести к погрешности измерения, равной 10 мм рт. ст. АД при беременности существенно не изменяется, хотя имеет Некоторую тенденцию к снижению в первой ее половине. Одновре- 253 менно наблюдается уменьшение общего периферического сосуди стого сопротивления. Установлено, что прогестерон отчетливо сни жает систолическое АД и оказывает регионарное сосудорасширяю-щее действие (в первую очередь, на сосуды матки). АГ наблюдается у 5—15 % беременных. Из этого числа в 70 % случаев выявляется гестоз, в 15—25 % — гипертоническая болезнь в 2—5 % случаев — вторичные АГ. Гипертоническая болезнь и вторичные АГ часто сочетаются с гестозом и таким образом «маскируют» основной фон, на котором развился гестоз, затрудняя тем самым правильную диагностику. В этих случаях разобраться в причинах повышения АД помогают правильно и подробно собранный анамнез, данные объективного обследования (гипертрофия левого желудочка, акцент II тона на аорте, исследование глазного дна и др.). Классификация. До настоящего времени в мире нет единой классификации гипертонической болезни, которая, учитывая множество клинических признаков, давала бы возможность проводить целенаправленную терапию и отвечала запросам различных специалистов. Отсутствие единой классификации не позволяет с достаточной объективностью сопоставлять данные об эпидемиологии гипертонической болезни и эффективности различных методов лечения. Классификация А. Л. Мясникова, принятая конференцией терапевтов, является общепризнанной. В этой классификации нашли отражение идеи выдающегося терапевта Г. Ф. Ланга, предложившего разделить гипертоническую болезнь на три стадии: нейрогенную, переходную и нефрогенную. По А. Л. Мясникову различают три стадии болезни с дополнительным делением каждой из них на фазы А и Б. I стадия, фаза А — латентная, характеризуется повышением АД при перенапряжении психической сферы; в обычных условиях АД нормальное. Фаза Б — преходящая (транзиторная) гипертония: АД повышается на некоторое время и при определенных условиях; объективные изменения отсутствуют; изредка бывают гипертонические кризы. Во II стадии АД повышено постоянно и более значительно. Фаза А характеризуется постоянной, но неустойчивой гипертонией. Выражены субъективные ощущения, возможны гипертонические кризы, спазмы мозговых и коронарных артерий. Появляются признаки гипертрофии левого желудочка. Для фазы Б характерно значительное и стойкое повышение АД. Часто возникают гипертонические кризы. Отмечаются приступы стенокардии. Обнаруживаются изменения глазного дна, признаки гипертрофии левого желудочка. В III стадии, склеротической, наряду со стойким и значительным повышением АД, наблюдаются склеротические изменения 254 органах и тканях. Фаза А — компенсированная: отмечается атеросклероз сосудов почек, но без выраженного нарушения их функции; наблюдаются явления кардиосклероза без стойкой сердечной недостаточности, склероз мозговых сосудов — без выраженных нарушений мозгового кровообращения. Фаза Б — декомпенсированная, с тяжелыми нарушениями функции органов, развитием сердечной и почечной недостаточности, нарушением мозгового кровообращения, гипертонической ретинопатией. В этой фазе АД может снизиться после инфарктов или инсультов. Однако, как отмечал А. Л. Мясников, никакая классификация не в состоянии предусмотреть или охарактеризовать бесчисленные вариации развития болезни; в клинической практике сложно, а иногда и невозможно установить, к какой стадии относится гипертоническая болезнь у того или иного больного. В нашей стране принята классификация, по которой различают три стадии болезни (табл. 25). По классификации ВОЗ, уточненной в последние годы, принято различать следующие степени АГ (табл. 26). Таблица 25 Классификация гипертонической болезни, используемая в России
Стадия Критерий диагностики I Есть повышение АД, но нет изменений сердечно-сосудистой системы, обусловленных АГ (нет гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ, изменений сосудов глазного дна) II Есть повышение АД, сочетающееся с изменениями сердечно-сосудистой системы, обусловленными как АГ (гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, ангиопатия сетчатки), так и ишемической болезнью сердца (стенокардия) или мозга (динамическое нарушение мозгового кровообращения), но функция внутренних органов не нарушена III Ранее повышенное АД может снизиться из-за развития инфаркта или инсульта. Имеется существенное нарушение функции сердца (СН), и (или) мозга (инсульты), и (или) почек (хроническая почечная недостаточность) Таблица 26 Классификация степени АГ (ВОЗ, 1999 г.)
Степень АД, мм рт. ст.
