Рак шейки матки принадлежит к числу наиболее изученных онкогинекологических заболеваний. Разработка методов его диагностики и лечения, имеющая многолетнюю историю, привела к существенному снижению распространения этого заболевания и смертности от него. Существование четкой иерархии фоновых и предраковых процессов шейки матки, а также наличие надежных критериев скриннинга и методов ранней диагностики дает возможность применения хирургических методов уже на самых ранних стадиях рака и предрака. Таким образом, на современном этапе появилась возможность добиться снижения удельного веса радикальных операций по поводу данного заболевания. При тяжелых формах дисплазий шейки матки и cancer in situ адекватный объем хирургического вмешательства обеспечивается выполнением конусовидной ампутации шейки матки по Штурмдорфу (описание и ход операции — см. в гл. 12), наряду с которым могут применяться диатермоэлектроэксцизия и лазерная конизация шейки матки. Более того, в последнее время предпринимаются попытки применения еще более щадящих методов лечения данной патологии. Это связано с тем, что при стабильных цифрах заболеваемости отмечается заметное снижение среднего возраста пациенток с тяжелыми дисплазиями и неинвазивными формами рака шейки матки. Учитывая значительную долю женщин молодого возраста среди данной категории больных, а также побочные эффекты конизаций — стенозы и деформации цервикального канала, снижение фертильности, риск последующего невынашивания беременности, кровотечений, частота которых достигает 2—12%, применение консервативно-хирургических методов не лишено актуальности. К таковым относятся электрокоагуляция, лазерная вапоризация эпителия зоны трансформации шейки матки и криовоздействие на шейку матки в режиме замораживание — оттаивание — повторное замораживание. Показаниями в пользу выбора данных методов являются непринадлежность больной к группам риска по развитию рака шейки матки, незавершенность репродуктивной функции и молодой возраст пациентки, а также ее готовность к адекватному послеоперационному диспансерному наблюдению, лечению и реабилитации. Условием применения консервативных методик должно быть надежное исключение инвазивных форм рака. Зона трансформации шейки матки, ответственная за проявление 70—80% случаев рака, должна полностью визуализироваться при проведении предоперационной кольпоскопии и быть тщательно исследована на предмет признаков инвазии. Результаты кольпоскопии должны соотноситься с данными исследования цитологических мазков, материала прицельной биопсии и кюретажа цервикального канала, подтверждающими отсутствие стромальной инвазии опухоли. Применение электрокоагуляции и лазерной вапоризации обеспечивает достижение надежной зоны некроза, достигающей в зависимости от параметров воздействия 7 и более миллиметров с прилежащей зоной сублетального повреждения и реактивных изменений. Проведение криодеструкции требует наличия зонда, подходящего по форме и размеру к очагу поражения, при этом оптимальный размер зоны замораживания должен на 5—7 мм превышать размер патологического очага. Детали применения описанных методик при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки выходят за рамки настоящей главы, но достаточно полно освещены в соответствующих руководствах (Русакевич П.С., 1999). Согласно многолетним наблюдениям, консервативные и консервативно-хирургические методы лечения рака шейки матки in situ и тяжелых дисплазий показали достаточную эффективность и низкий процент рецидивов при условии соблюдения методики выполнения (Elkas J.C. et al., 2000; Patsner В., 1994). Подавляющее большинство известных случаев рецидивов связано с дефектами предоперационного обследования больных и обусловлено предсуществующими лечению инвазивными формами рака. При этом гистологическое исследование удаленных тканей не всегда решает данную проблему. Это связано с тем, что общим недостатком консервативных методик является низкая информативность гистологического исследования операционного материала ввиду появления артефактов в тканях, удаленных методом электро- или лазероконизации, либо даже полная его невозможность в случае лечения криовоздействием. Таким образом, несмотря на очевидные преимущества, применение консервативно-хирургических методов при тяжелых формах дисплазий и раке in situ должно быть достаточно обоснованным и подготовленным. При микроинвазивных формах рака шейки матки (стадия Iа 1) подход к хирургическому лечению сводится к выбору между конусовидной ампутацией шейки матки по Штурмдорфу и операцией экстрафасциальной экстирпации матки с/без придатков в зависимости от возраста женщины и завершенности репродуктивной функции. Описание и ход операции экстирпации матки подробно изложены и иллюстрированы в главе 14. Ввиду крайней редкости яичниковой локализации метастазов рака шейки матки (не более 0,5%) в большинстве случаев у женщин менопаузального возраста представляется возможным воздержаться от удаления придатков. Экстрафасциальная техника выполнения гистерэктомии имеет свои технические особенности. Она предусматривает удаление тела и шейки матки с прилежащими к ней тканями. Последнее требование обусловливает одну из технических особенностей операции — глубокую отсепаровку не только переднего, но и заднего листков широкой связки матки с частичным обнажением прямой кишки, что необходимо для полного удаления ткани, расположенной парацервикально. Наличие стромальной инвазии более 3 мм (стадия Iа2), а также ранние инвазивные формы рака (стадии Iб и IIа) являются показанием для выполнения операции радикальной гистерэктомии по методу Вертгейма с сопутствующей лучевой терапией или без нее. При этом объем удаляемых тканей включает в себя матку, шейку матки, верхнюю треть влагалища, парацервикальные ткани и параметрий единым блоком, а также крестцово-маточные связки и медиальную часть (до 1/2) кардинальных связок. По ходу операции производится выделение мочеточников на протяжении до мочевого пузыря.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Заболевания шейки матки» з дисципліни «Гінекологія»
