Факторы риска по возникновению слабости родовой деятельности следующие. 1. В анамнезе имеются указания на слабость родовой деятельности у матери, родных сестер (генетически детерминированная), трудные травматичные роды, хронические, рецидивирующие воспалительные заболевания матки, признаки инфантилизма (поздний возраст наступления менархе), нарушение менструального цикла, неустойчивая регуляция менструального цикла (анте- и постпонирующий). 2. Патология матки (миома, аденомиоз, хронический эндо-миометрит). 3. Перерастяжение матки за счет многоводия, многоплодия, крупного плода. 4. Поздний (35 лет и старше) — или юный (младше 18 лет) возраст первородящей. 5. Наличие вегетативно-обменных нарушений (ожирение, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников, ги-поталамический синдром). 6. Особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка матки). 7. Несостоятельность миометрия (аборты, кесарево сечение, большое количество родов — 3 и более, перфорация матки в анамнезе). 8. Та или иная степень диспропорции размеров плода и таза роженицы (анатомически или клинически узкий таз). 9. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. • Первичная слабость родовой деятельности Согласно МКБ-10 (О62.0), это гипотоническая дисфункция матки в родах. Несмотря на регулярную родовую деятельность, тонус миометрия — низкий, частота схваток — редкая, амплитуда сокращения — слабая. Период расслабления мио-метрия (диастола схватки) значительно преобладает над длительностью сокращения (систолой). Раскрытие шейки матки и продвижение плода замедлены. Диагностика. Для первичной слабости родовой деятельности характерны следующие клинические признаки. 1. Возбудимость и тонус матки снижены. Тонус матки менее 10 мм рт.ст. 2. Схватки (а затем и потуги) с самого начала развития родовой деятельности вплоть до окончания родов остаются редкими, короткими, слабыми. Частота схваток за 10 мин контрольного времени не превышает 1—2, длительность схватки составляет 15—20 с, сила (амплитуда) сокращения остается в пределах 20—25 мм рт.ст. Систола схватки короткая, диастола удлинена в 1,5—2 раза. 3. Схватки могут носить регулярный или нерегулярный характер, безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия низкий, спастические сокращения матки для этой патологии не свойственны, внутриматочное давление недостаточно для преодоления сопротивления шейки. 4. Из-за низкого внутриматочного (внутриамниотического) давления снижен суммарный эффект действия: • структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие шеечного канала) в латентную фазу и раскрытие маточного зева в активную фазу родов протекают замедленно; • предлежащая часть плода долгое время остается прижатой ко входу малого таза и далее долго задерживается в каждой плоскости малого таза. 5. Нарушена одновременность, синхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. 6. Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный). 7. При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются исследующими пальцами, но не силой схватки. 8. Слабая сократительная активность матки может продолжиться в периоде изгнания плода, в последовом периоде (что нарушает процесс отделения последа) и в раннем послеродовом периоде, сопровождаясь нередко гипотоническим кровотечением. Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности возрастает, что сопровождается утомлением роженицы. Имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод (в 35—48 % случаев), удлинение безводного промежутка, опасность восходящего инфицирования матки и плода, асфиксия и даже внутриутробная смерть плода. Длительное неподвижное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление мягких тканей родовых путей, нарушение их кровоснабжения. Необходимо принимать во внимание, что снижение тонуса и сократительной активности матки может быть защитной реакцией организма матери при наличии: • неполноценности миометрия (несостоятельный рубец на матке после перфорации, миомэктомии, кесарева сечения); • выраженной диспропорции размеров головки плода и таза роженицы (анатомический или клинический узкий таз); • неудовлетворительного состояния плода (нарушение ма-точно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, дистресс, гипоксия, пороки