Систолическое Диастолическое I 140-159 90-99 II 160-179 100-109 III >180 > 110 255 Выраженность и степень устойчивости повышения АД дали ос-нование разделить гипертоническую болезнь на три основные фор-мы: легкую (диастолическое давление до 100 мм рт. ст.), умеренную (105 мм рт. ст.) и тяжелую (115 мм рт. ст.). Этиология и патогенез. Изучение этиологии и патогенеза гипертонической болезни показало различную активность ренина в плазме крови и экскрецию альдостерона в зависимости от суточного натрийуреза. Основываясь на этих данных, стали различать гипер-рениновую, норморениновую и гипорениновую формы гипертонической болезни. Гиперрениновая форма встречается в 20 % всех случаев гипертонической болезни. Клинически эта форма проявляет себя выраженными спазмами артериол, ухудшением реологических свойств крови, инфарктами миокарда, мозговыми инсультами. Норморениновая форма составляет 50 % всех случаев гипертонической болезни и проявляется нарушениями натриевого баланса на фоне повышенного АД. Гипорениновая форма встречается у 30 % больных и характеризуется высокой терапевтической чувствительностью к диуретическим препаратам при отсутствии гипотензивного эффекта от ингибиторов ангиотензина и в-адреноблокаторов. Кроме того, в специальной литературе описаны 4 основных варианта течения гипертонической болезни: 1) быстро прогрессирующий (злокачественный); 2) медленно прогрессирующий; 3) непрогрессирующий; 4) с обратным развитием. Подводя итог краткому обзору классификаций гипертонической болезни, необходимо подчеркнуть, что перед клиницистом всякий раз встает сложная задача детально разобраться в особенностях течения гипертонической болезни у конкретного больного и наметить пути рациональной терапии. Академику Г. Ф. Лангу принадлежит большая заслуга в раскрытии этиологии и патогенеза гипертонической болезни, которую следует рассматривать как одну из разновидностей кортиковисцераль-ной патологии. На начальных этапах развития гипертоническая болезнь является своего рода неврозом, возникшим под влиянием стрессовых факторов, отрицательных эмоций, приводящих к срыву высшей нервной деятельности. Определенное значение имеет сочетание психоэмоционального перенапряжения с другими предрасполагающими факторами. К их числу относятся отягощенная наследственность, состояние активных нервных процессов в преморбидном состоянии, перенесенные в прошлом поражения почек, головного мозга, нарушения функции половых желез, осложненное гестозом течение предыдущих беременностей. 256 Считается, что формирование и прогрессирование гипертониче-ской болезни обусловлены также включающимися в общий патогенетический механизм гуморальными нарушениями. Реализация нарушений кортиковисцеральной регуляции происходит через прессор-ные (симпатико-адреналовая, ренин-ангиотензин-альдостероновая) и депрессорные (калликреин-кининовая, вазодилататорные серии простагландинов) системы, которые в норме находятся в состоянии динамического равновесия. В процессе развития гипертонической болезни возможны как чрезмерная активизация прессорных факторов, так и угнетение вазодилататорных систем, приводящих к преобладанию вазопрессорной системы. Начальные стадии заболевания, как правило, протекают на фоне активации прессорных систем и повышения уровня простагландинов. На ранних этапах депрессорные системы в состоянии компенсировать сосудосуживающие эффекты и гипертония носит лабильный характер. В последующем ослабление как прессорных, так и де-прессорных систем приводит к стойкому повышению АД. Несмотря на значительные успехи в понимании этиологии и патогенеза гипертонической болезни, многие моменты остаются недостаточно ясными. Клиническая практика показывает, что гипертоническая болезнь относительно редко возникает у лиц моложе 30 лет, т. е. в возрасте, на который падает наибольшее число беременностей и родов у женщины. Вместе с тем достоверно установлено, что женщины болеют примерно в 1,5—2 раза чаще, чем мужчины. Диагностика гипертонической болезни у беременных представляет собой сложную задачу со многими неизвестными. Уже при первичном обследовании беременной терапевтом женской консультации необходимо решить принципиально важные вопросы: можно ли женщине сохранить беременность без серьезного риска для ее здоровья и даже жизни, как может сказаться имеющаяся соматическая патология на развитии внутриутробного плода. В ряде случаев условия поликлинического обследования не дают возможности однозначно ответить на эти вопросы. В таком случае необходимо госпитализировать пациентку для клинического обследования и (при необходимости) бережного прерывания беременности. В подавляющем большинстве случаев данные физического обследования беременной, подкрепленные современными инструментальными методами (ЭКГ, ФКГ, эхокардиография), позволяют четко поставить диагноз и наметить план терапии. Вместе с тем при первичном амбулаторном и даже клиническом обследовании, про- 257 веденном во второй половине беременности, когда не исключен присоединение гестоза, возможны диагностические затруднения. Оценивая полученные результаты обследования, необходимо помнить об особенностях изменения гемодинамики при нормально протекающей беременности. Появление так называемого третьего круга кровообращения, усиленное потребление плодом кислорода питательных веществ, естественно, приводят к повышению СВ. На различных этапах беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. В течение I триместра беременности АД (особенно систолическое) имеет тенденцию к снижению, а в Щ триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и особенно в родах наблюдается умеренная тахикардия, а сразу после родов, т. е. в ранний послеродовой период, — брадикар-дия. