Внематочная беременность развивается при имплантации плодного яйца за пределами матки. Такие состояния требуют оказания экстренной помощи. Однако ряд локализаций плодного яйца в не свойственных для него местах в матке сопровождается кровотечениями и клинической картиной «острого живота» и вызывает состояния, при которых требуется ургентная помощь. В связи с этим возникло понятие «эктопическая беременность», которое включает и внематочную, и маточную с нетипичной имплантацией плодного яйца. Частота эктопической беременности непрерывно растет. За последние 2—3 десятилетия она увеличилась в ряде стран мира в 4—6 раз как по отношению к числу родов, так и к общему количеству беременностей. Это связано с существенным ростом причин и факторов риска как в экстенсивном, так и в интенсивном отношении. Следует отметить, что частота смертельных исходов значительно снизилась. Обусловлено это совершенствованием способов своевременной диагностики и оказанием ургентной помощи. Причины и факторы риска эктопической беременности весьма многочисленны и имеют тенденцию к непрерывному увеличению. Несмотря на их многообразие, патогенез заболевания сводится к нарушению транспорта оплодотворенной яйцеклетки и патологии имплантации плодного яйца. Эти процессы могут быть обусловлены функциональными или анатомическими нарушениями внутренних половых органов, а также патологией плодного яйца — изменениями ферментной активности трофобласта. Функциональные нарушения могут наблюдаться при различных эндокринных заболеваниях, а также при длительном или неправильном применении гормональных препаратов. Анатомические изменения в половых органах возникают при оперативных вмешательствах на органах малого таза и брюшной полости, воспалительных процессах, эндометриозе, пороках развития, опухолевых и других заболеваниях. Возникновение эктопической беременности вследствие изменений ферментной активности трофобласта может рассматриваться лишь ретроспективно. Можно отметить, что увеличение частоты внематочной беременности идет параллельно с ростом численности воспалительных заболеваний и широким распространением гормональных методов лечения, контрацепции, индуцирования овуляции и беременности. Классификация эктопической беременности: внематочная и аномальные варианты маточной. В свою очередь внематочная беременность разделяется по локализации на трубную, яичниковую, межсвязочную и брюшную. К эктопическим вариантам маточной относят: шеечную, интерстициальную и беременность в рудиментарном роге матки. Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют прогрессирующие прерывающиеся и прерванные варианты. К редким формам эктопической беременности относятся сочетанные виды многоплодной беременности при локализации плодного яйца в разных местах вне матки, а также в матке и одновременно за ее пределами. Трубная беременность относится к наиболее частым (90—98%) формам эктопической. Клиническая картина трубной беременности зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), стадии развития (развивающаяся, прерывающаяся и прерванная), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока. Наиболее экстренных мер требуют ситуации, обусловленные прерванной или прерывающейся беременностью. При разрыве маточной трубы всегда будут иметь место симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности: патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок (всегда в сочетании с перитонеальным). Считается, что больший разрыв и более массивное кровотечение имеют место в случаях, когда он произошел под влиянием физического напряжения (ушиб, физическая работа, трубный гинекологический осмотр). Одновременно развиваются симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. Внутрибрюшное кровотечение и симптомы раздражения брюшины взаимосвязаны. При их выраженности нередко не удается пропальпировать матку и придатки при влагалищном исследовании, к чему в таких ситуациях и не следует стремиться. Разрыв плодовместилища при трубной беременности всегда сопровождается резкой болью в животе, которая обусловлена как собственно разрывом (травмой) трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее. Боль может быть сильной или менее интенсивной, но всегда имеет место при прервавшейся трубной беременности. Нередко сильному приступу болей в момент разрыва трубы предшествуют менее интенсивные схваткообразные боли. Они связаны с трубной перистальтикой («трубной коликой»), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы. Подобное явление имеет место и при подготавливающемся трубном выкидыше. Иногда в момент интенсивного болевого приступа наблюдается потеря сознания. Таким образом, классический разрыв плодовместилища в трубе сопровождается потерей сознания, обморочным состоянием и общей слабостью, как следствием внутреннего кровотечения и болевого симптома (составляющих