развития, задержка внутриутробного развития плода). Диагноз устанавливают на основании клинической оценки низкой эффективности сократительной деятельности матки, уменьшения частоты схваток и сниженного тонуса матки, медленной динамики процесса родов. Необходим контроль в течение 5—6 ч, если роженица наблюдается от начала регулярной родовой деятельности. Именно этот срок является пограничным для перехода динамики родов из латентной в активную фазу. В латентную фазу родов шейка матки должна укоротиться, сгладиться и открыться не менее чем на 4 см. Если женщина поступила в родильный дом через 8—10 ч от начала родовой деятельности и не произошло необходимых для этого срока структурных изменений шейки и должного открытия маточного зева (6—7 см), необходимо диагностировать патологию сократительной деятельности матки. При слабости родовой деятельности поведение роженицы обычно спокойное, так как схватки редкие, короткие, слабые и малоболезненные. Однако необходима дифференциальная диагностика. При затянувшейся латентной фазе необходимо в первую очередь исключить узкий таз, несостоятельность миометрия, неудовлетворительное состояние плода, а также провести дифференциальную диагностику с патологическим прелиминарным периодом. При удлинении активной фазы родов следует обратить внимание на возможность утомления роженицы, напряженность ее нервно-психического состояния (бессонная ночь, усталость, отрицательные эмоции). Для оценки степени замедления родов следует анализировать сравнительные данные двух влагалищных исследований, производимых с разницей в 1—2 ч. Клинический диагноз слабости родовой деятельности желательно подтверждать показателями объективного наблюдения (кардиомониторный, гистерографический, токографический контроль). Большое практическое значение имеет проведение дифференциальной диагностики первичной гипотонической слабости родовой деятельности от дискоординации, гипертонической дисфункции сокращения матки, так как лечение должно быть различным. Итак, если за 5—6 ч регулярных схваток не происходит переход латентной фазы в активную фазу родов, а в активной фазе родов замедлена скорость раскрытия маточного зева, следует установить диагноз аномальной родовой деятельности. : Провести дифференциальную диагностику между двумя основными видами патологии: гипотонической или гипертонической дисфункцией сокращения матки. Первичную слабость родовой деятельности характеризуют: сниженный базальный тонус миометрия; слабая сократительная активность матки, регулярные, но редкие, короткие, слабые и мало- или безболезненные схватки; замедление структурных изменений и раскрытия шейки матки; длительное стояние головки в каждой плоскости малого таза. • Вторичная слабость родовой деятельности При вторичной слабости родовых сил (МКБ-10 — О62.1) первоначально вполне нормальные активные схватки ослабевают, становятся все реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. Тонус и возбудимость матки понижаются. По существу схватки ослабевают в активную фазу родов. Это вторичная гипотоническая дисфункция матки. Раскрытие маточного зева, достигнув 5—6 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается, останавливаясь в одной из плоскостей полости малого таза. Вторичная слабость родовой деятельности развивается чаще всего в конце периода раскрытия или в периоде изгнания плода. Вторичная гипотоническая слабость родовой деятельности может быть следствием утомления роженицы или наличия препятствия, останавливающего роды. После определенного периода попыток преодолеть препятствие, сократительная активность матки — ее механическая работа — ослабевает и может прекратиться на некоторое время вообще. Клиническая картина вторичной слабости совпадает с первичной слабостью родовой деятельности, но удлинение родов происходит чаще всего в активную фазу родов и в периоде изгнания плода. Открытие шейки полное, а предлежащая головка плода не опустилась на тазовое дно, находится только малым или большим сегментом во входе в малый таз. Родостимуляция и дальнейшее консервативное ведение родов возможны только при гестозе легкой степени и удовлетворительном состоянии плода. При этом необходимо получить информированное согласие пациентки на любое вмешательство в родах (медикаментозное, родостимуляцию, амниотомию, кесарево сечение). Исключение составляют случаи, когда оперативное вмешательство (кесарево сечение, акушерские щипцы) производится в срочном порядке по жизненным показаниям со стороны матери. Перед родостимуляцией необходимо оценить самочувствие и состояние роженицы, принять во внимание наличие усталости, утомления, если роды длились свыше 8—10 ч или родам предшествовал длительный патологический прелиминарный период. При утомлении необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых. Прежде чем избрать консервативное ведение родов, следует предвидеть дополнительные осложнения и опасности: возможность отсутствия эффекта от проводимого лечения, удлинение безводного промежутка с его характерными воспалительными осложнениями (эндомиометрит, хориоам-нионит, внутриутробное инфицирование), ухудшение состояния плода, возможность развития вторичной слабости родовых сил и в конечном итоге — необходимость наложения акушерских щипцов, в том числе полостных (атипичных). Все это может привести к весьма вероятному риску акушерского травматизма для матери и плода, кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах. Итак, в результате недостаточно продуманной тактики такие роды могут иметь неблагоприятный исход. Может ухудшиться тяжесть гестоза, который в родах принимает быстрый прогрессирующий характер. Ребенок может родиться мертвым или в глубокой асфиксии, с тяжелым травматически-гипокси-ческим поражением ЦНС. Вследствие тяжелого маточного кровотечения может встать вопрос об удалении матки. После тяжелых родов в последующем развиваются нейроэндокрин-ные нарушения. В связи с этим в каждом индивидуальном случае, прежде чем предоставлять сон-отдых или приступить к родостимуля-ции, необходимо тщательно продумать и оценить акушерскую ситуацию, провести углубленное обследование роженицы и ее плода, решить — выдержит ли плод предстоящее многочасовое ведение родов. Необходимо повторно исследовать кровоток (маточный, плацентарный, плодовый) с помощью ультразвуковой доппле-рометрии, оценить реактивность сердечно-сосудистой системы плода методом динамической КТГ, а также выявить степень защитно-приспособительных возможностей матери и плода, их антистрессовую устойчивость, что возможно при использовании нового методологического подхода с помощью кардиоинтервал ографии. Акушерский сон-отдых должен проводить врач анестезиолог. Если такого специалиста нет, врач акушер-гинеколог сам назначает комбинацию препаратов: промедол 20 мг, димедрол 20 мг, седуксен 20 мг — внутримышечно. Нередко достаточно предоставить роженице отдых, чтобы после пробуждения восстановилась нормальная родовая деятельность. : Если родовая деятельность не нормализовалась, то через 1—2 ч после пробуждения приступают к введению препаратов, повышающих сократительную активность матки. • Правила родостимуляции 1. Родостимуляция должна быть осторожной, чтобы добиться физиологического (но не более того) темпа родов. 2. Начинают с минимальной дозировки препарата, постепенно подбирая (каждые 10—15 мин) оптимальную дозу, при которой за 10 мин проходит 3—5 схваток. Количество вводимого препарата регулируют по этому критерию. 3. Родостимуляцию окситоцином и простагландинами F^ проводят только при вскрытом плодном пузыре, при достаточной биологической "зрелости" шейки матки и открытии зева не менее чем на 6 см. Применение простагландинов Е2 не всегда требует предварительной амниотомии. Кроме того, стимуляция препаратами этого класса наиболее целесообразна при малом открытии шейки матки или маточного зева. 4. Длительность родостимуляции не должна превышать 3 ч. 5. Из-за опасности возникновения гипоксии плода или гипертонуса матки родостимуляцию осуществляют на фоне капельного внутривенного введения спазмолитиков (но-шпа). 6. При недостаточной эффективности корригирующей терапии в течение 2 ч дозу препарата увеличивают вдвое или дополняют лечение еще одним стимулирующим матку средством. 7. Препарат выбирают в соответствии с естественным механизмом развития родовой деятельности: при небольшом открытии шейки (4—5 см) предпочитают простагландины Е^. При значительном открытии (6 см и более), а также во втором периоде родов используют простагландин F2a или окситоцин. Целесообразно сочетать окситоцин и простагландин F2ct в половинной дозировке (потенцируют действие друг друга). 