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах за счет окклюзии дистального отдела аорты. При проведении анализа сердечного цикла существенных изменений не выявлено. Однако на 27—33-й неделе беременности период напряжения увеличивается, а время изгнания крови из левого желудочка укорачивается. Главные диагностические трудности, с которыми может встретиться клиницист, определяются тремя обстоятельствами: 1) многие беременные, особенно молодого возраста, не подозревают об изменении у них АД; 2) специалисту, обследующему беременную, трудно, а порой и невозможно оценить степень депрессорного влияния беременности на начальные формы гипертонической болезни; 3) часто развивающийся во второй половине беременности гестоз с гипертензивным синдромом затрудняет диагностику гипертонической болезни. Тем не менее тщательное обследование позволяет в большинстве случаев разобраться в причинах повышения АД. Обследование начинается со сбора подробного анамнеза, в том числе и семейного. Следует установить наличие повышения АД у ближайших родственников. Необходимо уточнить, не было ли у пациентки до беременности повышения АД, например при профосмотрах в школе и на работе, выяснить состояние внутрисемейных отношений, возможность конфликтных ситуаций на работе. Важное значение могут иметь сведения о течении предшествовавших беременностей и родов, травмах черепа и др. Выясняя жалобы больной, следует обратить внимание на головные боли, даже эпизодические, кровотечения из носа, боли в области сердца, одышку и т. д. При объективном обследовании необходимо правильно измерить АД, лучше на обеих руках, повторив измерения через 3—5 мин после снижения эмоционального напряжения у женщины. 258 у большинства беременных, страдающих гипертонической болезнью, имеются начальные, маловыраженные стадии заболевания. Поэтому становится понятной относительная скудность объективных изменений. При I стадии гипертонической болезни большинство больных не испытывают существенных физических ограничений. В анамнезе у них можно встретить указания на периодические головные боли, щум в ушах, нарушение сна, снижение работоспособности в вечернее время суток, эпизодические носовые кровотечения. Как правило, отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка. На ЭКГ можно обнаружить признаки гиперфункции левого желудочка. Изменения на глазном дне практически отсутствуют, функции почек не изменены. При II стадии гипертонической болезни отмечаются постоянные головные боли, одышка при физической нагрузке. Для этой стадии заболевания характерны гипертонические кризы. Отчетливо выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. Встречаются нарушения со стороны ЦНС в виде сосудистой недостаточности. На глазном дне могут определяться сужения просветов артерий и арте-риол, умеренное утолщение их стенок, сдавление вен уплотненными артериолами. Анализы мочи не выявляют отклонений от нормы. При гипертонической болезни возможно появление неврологических симптомов, позволяющих уточнить выраженность заболевания (табл. 27). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что беременность на фоне III стадии гипертонической болезни почти не встречается в связи с пониженной способностью женщин данной группы к зачатию. Дифференциальная диагностика начальных стадий гипертонической болезни и выраженной нефропатии, как правило, не вызывает серьезных затруднений, так как при I и II стадиях гипертонической болезни отсутствуют изменения в моче, практически не встречаются отеки, не выявляется гипопротеинемии, суточный диурез находится в пределах нормы. Сложнее провести дифференциальный диагноз между гипертонической болезнью и моносимптомной формой гестоза, проявляющейся лишь повышением АД. В этих случаях помогают подробно собранный анамнез, данные физических и инструментальных методов обследования. Регулярное клиническое наблюдение показыва-ет, что суточные колебания АД при гестозе менее выражены, чем при гипертонической болезни. 259 Таблица 27 Симптомы неврологических осложнений гипертонической болезни у беременных
Симптом Стадии гипертонической болезни по А. Л. Мясникову