в совокупности комбинированный геморрагически-болевой шок). Этих явлений может не быть при разрыве трубы или трубном выкидыше в ранней стадии развития плодного яйца (2—3 недели с момента имплантации, нередко до срока очередной менструации). Кровоизлияние в плодное яйцо и «трубные колики» могут повторяться периодически несколько раз до разрыва трубы или выкидыша. Характерны для прервавшейся трубной беременности и изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, количества гемоглобина, гематокрита; нередко повышенная СОЭ, небольшой лейкоцитоз. Прогрессирующая трубная беременность ранних сроков может не проявляться клинически и иметь анамнестические данные, не отличающиеся от таковых при нормальной маточной беременности. И только в динамике наблюдения отмечается отставание увеличения матки в размерах по сравнению со сроком беременности и наличие опухолевидного образования справа или слева от нее, которое увеличивается в размерах. Не исключается гибель плодного яйца при трубной беременности. В таких случаях она протекает как хроническое воспаление придатков матки и затянувшийся трубный выкидыш. Редко отмечаются случаи прерывания трубной беременности по типу выкидыша с последующим образованием позадиматочной гематомы или развитием вторичной брюшной беременности. Редкие формы внематочной беременности. Среди них чаще встречается яичниковая беременность, хотя в целом она наблюдается довольно редко. В последние годы отмечают увеличение ее частоты, что связывается с некоторыми видами внутриматочной и оральной гормональной контрацепции. Плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника с тонкой рано и легко разрывающейся капсулой плодовместилища. Последняя может располагаться и внутри фолликула, если оплодотворение яйцеклетки произошло без ее выхода или при ее попадании в полость фолликула вторично. Чем глубже располагается фолликул, тем длительнее развивается яичниковая беременность (ввиду богатой васкуляризации). Разрыв плодовместилища при яичниковой беременности сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, интенсивность которого будет тем больше, чем глубже оно находится. Плодовместилище может врастать в широкую связку, и тогда беременность развивается по типу интралигаментарной. Межсвязочная беременность заслуживает особого внимания прежде всего из-за того, что достигает больших сроков. При ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторону между листками широкой связки. Интралигаментарная внематочная беременность клинически может не отличаться от маточной до относительно больших сроков (3—5 месяцев). Могут наблюдаться периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием ее гематомы и смещением матки в сторону. Чаще диагноз межсвязочной беременности устанавливается после ее прерывания и оперативного вмешательства в связи с обильным кровотечением, которое всегда наблюдается при разрыве широкой связки. Брюшная форма внематочной беременности считается возможным явлением. Она бывает первичной (при имплантации яйца на брюшине первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (позади матки и даже в области паренхиматозных органов — печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшной полости (кишечник, сальник). Диагностика этой формы по клиническим симптомам представляет большие трудности, которые имеют место и при оперативных вмешательствах по поводу ее удаления. Маточные варианты эктопической беременности. Редко встречающейся разновидностью эктопической беременности является беременность в рудиментарном роге матки. Можно считать, что она возникает при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище. При этом слизистая в рудиментарном роге неполноценная и не подвергается циклическим изменениям, в противном случае реже была бы диагностирована гематометра. Неразвита в ней и мышечная стенка, которая не позволяет донашивать беременность до срока; и она заканчивается разрывом зачаточного рога. Происходит это в сроки 8—16 недель. До этого периода в клиническом плане беременность протекает как маточная, нередко с болевым синдромом, что обусловливает госпитализацию и проведение терапии, как при невынашивании. Нами наблюдалась больная, которая многократно лечилась в стационаре по поводу невынашивания беременности. Наконец, она поступила в клинику с явлениями «острого живота», что потребовало оперативного вмешательства, во время которого и был поставлен правильный диагноз. В других случаях больные оперировались после неудачного «искусственного аборта», что потребовало поиска локализации истинной беременности, и только вследствие этого была определена беременность в рудиментарном роге. При разрыве рудиментарного рога матки с плодным яйцом отмечаются интенсивные кровотечения и бурное развитие внутренних перитонеальных симптомов. Эктопическая беременность в