8. Внутривенный способ введения стимулирующего средства более управляемый, контролируемый и эффективный. Действие препарата (при необходимости) можно легко остановить. 9. Для медикаментозной защиты плода при родостимуля-ции вводят седуксен (10—12 мг). Оптимальное время введения — прохождение головки плода через узкую часть полости малого таза (спинальная плоскость). Это самый трудный этап продвижения головки плода через замкнутое костное кольцо таза. 10. При возникновении гипертонуса матки или дистресса плода инфузию стимулирующих препаратов прекращают до нормализации* состояния пациентки и плода; а затем родости-муляцию можно возобновить со скоростью и дозировкой препарата, составляющих 50 % от последнего введения. При достижении желаемого результата введение препарата продолжают с этой же скоростью или прекращают. В настоящее время в клинической практике наиболее часто употребляются препараты простагландинов Е2 и F2a, окситоцин и сочетание простагландина F^ с окситоцином. Родостимуляцию (так же, как и родовозбуждение) проводят только при наличии достаточной зрелости шейки матки. Для лучшей ориентации в степени зрелости шейки матки используют разные оценочные таблицы, среди которых наибольшее распространение получили шкала Бишопа. Учитывают также срок беременности, наличие сопутствующих осложнений и заболеваний и обязательно механизм действия выбираемого препарата. Препараты простагландинов используют в клинической практике достаточно давно — более 20 лет. Доказана их высокая эффективность как средства родовозбуждения и родости-муляции. Были испытаны разные пути введения препаратов. Наилучшими оказались следующие: внутривенный, внутри-шеечный и введение лекарства в задний свод влагалища, так как у простагландинов очень малый период полураспада и при местном введении лучше реализуются их возможности. • Родостимуляция препаратами простагландина Е2 Опыт применения препаратов простагландина Е2 свидетельствует о высокой эффективности их и почти полном отсутствии отрицательного влияния на плод. Препараты имеют следующие особенности действия. 1. Вызывают синхронные, координированные сокращения матки с достаточно полной ее релаксацией, что не нарушает маточно-плацентарный и гоюдово-плацентарный кровоток. 2. Стимулируют активность симпатико-адреналовой систе- мы, подавляя гиперактивность холинергического (парасимпатического) отдела, поэтому не вызывает гипертонуса нижнего сегмента или дистоции шейки матки. 3. В умеренной степени активизируют синтез простагланди-на F2a и окситоцина, не переходя грань опасности гиперстимуляции. 4. Взаимодействуют с гормонами коркового вещества надпочечников, стимулируя к моменту рождения сурфактантную систему легких плода. 5. Не нарушают систему гемостаза и реологические свойства крови; напротив, обладая в определенной степени способностью расширять прекапиллярные сфинктеры, улучшают периферический кровоток, что сохраняет микроциркуляцию на нормальном уровне. 6. Эффективность не зависит от уровня эстрогенной насыщенности. При гипоэстрогении простагландинов Е2 изменяет механизм подготовки шейки матки, ускоряя этот процесс в десятки раз! 7. Не обладают гипертензивным и антидиуретическим действием, поэтому могут быть использованы у рожениц с гесто-зом, артериальной гипертензией и заболеваниями почек. 8. Вызывают более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического компонента, что устраняет венозный застой в синусовых коллекторах и способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, плаценты и опосредованно — плода. Таким образом, этот вид стимуляции отличается от действия окситоцина. 