1Б 11А 11Б Головная боль + + + + + + + + + Головокружения + + + + + + + + + Головные шумы + + + + + + + + + Предобморочные состояния + + + + + Потливость + + + + + + + + Эмоциональная неустойчивость + + + + + + + + + + + Нарушение сна + + + + + + + Физическая утомляемость + + + + + + + + + Умственная утомляемость + + + + + Нистагм - + + + + + Асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов - + + + + + Нарушения координаторных проб - + + + + Нарушение чувствительности (парестезии или гиперестезии) — + + + + + Снижение памяти + + + + + Снижение внимания + + + + + Примечание. Частота клинических проявлений симптомов: до 25 % случаев - «+»; от 26 до 50 % - «+ +»; от 51 до 75 % - «+ + +»; от 76 до 100 % - «+ + + +»; «-» - отсутствие признака. При гипертонической болезни IA стадии неврологические нарушения не выявляются. Особенности течения и ведения беременности, родов и послеродового периода. Не вызывает сомнений, что течение беременности, родов и послеродового периода на фоне гипертонической болезни имеет свои особенности. В частности, оценивая течение беременности при гипертонической болезни, мы считаем необходимым обратить внимание на три принципиальных момента: депрес-сорное влияние беременности на величину АД в I триместре; частое развитие гестоза на фоне гипертонической болезни и, наконец, ухудшение маточно-плацентарного кровообращения и связанное с ним страдание плода. Хорошо известно депрессорное влияние первых 12—16 нед- беременности на АД. Однако нельзя рассматривать этот факт как 260 «благотворное» воздействие на течение гипертонической болезни. Клинический опыт показывает, что у части беременных, страдающих гипертонической болезнью, величина АД снижается мало и даже остается на исходном уровне, особенно при II стадии заболева-ния. По мере прогрессирования беременности после устранения де-прессорных влияний величина АД может превышать значения, установленные у данной больной до наступления беременности. Другим существенным моментом является развитие гестоза на фоне гипертонической болезни. Специальные исследования со всей очевидностью продемонстрировали отчетливую корреляцию между степенью выраженности гипертонической болезни и развитием гестоза. Клинические проявления гестоза весьма многообразны и обусловлены нарушениями микроциркуляции в жизненно важных органах, изменениями минералкортикоидной функции надпочечников, внутрисосудистой коагуляцией и т. д. Наблюдаемая при гестозах гиперактивность артериальных гладкомышечных волокон приводит к увеличению периферического, в том числе и почечного, сосудистого сопротивления, что в конечном счете сопровождается повышением АД. По данным разных авторов, вероятность развития гестоза при I стадии гипертонической болезни равна 45—48 %; при II стадии гипертонической болезни он встречается чрезвычайно редко. Гестоз, развивающийся на фоне гипертонической болезни, как правило, повторяется при последующих беременностях, но протекает тяжелее. При нефропатии, развившейся на фоне гипертонической болезни, особенно ее II стадии, часто наблюдается преждевременное самопроизвольное прерывание беременности, как правило, в последнем триместре. Гипертоническая болезнь неблагоприятно влияет на плод. Увеличение периферического сосудистого сопротивления на фоне вазо-констрикции, задержка натрия, а следовательно жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению нормальной функции плаценты. Установлено, что при гипертонической болезни скорость кровотока снижается на 1/3 от нормальной величины. Это приводит к ухудшению обмена газов, питательных веществ и шлаков в плаценте и способствует гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная гибель может наступить также в результате отслойки нормально расположенной плаценты. Как уже было указано, роды при гипертонической болезни мо-гут наступить преждевременно. В I и особенно во II периоде даже Нормально протекающего родового акта отмечается существенное 261 повышение АД. Факт родов играет роль психоэмоционального стресса, усиливающегося болевым компонентом, присущим I и II периодам родов. С другой стороны, роды являются тяжелым фи-зическим актом, требующим максимального напряжения жизненно важных систем организма: ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, эндокринной и т. д. В том случае, когда компенсаторные механизмы оказываются не в состоянии обеспечить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение. Более того, при сосудистой патологии возможны нарушения мозгового кровообращения. Роды при гипертонической болезни, как и при многих других соматических заболеваниях, часто приобретают быстрое или стремительное течение и сопровождаются гипоксией внутриутробного плода. В III периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшения сдавления аорты происходит перераспределение крови, что способствует снижению АД по сравнению с первыми двумя периодами. Вероятно, падение давления обусловлено также кровопотерей, происходящей в последовый период. Снижение АД может привести к неприятным субъективным ощущениям: головокружению, боли в области сердца и др. Нередко в раннем послеродовом периоде при гипертонической болезни возникают гипотонические кровотечения. Кровопотеря сопровождается более или менее выраженной сосудистой недостаточностью, которая, помимо чисто акушерских мероприятий по борьбе с кровотечением, требует специальной терапии. Дальнейшее течение послеродового периода обычно не имеет принципиальных особенностей. Как правило, АД постепенно снижается