Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено более интимным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки, нарушающим физиологический процесс отделения плаценты. Частота аномального прикрепления многие годы остается на одном и том же уровне, составляя 1—2 % от общего числа родов. Однако с каждым годом уменьшается количество патологических и особенно массивных кровопотерь, что можно объяснить современными взглядами на ведение III периода родов. Классификация. В настоящее время большинство акушеров различают 2 формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление (placenta adhaerens) и приращение (placenta accreta). Плотное прикрепление плаценты происходит вследствие атрофических изменений губчатого слоя децидуальной оболочки. Ворсины хориона доходят до базального слоя, но не проникают в миометрий. Приращение плаценты представляет собой такую связь ее со стенкой матки, при которой губчатый слой отпадающей оболочки практически отсутствует, а базальный — дистрофичен, ворсины достигают мышечного слоя матки и даже внедряются в него. Как плотное прикрепление, так и приращение плаценты бывает полным (если вся площадь плаценты интимно связана со стенкой матки) или частичным (если плацента тесно связана на отдельных участках). Некоторые акушеры в зависимости от глубины внедрения ворсин выделяют еще два варианта приращения плаценты: врастание плаценты (placenta increta), если ворсины проникают глубоко в миометрий, но не достигают серозного покрова; прорастание плаценты (placenta percreta), при котором плацента прорастает стенку матки насквозь и может привести к ее разрыву. Врастание и прорастание плаценты относятся к чрезвычайно редко встречающейся патологии. Этиология и патогенез. Причины и механизм формирования плотного прикрепления и приращения плаценты обусловлены одними и теми же факторами, которые можно разделить на две группы: 1) зависящие от состояния организма беременной и структурно- морфологических изменений в эндометрии и миометрий; 2) связанные с ферментативной активностью ворсин хориона и защитной ролью децидуальной оболочки матки. К первой группе причин можно отнести структурно-анатомиче-ские изменения отпадающей оболочки, преимущественно дегенера- 131 тивного и атрофического характера, развившиеся вследствие перенесенного ранее эндометрита, нередко вызванного инфекцией, передающейся половым путем; у беременных с тяжелыми формами гестоза, гипертонической болезнью, заболеваниями почек; у женщин с осложненным течением предыдущих беременностей и оперативными вмешательствами на матке (выскабливание матки, ручное вхождение в полость матки, рубцы после кесарева сечения или миом-эктомии), а также при аномалиях расположения плаценты и пороках развития матки. Вторая группа причин связана с нарушением физиологического ферментативного равновесия между ворсинами хориона и дециду-альной оболочкой. При нормально развивающейся беременности децидуальная ткань противостоит инвазии хориона в мышцу матки, при аномалиях прикрепления плаценты активность хориона резко возрастает или снижаются защитные свойства децидуальной оболочки. В патогенезе нарушения прикрепления плаценты нередко имеет место сочетание нескольких факторов. Клиника. Клиническими проявлениями аномалий прикрепления плаценты являются: 1) кровотечение в III периоде родов; 2) отсутствие самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток. В первом случае при частичном плотном прикреплении или приращении плацента на каком-то участке начинает отслаиваться от плацентарной площадки, что приводит к вскрытию межворсинчатых пространств, заполненных материнской кровью. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретает профузный характер. Степень кровопотери во многом определяется размерами плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, а также сократительной способностью миометрия и коагуляционными свойствами крови. Реакция организма роженицы зависит от количества потерянной крови и ее состояния до начала кровотечения (наличие гестоза, соматических заболеваний, анемии, осложненного течения родового акта). Во втором случае при плотном прикреплении или приращении плаценты на всем ее протяжении восстановившиеся после рождения плода схватки не приводят к потере связи плаценты с плацентарной площадкой и, следовательно, кровотечения не возникает. Иная клиническая картина характерна для редчайших случаев прорастания плаценты через все слои маточной стенки, включая серозную оболочку (placenta percreta). При такой патологии основным симптомом является внутреннее кровотечение, которое может наступить во время беременности и в любом периоде родов. Диагностика. Кровотечение, начавшееся в III периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты, или отсутствие кро-
132 вотечения и симптомов отслойки плаценты на фоне восстановившихся схваток позволяют заподозрить патологию прикрепления плаценты. Однако точная диагностика, в том числе определение формы аномалии прикрепления, возможна только во время операции ручного отделения плаценты, показаниями к которой служат: отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 мин после рождения ребенка; кровопотеря 200—250 мл на фоне продолжающегося кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты. Операцию производят под внутривенным обезболиванием с одновременным капельным введением средств, сокращающих матку. Если плацента довольно легко отделяется от стенки матки, то диагностируется плотное прикрепление плаценты. В этом случае ручное вхождение в матку является не только диагностическим, но и лечебным мероприятием. Если плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки, то, во избежание травматизации миометрия и усиления кровотечения, следует прекратить все попытки отделить плаценту, ибо установлен диагноз приращения плаценты, который требует экстренного чревосечения. Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. Причиной задержки в полости матки отделившейся плаценты является недостаточная сократительная активность миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса, чему может способствовать переполненный из-за пареза мочевой пузырь, перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), преждевременные или запоздалые роды, первичная и (или) вторичная слабость родовой деятельности, переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем. Ущемление плаценты может происходить вследствие спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Причиной подобных состояний обычно является неравномерное сокращение матки вследствие ее грубого массажа, несвоевременной попытки выжимания последа по Креде — Лазаревичу, потягивания за пуповину. Такие необоснованные действия нарушают физиологический ритм и силу распространения последовых сокращений маточной мускулатуры, приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению частей плаценты и в конечном итоге — кровотечению. Задержка последа при отделившейся плаценте легко диагностируется с помощью общеизвестных признаков, свидетельствующих об отделении плаценты. При задержке отделившейся плаценты и 133 компенсированной кровопотере после катетеризации мочевого пузыря женщине предлагают потужиться. Если эта попытка окажется неэффективной, послед выделяют с помощью метода Абуладзе или Креде — Лазаревича. Наиболее щадящим является метод Абуладзе, обеспечивающий активизацию всех изгоняющих сил. Он особенно эффективен у повторнородящих, имеющих дряблую брюшную стенку. При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа. В тех случаях, когда происходит ущемление плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части тела матки. При отделившейся плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркулярной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. Помогают диагностике этих состояний некоторые признаки отделения плаценты, например признак Штрассмана или Гогенбих-лера. При подтверждении диагноза ущемления плаценты в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде — Лазаревичу. Если она окажется неэффективной, сразу же приступают к ручному удалению последа. Кровотечения, обусловленные аномалиями прикрепления плаценты, необходимо дифференцировать от кровотечений, связанных с травмами мягких родовых путей. Родам, особенно у первородящих, почти всегда в той или иной степени сопутствует повреждение мягких тканей. Осложненное течение родового акта, нарушение пространственных соотношений между величиной плода и родовыми путями, различные оперативные вмешательства, неправильное или несвоевременное оказание акушерских пособий, наличие местных острых или хронических воспалительных процессов увеличивают возможность травматизации наружных половых органов, промежности, влагалища и шейки матки. Однако кровотечение, даже при обширных повреждениях, как правило, не бывает значительным. Исключениями являются разрывы варикозных узлов, травмы пещеристых тел клитора, глубокие разрывы шейки матки, а также состояния, обусловленные гемокоагуляционными нарушениями, связанными и не связанными с беременностью. Травматизация мягких родовых путей диагностируется без особого труда. Осмотр наружных половых органов, промежности и вульвы, осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал констатируют характер повреждения. При разрыве шейки матки III степени с целью исключения возможного повреждения нижнего сегмента матки осмотр дополня- 134 ют пальпаторным обследованием места, расположенного выше видимого повреждения. Лечение. Оказание помощи роженицам при аномальном прикреплении плаценты зависит от характера патологии: имеет ли врач дело с плотным прикреплением или приращением плаценты. При плотном прикреплении плаценты ручное ее отделение и выделение последа являются одновременно диагностическим и лечебным мероприятием, которое дополняется введением сокращающих средств. В случаях приращения плаценты (при любой глубине и площади поражения) попытка ручного ее отделения служит лишь диагностическим методом, поэтому стремление отделить плаценту от стенки матки любой ценой является грубой ошибкой, которая может привести к усилению кровотечения и развитию синдрома ДВС крови. Единственной возможностью остановить кровотечение в таком случае может быть только срочная операция — чревосечение и удаление матки. Экстирпация показана при развитии синдрома ДВС крови и (или) атонии матки, в остальных случаях можно ограничиться надвлагалищной ампутацией. Параллельно с проведением мероприятий по остановке кровотечения необходимо осуществлять инфузионно-трансфузионную терапию, адекватную кровопотере. Как известно, объем физиологической кровопотери соответствует количеству крови в межворсинчатых пространствах и равен 250 мл. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5 % от массы тела и примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами. При кровопотере 500—1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм больной к кровопотере. Потеря крови, превышающая 1000—1200 мл, грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморрагического шока. Своевременно начатая и квалифицированная инфузи-онно-трансфузионная терапия служит профилактикой шока, а при развитии его способствует успешному лечению.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