9. Сохраняют уровень эндорфинов у матери и плода, тем самым не нарушая их антистрессовой устойчивости. Исходя из первоначального импульсивного индуцирования автоматизма сократительной деятельности матки, простаглан-дины Е2 целесообразно применять в следующих ситуациях. ▲ При исходно слабых и редких схватках, сниженном тонусе миометрия (латентная и начало активной фаз родов, первичная слабость родовой деятельности). ▲ При целом плодном пузыре (в отличие от окситоцина и простагландина F^) или при дородовом излитии вод в сочетании с недостаточной "зрелостью" матки и отсутствии схваток. ▲ При хронической плацентарной недостаточности, гипоксии плода, задержке внутриутробного роста в сочетании со слабостью родовой деятельности. ▲ При изменении гипердинамического характера схваток (дискоординация) на гиподинамический (гипотоническая слабость родовой деятельности). Препараты простагландина Е2 менее эффективны при слабости потуг, при ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия. и Методики применения препаратов простагландина Е2 различны. Для индукции родов при достаточной степени "зрелости" шейки матки рекомендуется интравагинальное введение простагландина Е2. Наиболее эффективным средством, используемым с этой целью, является вагинальный гель простин Е2 (см. раздел 9.2.3). Для приготовления раствора для инфузий с концентрацией 1,5 мкг/мл к 0,75 мл концентрата (0,75 мг) добавляют 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. Для приготовления раствора с концентрацией 5 мкг/мл к 0,5 мл концентрата (5 мг) добавляют 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно со скоростью 10 капель/мин, увеличивая дозу (в зависимости от ответа на препарат) каждые 15 мин на 8 капель. Максимальная доза составляет 40 капель/мин. Для инфузий предпочтительнее использовать автоматические и полуавтоматические системы, позволяющие учитывать дозу вводимого препарата (линеоматы). Противопоказанием для использования простенона является только его индивидуальная непереносимость, что наблюдается редко. Таблетированная форма простина Е2 применяется для родо-стимуляции только при доношенной беременности. Внутрь назначают в первой дозе 500 мкг. В последующем дают 500 мкг каждый час. Если активность матки остается недостаточной, то дозу увеличивают до 1 мг/ч, пока активность матки не увеличится. Не рекомендуется увеличивать дозу до 1,5 мг/ч и выше. В случае положительного эффекта и прогрессирующего раскрытия шейки матки дозу вводимого препарата следует снова уменьшить до 500 мкг/ч. Необходимо учитывать возможность побочных действий простина: повышение тонуса матки вплоть до тетанических сокращений при передозировке препарата. С осторожностью применяют препарат у пациенток с бронхиальной астмой, глаукомой, артериальной гипертонией, эпилепсией, нарушениями функции печени и почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями. • Родостимуляция окситоцином Окситоцин как утеротонический препарат применяют с 1953 г., хотя его активность и специфичность действия известны с начала XX в. Ему принадлежит важная роль в поддержании ритма и автоматизма схваток. Концентрация окситоцина в крови роженицы больше всего возрастает ко второму и третьему периодам родов. Доказано, что окситоцин действует не только на миометрий, но и на децидуальную ткань, стимулируя выработку про-стагландинов F2a. Окситоцин обладает коротким периодом циркуляции в крови, так как быстро разрушается окситоциназой. Выделяется задней долей гипофиза матери и плода дискретно. Химическая формула и действие окситоцина матери и плода абсолютно идентичны. В современном акушерстве окситоцин применяется только внутривенно. Любой другой путь — внутримышечный, интра-назальный, сублингвальный, трансбуккальный (таблетки дез-аминоокситоцина по 50 ЕД) в настоящее время практически не применяются в связи с невозможностью точного дозирования и опасностью развития гиперстимуляции матки. Родостимуляция с помощью окситоцина проводится путем внутривенного капельного введения препарата. При применении любого утеротонического средства необходимо поддерживать частоту схваток в пределах 3—5 за 10 мин, так как доказано, что именно этот ритм схваток является наиболее физиологичным для матери и плода. При тенденции к спастическому характеру схваток (болезненность, отсутствие достаточного расслабления матки после схватки, гипертонус миометрия, слишком высокая частота схваток — свыше 5 за 10 мин) следует одновременно вводить спазмолитики (но-шпа, баралгин, спазмалгон). Внутривенное введение окситоцина — один из самых распространенных, известных и испытанных методов родостиму-ляции. Обладает сильным утеротоническим влиянием на глад-комышечные клетки миометрия, повышает тонус матки, синхронизирует действие отдельных мышечных пучков, стимулирует