до исходных значений. Примечательно, что динамика изменений АД в послеродовой период у женщин, страдавших гестозом, может подтвердить диагноз. В случае быстрой нормализации АД вероятнее думать о гестозе и, наоборот, при стабилизации АД на повышенных значениях речь идет о гипертонической болезни. Для определения тактики ведения беременной женщины, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания (уточнение его стадии), выявление возможных осложнений: гестоза, гипотрофии и гипоксии плода, угрозы прерывания беременности и др. Представляется важным вопрос о возможности сохранения и донашивания беременности. Все эти проблемы могут и должны быть решены только в условиях стационара, а не женской консультации. В условиях стационара, но уже в конце беременности, уточняется план ведения родов. Для пра- 262 вильного ответа на поставленные вопросы необходима трехкратная плановая госпитализация в течение беременности. Первая госпитализация должна быть осуществлена в ранние сроки беременности (до 12 нед.) с целью решения вопроса о стадии гипертонической болезни и возможности сохранения беременности, вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему беременной, в связи с максимумом увелинения ОЦК, т. е. при сроках от 27 до 32 нед. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена к концу беременности, за 10—14 дней до предполагаемого срока родов для подготовки женщины к родам и решения вопроса о способе рационального ро-доразрешения. Разумеется, что, помимо указанных плановых госпитализаций, в ходе беременности может возникнуть необходимость для направления женщины в стационар по другим показаниям (нарастание проявлений гипертонической болезни, присоединение гестоза, угроза преждевременного прерывания беременности и т. д.). Многолетний опыт ряда крупных родовспомогательных учреждений позволяет наметить следующую тактическую схему ведения беременных, страдающих гипертонической болезнью. В I стадии беременность может быть сохранена при регулярном наблюдении терапевтом женской консультации. Трижды за время беременности проводится плановая госпитализация больной. Во 11А стадии гипертонической болезни беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек. При повышении АД до 160/100 мм рт. ст. и более, при наличии изменений со стороны глазного дна и почек, несмотря на гипотензивную терапию, показано прерывание беременности (выскабливание полости матки, трансцервикальный амниоцентез с применением сокращающих матку средств, кесарево сечение, досрочное родовозбуждение). Во ИБ стадии беременность следует прерывать в возможно более ранние сроки. III стадия гипертонической болезни является абсолютным показанием к прерыванию беременности. Однако складывающиеся в жизни ситуации не всегда можно Уложить в рамки конкретных схем и положений. Достаточно часто в Дородовой клинике приходится сталкиваться с беременными, страдающими тяжелыми формами гипертонической болезни, знающими о противопоказанности беременности и вместе с тем страстно желающими иметь ребенка. Такие больные сознательно являются в женскую консультацию в поздние сроки беременности с тем, чтобы избежать настоятельных требований врача прервать ее. В подобных 263 случаях вопрос о допустимости дальнейшего продолжения беременности решается индивидуально. Однако при III стадии заболевания беременность необходимо прерывать всегда. Следует обратить внимание беременной не только на угрозу для ее здоровья и жизни, но и на неблагоприятное влияние гипертонической болезни на плод. В процессе наблюдения и лечения беременной в женской консультации, помимо медикаментозной терапии, следует позаботиться о снижении физических и эмоциональных нагрузок, связанных с работой: более ранний, чем обычно, перевод больной на легкий труд, освобождение от сверхурочных работ, командировок, ночных дежурств и т. д. При ведении родов у женщин, страдающих гипертонической болезнью, следует обратить внимание на следующие принципиальные моменты: В I период родов должен проводиться постоянный контроль за величиной АД. Патогенетически обусловлено проведение полноценного обезболивания родов (эпидуральная и перидуральная анестезия, нейролептики, спазмолитики, анальгетики, аутоаналгезия ингаляционными анестетиками, стероидный поверхностный наркоз), продолжение гипотензивной терапиь, профилактика внутриматоч-ной гипоксии плода. Из чисто акушерских мероприятий показана ранняя амниотомия. Во II период родов необходимо усилить контроль за АД и широко использовать гипотензивные средства вплоть до управляемой гипотонии ганглиоблокаторами (пентамином, гигронием). В зависимости от состояния больной и плода для укорочения II периода необходимо произвести рассечение промежности. В ряде случаев, чаще при сочетании гипертонической болезни с другими видами патологии, приходится прибегать к наложению акушерских щипцов. Для профилактики кровотечения в III и ранний послеродовой периоды с последней потугой в/в вводится 1 мл метилэргометрина. После рождения