интерстициальном участке трубы протекает почти так же, как и в рудиментарном роге матки. Развивается она до более поздних сроков (3—5 месяцев) и заканчивается наружным разрывом плодовместилища. При этом быстро нарастает синдром массивной кровопотери или геморрагического шока в сочетании с перитонеальным. Шеечная беременность по клиническому течению относится к вариантам эктопической маточной беременности. В ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделения, нередко «контактные», и больные госпитализируются с диагнозом «начавшийся аборт». При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки с небольшим телом матки, которое часто оказывается меньших размеров, чем «беременная» шейка матки. При этой форме велика опасность профузного кровотечения, угрожающего жизни женщины. Прогрессирующая эктопическая беременность в ранние сроки при всех вариантах как внематочной, так и маточной локализации клинически может не сопровождаться никакими специфическими симптомами. Анамнез отличается наличием одного или нескольких факторов риска (воспалительные процессы, варианты контрацепции, эндокринная патология и др.). Характерны задержка менструации и субъективные признаки беременности (извращения вкуса, тошнота, рвота и др.). Слизистая влагалища и шейки матки, как и при маточной беременности, цианотичного цвета, шейка матки размягчена в меньшей степени. Тело матки несколько увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточной беременности. Симптомы Гегара, Пискачека и другие, характерные для маточной беременности, или слабо-выраженны, или не определяются. В зависимости от локализации плодного яйца могут наблюдаться деформации матки или опухолевидные образования в разных местах: в матке и яичниках — в области придатков; между листками широкой связки — сбоку от матки, в рудиментарном роге — рядом с телом матки; в интерстициальной части трубы — асимметричное тело матки; в шейке матки — колбообразная шейка, в брюшной полости — в различных ее местах. Величина опухолевидных образований и степень деформации тела матки зависят от сроков эктопической беременности. Мажущие кровянистые маточные выделения нередко (до 50—70%) имеют место при эктопической беременности различной локализации. Обусловлены они отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе. Характерным признаком эктопической беременности является отсутствие эффективности терапии кровянистых выделений, включая гормональные методы гемостаза. Важным клиническим признаком эктопической беременности является отставание размеров матки соответственно срокам предполагаемой беременности при увеличении в размерах опухолевидных образований, определяемых в разных местах (соответственно локализации плодного яйца при эктопической беременности различных вариантов). В диагностике и при проведении дифференциальной диагностики эктопической беременности наряду с данными анамнеза и клиническими симптомами особое значение придается специальным методам исследования: биологическим, серологическим и иммунологическим тестам по определению хорионического гонадотропина и других гормонов; ультраэхоскопическим; эндоскопическим методам (кульдоскопия, лапароскопия и лапаротомия). Биологические и серологические методы по определению в моче и крови уровней хорионического гонадотропина, эстрогенных соединений и прогестерона имеют высокую диагностическую значимость. Но в практике гинекологов предпочтительнее использовать специальные иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче обследуемых женщин. Ультразвуковое исследование при эктопической беременности приобрело особую значимость. Трансабдоминальная сонография позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или ненормальное развитие маточной. Однако в более ранние сроки (до 1 недели) наличие маточной и внематочной беременности возможно определить лишь с помощью трансвагинальной эхографии. Достоверность диагностики внематочной беременности с помощью этого метода достигает 90—95%. Быстровыполняемое, общедоступное и высокоэффективное ультразвуковое исследование можно использовать в динамике наблюдения. Оно считается весьма ценным в диагностике и дифференциальной диагностике эктопической беременности. Многие авторы считают, что внедрение ультразвукового исследования позволяет исключить из практики диагностики эктопической беременности инвазивные методики (кульдоскопию, лапароскопию, лапаротомию и даже пункцию брюшной полости через задний свод). Пункция брюшной полости через задний свод сохраняет свою актуальность и значимость, позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различных условиях и при отсутствии возможности использования ультразвукового исследования. В большинстве случаев больные с эктопической беременностью обращаются за помощью после ее прерывания. Клиническая симптоматика в таких случаях и дополнительные