синтез простагландинов F^ децидуальной тканью и мио-метрием. Действует аналогично простагландинам F^. Ответ матки на окситоцин не однозначен в начале и в процессе развития родовой деятельности, так как плотность рецепторов к окситоцину возрастает ближе к окончанию родов (конец первого, второй и третий периоды родов). Именно к периоду изгнания плода окситоцин становится сильным стимулятором для синтеза простагландинов F2o. Совместно они обеспечивают последние этапы рождения плода: прохождение через самую узкую часть малого таза, прорезывание через вульварное кольцо. Это же содружественное действие способствует отделению и выделению последа, сокращению матки и прекращению кровопотери в послеродовом периоде. Окситоцин является препаратом активной фазы родов и наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 6 см и более. Окситоцин можно применять только при вскрытом плодном пузыре! Действие окситоцина зависит от достаточной эстрогенной насыщенности организма, чувствительности матки к оксито-цическим веществам, т. е. при достаточной плотности оксито-циновых рецепторов. При недостаточной плотности специфических а-адренорецепторов на гладкомышечных клетках мио-метрия (недостаточная эстрогенная насыщенность плацентарного генеза) родостимуляция окситоцином неэффективна. Прежде чем выбирать именно этот метод родостимуляции, необходимо знать его отрицательные свойства, а именно: 1. Экзогенно вводимый окситоцин снижает выработку собственного эндогенного окситоцина. Прекращение его внутривенного введения может вызвать вторичную слабость родовой деятельности. 2. Длительное многочасовое введение окситоцина может вызвать гипертензивный и антидиуретический эффект. Родо-возбуждение и родостимуляция окситоцином противопоказаны при тяжелом гестозе, при выраженной артериальной ги-пертензии, при почечной недостаточности. 3. Окситоцин угнетает действие холинэстеразы, в результате чего возрастает действие ацетилхолина — медиатора парасимпатической нервной системы. Может усилиться не симпати-ко-адреналовая стимуляция родов, а холинергическая (парасимпатическая). Слабость родовой деятельности может перейти в дискоординацию (гипертонус нижнего сегмента, дисто-ция шейки матки). 4. Окситоцин не оказывает неблагоприятного влияния на здоровый плод. При хронической гипоксии (фетоплацентар-ная недостаточность) он снижает выработку у плода эндорфи-нов в мозговой ткани, повышает болевую чувствительность, подавляет сурфактантную систему легких, что в свою очередь вызывает опасность внутриутробной аспирации околоплодными водами в родах, нарушение плодового кровотока, гипокси-ческого поражения ЦНС, снижение антистрессовой устойчивости матери и плода. Стимуляция сократительной активности матки окситоцином противопоказана при хронической гипоксии, асфиксии, задержке внутриутробного роста плода, а также при плацентарной недостаточности, перенашивании беременности. 5. Введение больших доз окситоцина может вызвать нарушение системы гемостаза, гипокоагуляцию. Безопасность и эффективность внутривенного введения окситоцина во многом зависит от индивидуальной чувствительности матки к окситоцину, от правильной дозировки вводимого препарата. Процесс родостимуляции необходимо начинать с минимальной дозировки, регулируя число капель по количеству схваток за 10 мин. Методика введения: 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы (декстрозы) или изотонического раствора хлорида натрия. В результате 1 мл раствора содержит 1 ЕД ок-ситоцина. Внутривенную инфузию начинают с 1 мл в 1 мин (10 капель в 1 мин). Через каждые 15—20 мин дозу увеличивают на 10 капель. Максимальная доза составляет 8 мл/мин (40 капель в 1 мин). Не рекомендуется превышать максимальную дозировку вводимого окситоцина, так как возрастает риск развития гипоксии плода, нарушение характера распространения сократительной волны по миометрию и трансформация слабости родовой деятельности в дискоординацию. Время начала родостимуляции, количество схваток, их частота, продолжительность и сила, а также тонус матки, данные влагалищного исследования, которое обязательно производят до и после родостимуляции, должны быть отмечены в истории родов. Роды ведут под кардиомониторным контролем в течение всего периода родостимуляции. Целесообразно использовать наружный гистерографический или внутренний токографиче-ский контроль. Эффективность родостимуляции определяется быстротой раскрытия маточного зева с одновременным продвижением головки плода. Внутриматочное давление в процессе корригирующей терапии повышается до 50—60 мм рт. ст., базаль-ный тонус составляет 10—12 мм рт.