последа на область матки следует положить пузырь со льдом, а для компенсации падения внутрибрюшного давления — мешок с песком на область мезогастрия. В послеродовой период продолжается терапия гипертонической болезни. Каких-либо ограничений в режиме поведения и кормления ребенка грудью, как правило, не требуется. Проведение патогенетически обоснованной терапии. Усилиями химиков, фармакологов и клиницистов за последние годы достигнуты значительные успехи в лечении гипертонической болезни. Большое количество новых препаратов, ежегодно внедряемых i клиническую практику, новые данные о патогенезе гипертониче- 264 ской болезни ставят перед врачом сложную задачу по выбору наиболее рациональной терапии. Особенно сложна эта задача для вра-ча акушерского стационара, так как необходимо учитывать влияние проводимого лечения не только на мать и плод, но и на состояние ребенка после рождения. Терапию гипертонической болезни при беременности следует начать с обеспечения условий для психоэмоционального покоя больной. Кроме применения медикаментозных средств, необходимы ранний перевод беременной на более легкий труд, освобождение от сверхурочных и ночных работ. Кроме того, врач в доверительной беседе должен попытаться выяснить отношение больной к беременности, характер взаимоотношений в семье и на работе, заинтересованность в ребенке. Вторая, не менее важная задача врача состоит в создании у больной уверенности в эффективности проводимой терапии и благополучном исходе беременности, конечно, в тех случаях, когда беременность не противопоказана. Необходимо обратить внимание беременной на строгое выполнение режима дня (работа, отдых, сон) и правильное питание. Следует рекомендовать легкую, хорошо усвояемую пищу с общей энергетической ценностью не менее 2800 ккал, достаточным количеством белка (до 120 г/сут.), витаминов и ограничением соли и жидкости. Беременная должна следить за количеством выделяемой мочи (не менее 1,2 л в сут.). Медикаментозное лечение гипертонической болезни проводится комплексно, т. е. с использованием препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Конечной задачей терапии являются поддержание уровня АД на значениях, близких к физиологическим (диастолическое АД не выше 90 мм рт. ст.), профилактика гипотрофии и гипоксии плода. Вместе с тем следует подчеркнуть, что недопустимо добиваться резкого понижения АД, так как в подобных случаях нарушается кровообращение в ряде жизненно важных органов, а также ухудшается кровоток в матке, что приводит к ухудшению состояния плода. С точки зрения экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гипотензивные препараты могут быть разделены на четыре категории в соответствии с механизмом действия: 1) диуретики; 2) препараты, воздействующие на различные уровни симпатической нервной системы, включая а- и (i-адренорецепторы; З) вазо-дилататоры и антагонисты кальция; 4) препараты, влияющие на ре-нин-ангиотензиновую систему. В связи с тем что лекарственные вещества регулируют АД различными путями, комбинированное применение препаратов может 265 приводить к синергическому действию, т. е. будет достигнут более высокий эффект при использовании меньших доз препаратов. Вме-сте с тем представляется важным, чтобы АД снижалось наиболее простым образом, поэтому целесообразно начинать с использова-ния одного препарата, помня о том, что большинство лекарств дос-таточно свободно проникают через плацентарный барьер. Как правило, лечение гипертонической болезни при I и 11А стадии небольшой длительности следует начинать с монотерапии, используя либо диуретик, либо в-адреноблокатор. При этом начальные дозы препаратов должны быть относительно малыми. Принято выделять несколько групп мочегонных средств: 1) салуретики: а) тиазидоподобные (гипотиазид, циклометиозид, оксозолин); б) «петлевые» (фуросемид); в) ингибиторы карбоангидразы (диакарб); 2) калийсберегающие (триамтерен, триампур, спиронолактон, верошпирон). Диуретики не рекомендуют назначать в первом триместре беременности. Если при монотерапии в-адреноблокаторами гипотензивный эффект начальной дозы оказывается недостаточным, доза препарата через 1,5—2 нед. может быть увеличена до максимальной. Вместе с тем при начальной терапии диуретиками отсутствие терапевтического эффекта не является основанием к увеличению суточной дозировки. При терапии, например, гипотиазидом нецелесообразно назначать препарат в дозе более 50 мг/сут. В относительно редких случаях возможна терапия гипертонической болезни сразу с препаратов типа клофелин, метилдофа, однако, как и при назначении диуретиков, следует начинать с минимальных дозировок. Если в процессе монотерапии не удается добиться требуемого снижения АД, следует предпочесть комбинированную терапию, цель которой — достичь большего эффекта с помощью меньших доз двух и более препаратов с разным механизмом действия. Диуретики хорошо сочетаются с большинством других гипотензивных препаратов, например алкалоидами раувольфии, метилдофа, клофелином, апрессином