результаты кульдоцентеза позволяют быстро принять решение по организации и оказанию экстренной, в том числе хирургической помощи. Однако известно, что пункция брюшной полости не способствует диагностике развивающейся эктопической беременности. Кроме того, при пункции брюшной полости нередко можно получить как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты, что может спровоцировать выполнение ненужного хирургического вмешательства или, наоборот, отдалить его сроки, когда оно показано. Кульдоскопия как метод диагностики внематочной беременности может отмечаться лишь в плане исторической значимости, поскольку она уступила место более удобным и достаточно эффективным способам. Лапароскопия в диагностике внематочной беременности является достаточно информативным методом. Но и она в силу своей травматичности используется довольно редко. Показаниями для нее могут быть ситуации, когда с помощью ранее изложенных способов с учетом жалоб и клинических симптомов не удается провести дифференциальную диагностику между внематочной беременностью и другими заболеваниями. Чаще в практике используется хирургическая лапароскопия для лечения внематочной беременности. Кюретаж матки с последующим гистологическим исследованием соскоба остается широко используемым методом исследования при диагностике внематочной беременности, ее дифференциации с маточной беременностью и маточным абортом. Подозрение на наличие в соскобе элементов плодного яйца и подтверждение этого гистологическим исследованием являются основанием для диагноза неполного маточного аборта и проведения соответствующей терапии. Отсутствие элементов плодного яйца в соскобе из матки служит основанием для выполнения дополнительных методов исследования (УЗИ, тестов с мочой) и постановки окончательного диагноза по их результатам в динамике наблюдения и обследования. Естественно, что кюретаж матки выполняется при отсутствии симптомов, требующих ургентного хирургического вмешательства. В этих ситуациях ему предшествует кульдоцентез. Дифференциальная диагностика эктопической беременности проводится с рядом хирургических и других гинекологических заболеваний. Развивающуюся внематочную беременность чаще приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: угрозой и началом прерывания ранних сроков маточной беременности; неполным абортом; дисфункциональными маточными кровотечениями и воспалительными процессами придатков матки. Важными критериями для дифференциальной диагностики между этими заболеваниями будут (наряду с данными анамнеза и клинической картины) результаты серологических и иммунологических исследований крови, УЗИ, тестов с мочой, кюретажа матки и гистологии соскоба. По показаниям могут быть проведены пробные противовоспалительная терапия и гормональный гемостаз (эстрогенами). Интерпретация полученных результатов должна проводиться индивидуально с учетом данных клинической картины и наличия факторов риска эктопической беременности. Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта клинически особенно сходно с маточным выкидышем. Для диагностики этих состояний можно использовать УЗИ и при необходимости — кульдоцентез и кюретаж матки. Полученная информация вместе с клиническими данными будет способствовать правильной диагностике. При разрыве трубы с беременностью возможно интенсивное кровотечение, и постановка диагноза обычно не вызывает проблем. Нередко преобладают перитонеальные симптомы, что требует дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями (перитонит, аппендицит, острый холецистит, почечная колика). Клинические симптомы в сочетании с результатами анализов крови и мочи, кульдоцентеза позволяют отдифференцировать эти состояния. В особо трудных ситуациях срочная лапаротомия разрешит сомнения, поскольку она будет показана в большинстве случаев при изложенных ситуациях. Дифференциальная диагностика эктопической беременности в рудиментарном роге матки с патологией маточной беременности осуществляется с помощью УЗИ. Таким образом, современные методы диагностики позволяют своевременно определить наличие эктопической беременности при всех ее вариантах и клинических состояниях. Лишь в отдельных случаях при прогрессировании эктопической беременности может потребоваться повторение отдельных методов исследования, пробного лечения и наблюдения в динамике. Все это позволило существенно снизить частоту осложнений при эктопической беременности в связи с возможностью оказания своевременной помощи. В лечении эктопической беременности общепризнанным является хирургическое вмешательство. Уточняются и совершенствуются традиционные методы, разрабатываются новые. В литературе обсуждался вопрос о тактике при геморрагическом и перитонеальном шоке: оперировать немедленно или провести реанимационные мероприятия, а затем выполнить оперативное вмешательство. Поскольку