ст., длительность схватки возрастает до 40 с, пауза между схватками составляет 2— 3 мин. Если введение окситоцина в оптимальной дозировке в течение 3 ч не дает клинического эффекта или наблюдается ухудшение состояния плода, этот вид родостимуляции необходимо прекратить. При дистрессе плода прекращают введение окситоцина немедленно! Во избежание гипотонического кровотечения на отмену окситоцина необходимо продолжить его введение после рождения плода (в последовом и раннем послеродовом периоде) в течение 1—2 ч. Целесообразно сразу после рождения плода применить профилактику кровотечения внутривенным одномоментным введением метилэргометрина. Ингибитором действия окситоцина признан этиловый спирт, но из-за побочных действий на плод в нашей стране он не нашел применения. • Родостимуляция препаратами простагландина F2a Коммерческие препараты простагландина F2a являются самыми сильными стимуляторами сократительной активности матки. Воздействуя на a-адренорецепторы гладкомышечных клеток одновременно усиливают активность симпатико-адре- наловой и холинергической вегетативной нервной системы, активно взаимодействуют с окситоцином и простагландинами Е2. При нормальных родах продукция простагландинов F^ значительно повышается в активную фазу родов, при изгнании плода, а также в последовом и раннем послеродовом периоде, что предусматривает применение препаратов простагландина F2a при слабости потуг или при начавшемся гипотоническом кровотечении. При назначении в латентную фазу родов или при недостаточном открытии маточного зева (менее 6 см) препараты простагландина F2a могут вызвать спастическое сокращение матки. Обладают вазоконстрикторным действием, вызывают и усиливают артериальную гапертензию, повышают свертываемость крови, агрегацию и адгезию тромбоцитов. При несвоевременном применении простагландина F^ или при передозировке могут возникнуть тошнота, рвота, гипертонус нижнего сегмента и тетанус матки. Проявляет свое действие независимо от эегрогенной насыщенности. Показаниями к этому виду родостимуляции являются: вторичная слабость родовой деятельности, развившаяся в конце периода раскрытия шейки матки, слабость потуг. Методика применения такая же осторожная, как и при внутривенном введении окситоцина. Одну ампулу препарата простагландина F2o (энзапрост-Ф, простин F^) разводят в изотоническом растворе хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы из расчета 1 мг на 1000 мл (1 мкг в 1 мл раствора) и вводят внутривенно со скоростью 10 капель/мин, увеличивая дозу каждые 15 мин на 8 капель, но не более 40 капель в 1 мин. Первые 30 мин проводят внутривенную инфузию раствора с концентрацией 15 мкг/мл со скоростью 2,5 мкг/мин. Если достигается адекватный ответ матки, этот темп можно сохранить. При недостаточном эффекте скорость введения можно повысить на 2,5 мкг/мин каждый час, но не более 20 мкг/мин. При возникновении гипертонуса матки инфузию прерывают и, прежде чем возобновить введение с меньшей скоростью, акушерскую ситуацию оценивают заново. Следует помнить о многочисленных побочных действиях препаратов простагландина F2a: гипердинамический характер и гипертонус матки вплоть до развития тетануса, тошнота, рвота, гипертензия, тахикардия, аритмия, брадикардия, аллергические реакции, бронхоспазм и др. Описаны случаи развития ДВС-синдрома, эмболии легочной артерии, тромбофлебита тазовых вен. Отмечены случаи ухудшения течения диабета, приступы эпилепсии. Противопоказаниями к применению препаратов простагландина f-fr являются: • острые воспалительные заболевания органов малого таза; • активные сердечные, легочные, почечные и печеночные патологические процессы; • повышенная чувствительность к препарату; • наличие рубца на матке (кесарево сечение или хирургические вмешательства на матке в анамнезе); • узкий таз; • трудные и(или) травматичные роды в анамнезе (опасность несостоятельности миометрия); • 4 и более беременностей