и др. Наиболее распространенным и изученным в клинической практике диуретиком, используемым в терапии гипертонической болезни, является дихлотиазид (гипотиазид). Это высокоактивное диуре-тическое средство группы бензотиазина. Дихлотиазид уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора преимущественно в проксимальной части извилистых канальцев почек. Эффективность тера- 266 пии усиливается при соблюдении бессолевой диеты. Дихлотиазид потенцирует действие резерпина, апрессина и других препаратов. Вместе с тем при достаточно длительном применении дихлотиазида возможно развитие гипокалиемии, поэтому целесообразно его на-значение на фоне диеты, богатой калием (картофель, морковь, свекла, абрикосы, изюм, горох, овсяная каша). Лечение начинают с 25 мг на прием утром. При необходимости доза может быть увеличена до 50 мг. Отчетливое снижение АД после приема препарата наблюдается через 2—12 ч, а стойкий эффект — через 5—7 дней терапии. Препарат противопоказан в первые месяцы беременности. Триамтерен — калийсберегающий диуретик. Препарат уменьшает проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их выведение с мочой без увеличения выделения ионов калия. Диуретический эффект продолжается около 12 ч. В Германии выпускается в виде триампур-композитум (25 мг триамтерена и 12,5 мг дихлотиазида). Препарат назначают по 1-2 табл. утром после еды. Спиронолактон (альдактон, верошпирон) — калийсберегающий диуретик. В отличие от триамтерена эффект спиронолактона связан с антагонизмом к альдостерону, что способствует усилению выведения натрия при некоторой задержке ионов калия и мочевины. Терапевтический эффект развивается постепенно на 2—3-й день. Спиронолактон противопоказан в первые 3 мес. беременности. Некоторые авторы рекомендуют фуросемид (лазикс). Отчетливый диуретический эффект и снижение АД наблюдается через 1-2 ч после приема 0,02—0,04 г препарата и продолжается в течение 3—5 ч. Вместе с тем практика показала, что длительное использование фуросемида нецелесообразно, так как через 5—7 дней лечения эффективность его резко падает. Возможно, это обусловлено вторичной активацией системы ренин-ангиотензин-альдостерон. К положительным свойствам фуросемида следует отнести его способность при внутривенном введении увеличивать почечный кровоток на 20—30 %, что особенно важно для беременных женщин. Этот препарат целесообразно использовать в тех случаях, когда необходимо быстро увеличить диурез и снизить АД, например при сочетании гипертонической болезни с тяжелой формой гестоза. Бринальдикс (клопамид) — по своему действию близок к фуро-семиду, обладая высокой натрийуретической активностью. Диуретический эффект наступает через 1—3 ч после приема препарата и длится от 8 до 18 ч. Принимают бринальдикс по 0,01—0,02 г в сутки по утрам. Препарат входит в состав бринердина (резерпин 0,1 мг, дигидроэргокристин 0,5 мг, клопамид 5 мг). 267 Широкое распространение в терапии гипертонической болезни получили алкалоиды раувольфии. Чаще всего используются резеп-пин и раунатин, действие которых на организм весьма многогранно Эти препараты нарушают процессы связывания норадреналина и дофамина, что ведет к истощению их запасов в стенках артериол Кроме того, препараты раувольфии воздействуют на метаболизм се-ротонина, который участвует в механизмах центральной регуляции АД. Резерпин используют, как правило, по 0,2 мг/сут. (не более 0,5 мг/сут.). Гипотензивный эффект развивается через 3—4 дня. Резерпин (ОД мг) входит в состав адельфана. Раунатин применяют 2—3 раза в день в виде таблеток по 2 мг. В последние годы вызывает возражение длительное назначение беременным препаратов раувольфии. Во-первых, как резерпин, так и его аналоги приводят к набуханию слизистых оболочек у беременных и усилению секреции бронхиальных желез, застойным явлениям в слизистой оболочке носа новорожденных. Во-вторых, препараты раувольфии, как и другие симпатолитики, вызывают задержку натрия, воды и, следовательно, способствуют возникновению отеков. Поэтому у беременных резерпин, раунатин и другие препараты этой группы следует сочетать с диуретиками. Анаприлин (обзидан, индерал, пропранолол) — в-адреноблока-тор, который наряду со снижением АД уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, усиливает тонус бронхов. Назначают препарат при легких степенях гипертонической болезни. Принимают анаприлин до еды по 10 мг 3—4 раза в день. Невозможно назначение препарата при сахарном диабете, наклонности к бронхоспазмам. Проникновение анаприлина через плацентарный барьер сдерживает применение его при беременности. Клофелин (гемитон, катапресан), широко распространенный в клинической практике, обладает адреномиметическими и (3-адре-ноблокирующими свойствами. Уже через 1—2 ч после приема он снижает АД. Действие препарата продолжается в течение 6—8 ч. Назначают клофелии по 0,075 мг 2—4 раза в день. При необходимости доза может быть увеличена до 0,15—0,3 мг на прием. Не следует внезапно прекращать прием