тяжелое состояние больной обусловлено кровопотерей, то кровотечение необходимо немедленно остановить. Следовательно, правильной тактикой считается одновременное выполнение оперативного вмешательства с остановкой кровотечения и проведением реанимационных мероприятий, поскольку в подобных ситуациях решающим будет фактор времени. Поэтому успех будет зависеть от скоординированных одновременных действий хирурга-гинеколога и реаниматолога-анестезиолога. Можно определить следующую этапность действий: лапаротомия и остановка кровотечения — реанимационные мероприятия — окончание операции. Под общим наркозом производится лапаротомия срединным разрезом и клеммируется место кровотечения (остановка кровотечения), после чего возможна остановка операции. Проводятся интенсивные реанимационные мероприятия и реинфузия крови из брюшной полости. До остановки кровотечения основными реанимационными мероприятиями являются переливание крови и обезболивание. Применение гипертензивных средств и инфузия растворов для повышения артериального давления могут только усугубить состояние, поэтому они нецелесообразны. Более часто при трубной беременности производится сальпингоэктомия как женщинам, выполнившим репродуктивную функцию, так и при отсутствии условий для органосохраняющих операций. При локализации плодного яйца в интерстициальном участке трубы оперативное вмешательство состоит в иссечении угла матки. Операция по поводу яичниковой беременности заключается в резекции яичника, а при отсутствии такой возможности — аднексэктомии. Методика операции при интралигаментарной беременности заключается в том, что вначале рассекается брюшина широкой связки над гематомой, которая удаляется вместе с плодным яйцом, а затем производится сальпингоэктомия. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки производится его удаление вместе с трубой. Яичник желательно сохранить. Объем оперативного вмешательства при брюшной беременности определяется только в процессе самой операции. Может потребоваться удаление вместе с плодовместилищем и окружающих тканей (париетальной брюшины), резекции кишечника, сальника и других органов. В связи с этим операция должна выполняться гинекологом и хирургом. Отмечается, что при такой беременности нередко плодный мешок полностью удалить невозможно. В таких случаях операция выполняется по типу мар-супиализации (вшивание краев оставшейся части плодного яйца в рану брюшной стенки). Оперативное лечение шеечной беременности состоит в экстирпации матки без придатков. Нам приходилось неоднократно при шеечной беременности ограничиваться удалением плодного яйца, кюретажем ложа плодовместилища с последующей тампонадой. Однако рекомендовать подобную тактику оперативного вмешательства при шеечной беременности в широком плане нецелесообразно, поскольку она не всегда была эффективной и приходилось прибегать к экстирпации матки в связи с продолжающимся кровотечением. После хирургического лечения эктопической беременности женщинам, которые нуждаются в продолжении выполнения репродуктивной функции, при сохранении хотя бы одной маточной трубы или после выполнения органосохраняющих операций показана реабилитационная терапия. Последняя должна начинаться с момента операции и продолжаться в течение 6 месяцев. Она включает тщательную санацию брюшной полости; ведение послеоперационного периода в условиях гидроперитонеума; интенсивную антибактериальную терапию в послеоперационном периоде с профилактической целью; курс гидротубаций с 4—5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде; курсы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходимости и антибактериальной терапии периодически до 6 месяцев после операции; регуляцию менструального цикла по показаниям; предохранение от беременности на период проведения реабилитационных мероприятий. При хирургическом лечении эктопической беременности лапаротомия все чаще и чаще заменяется хирургической лапароскопией. Ее возможности непрерывно расширяются, а с учетом минимальной травматизации, быстрого восстановления трудоспособности и высокой эффективности по сохранению фертильности это направление является особо перспективным. Консервативное лечение эктопической беременности обсуждается в литературе уже в течение двух десятилетий. Трубная беременность ранних сроков подвергается лечению метотрексатом (1 мг/кг в день) и цитроварам (0,1 мг/кг в день) в течение 8 дней. Проводится тщательный контроль за состоянием плодного яйца в динамике. Исчезновение его объясняется рассасыванием или трубным выкидышем. Однако целесообразность консервативного лечения внематочной беременности вряд ли можно считать на сегодняшний день установленной. Можно думать, что будущие исследования в этом плане внесут ясность.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Эктопическая беременность» з дисципліни «Гінекологія»