клофелина, так как это может вызвать повышение АД. Метилдофа (допегид, альдомет) подобно клофелину тормозит симпатическую импульсацию и тем самым снижает АД. Препарат обладает умеренным седативным эффектом. Назначают метилдофа по 0,25 г 2—3 раза в день. Возможно сочетание терапии метилдофа с салуретиками, при этом дозу препарата можно свести к минимуму- 268 Апрессин (дигидралазин, депрессан) относится к группе вазоди-лататоров. Этот препарат уменьшает сопротивление периферических резистентных сосудов (артериол). В ряде случаев апрессин мо-жет вызвать тахикардию. Как правило, препарат назначают по 10—25 мг 2—4 раза в день после еды. Дигидралазин (10 мг) входит в состав адельфана. В специальной литературе обсуждается вопрос о целесообразности и эффективности антагонистов ионов кальция в терапии гипертонической болезни у беременных. Известно, что препараты этой группы — верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (коринфар) тормозят проникновение ионов кальция в миофибриллы. Постепенно снижается тонус коронарных и других артерий, уменьшается агрегация тромбоцитов, снижается тонус матки. Все это делает антагонисты ионов кальция привлекательными в терапии гипертонической болезни, тем более что при их применении умеренно усиливается диурез. Верапамил назначают по 40—80 мг 3—4 раза в день. В случае развития гестоза на фоне вегетососудистой дистонии, гипертонической болезни, ангиоретинопатии целесообразна терапия клофелином и антагонистами кальция. Во второй половине беременности клофелин используют по 1 табл. 2—3 раза в день в течение недели, затем переходят на поддерживающие дозы препарата и добавляют к терапии финоптин по 40 мг 3 раза в день. Ганглиоблокаторы (пентамин, гексоний, гигроний) используют для купирования резкого повышения АД при гипертонических кризах. При беременности этими препаратами не стоит злоупотреблять из-за опасности вызвать мекониевую непроходимость у новорожденных. В лечении гипертонической болезни можно использовать ряд препаратов, которые, хотя и не оказывают выраженного гипотензивного действия, в некоторой степени могут способствовать улучшению состояния беременной. Диазепам (седуксен, реланиум) относится к группе малых транквилизаторов, подавляет страх, снижает эмоциональную напряженность, воздействует на таламус и лимбические системы. Используется в виде таблеток (по 5 мг 2—3 раза в день) или 0,5 % раствора по 2 мл. Дибазол оказывает сосудорасширяющее спазмолитическое действие. Применяют его в/м и в/в 4—6 мл 0,5 % раствора. Папаверина гидрохлорид оказывает слабое угнетающее действие на ЦНС, снижает тонус гладкой мускулатуры, вводят его в/м или в/в по 1—2 мл 2 % раствора. Но-шпа — вещество близкое по действию к папавери- 269 ну, используется 2 % раствор по 2—4 мл 2—3 раза в сутки. Эуфил-лин оказывает спазмолитическое и сосудорасширяющее действие используется в таблетках по 0,15 г 2—3 раза в сутки и в виде 2,4 % раствора по 5—10 мл в/в. Не утратила своего значения в терапии гипертонической болезни сернокислая магнезия, обладающая многосторонним действием. Внутривенное введение магнезии при гипертензии у беременных проводится с целью предупреждения судорожного синдрома. При длительной внутривенной инфузии препарат вводят со скоростью 2 г/ч. Для этого 80 мл 25 % раствора магнезии смешивают с 1000 мл физиологического раствора и вводят в/в по 100 мл/ч. Терапевтический уровень магния в сыворотке крови составляет от 3 до 4 ммоль/л. В процессе инфузии следует контролировать выраженность коленного рефлекса, частоту дыхания, почасовой диурез. Наряду с медикаментозным лечением гипертонической болезни имеет смысл проводить физиотерапевтические процедуры, способствующие нормализации функции ЦНС, снижению психоэмоционального напряжения. Полезно использовать сеансы электросна, индуктотермию области стоп и голеней, гидроаэронизацию, диатермию околопочечной области. На протяжении ряда последних лет в клинике акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета в комплексной терапии гипертонической болезни с успехом используется ГБО. Сеансы (5—7) проводятся в одноместной барокамере «Ока-МТ» при 1,2—1,3 ата (атмосфер абсолютных) в течение 40—50 мин. Гипербарический кислород, обладая неспецифическим действием, очевидно, способствует нормализации обменных процессов в ЦНС. Специальные исследования с помощью оме-гаметрии свидетельствуют о нормализации межсистемных связей в организме. АД нормализуется, как правило, к 3-му сеансу. Не исключено, что улучшение самочувствия и состояния больных обусловлено умеренным усилением перекисного окисления липидов и следующей за этим активацией антиоксидантных систем. Сеансы ГБО улучшают психоэмоциональное состояние беременных, страдающих гипертонической болезнью, о чем свидетельствуют результаты специального анкетирования. Улучшается сон, снижается состояние тревоги, эмоционального напряжения.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «БОЛЕЗНЬ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