в анамнезе; • кровянистые выделения из половых путей невыясненной этиологии во И или III триместре беременности; • дистресс плода. С крайней осторожностью применяют препараты проста-гландина F2a у пациенток с бронхиальной астмой, глаукомой, артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и эпилепсией. Не рекомендуется использовать этот препарат одновременно с другими средствами, повышающими тонус и сократительную способность матки. Передозировка препарата может вызвать разрыв матки. При использовании родостимулирующих средств их введение должно быть продолжено в последовом и раннем послеродовом периоде ввиду недостаточной продукции эндогенного окситоцина и простагландинов F^, и опасности гипотонического кровотечения. Для профилактики кровотечения сразу после рождения плода целесообразно одномоментно внутривенно ввести 1 мл метилэргометрина или синтометрина (сочетанный препарат по 1,0 мл метилэргометрина и окситоцина в одном шприце). Применение метода Кристеллера (надавливание ладонью, плечом на дно матки) недопустимо из-за высокой травматично-сти для плода (травма позвоночника) и матери (травма поджелудочной железы). При истинной гипотонической слабости родовой деятельности, если она не сочетается с элементами дискоординации сокращения матки, что вполне возможно, самостоятельного терапевтического значения не имеют ни спазмолитики, ни антиагреганты. Эффективна только родрстимуляция. Исключением является искусственная ранняя амниотомия. Излитие околоплодных вод может вызвать изменение сократительной активности матки, которая может принять гипердинамический дискоординированный характер. Поэтому за 3—5 мин до вскрытия плодного пузыря внутривенно вводят 4 мл но-шпы, 20 мл 40 % раствора глюкозы и 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. При слабости родовой деятельности, не поддающейся корригирующей терапии, следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу кесарева сечения. Принцип подбора стимулирующих матку средств при гипотонической дисфункции матки следующий: при лечении первичной слабости родовой деятельности и малом открытии маточного зева (до 6 см) используют простагландины Е2. При значительном открытии шейки матки (6 см и более) для лечения вторичной слабости родовой деятельности целесообразно вводить окситоцин, простагландин F2a или сочетание окситоцина с препаратами простагландина F2a. Отсутствие достаточной зрелости шейки матки, тяжелый гестоз, хроническая или острая гипоксия плода, наличие факторов риска по интранатальной и перинатальной патологии плода являются показаниями к кесареву сечению, а не для ро-достимуляции. • Алгоритм лечения слабости родовой деятельности При тяжелом гестозе, позднем возрасте, отягощенном анамнезе, неудовлетворительном состоянии роженицы и ее плода (тазовое предлежание, крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, гипоксия плода и другие факторы риска) следует отдать предпочтение кесареву сечению. При затянувшейся латентной фазе родов (раскрытие шейки матки менее чем на 3—4 см) следует: • провести дифференциальную диагностику с патологическим прелиминарным периодом, с дискоординацией родовой деятельности (плотная шейка матки!); • исключить: узкий таз, неполноценность миометрия, прогрессирующую плацентарную недостаточность, гипоксию плода; • начать родостимуляцию препаратами простагландина Е2; • провести комплексную оценку состояния плода и его реакции на родостимуляцию (КТГ, биофизический профиль, допплерометрия). Активная фаза родов (раскрытие шейки матки более чем на 4-5 см): • провести дифференциальную диагностику с дискоординацией родовой деятельности (болезненные схватки, плотная шейка матки, гипертонус миометрия); уточнить расположение швов и родничков (исключить задний вид, заднетеменное асинклитическое вставление, лобное пред-лежание и др.); • исключить узкий таз, аномальную форму таза (длинный таз, уменьшение прямого размера широкой части полос- ти малого таза), неполноценность стенки матки, прогрео сирующую плацентарную недостаточность, гипоксию плода; • осуществить кардиомониторный контроль; • осуществлять наблюдение в течение 30 мин за усилением родовой деятельности; • при отсутствии эффекта — начать родостимуляцию внут-ь ривенным введением препарата простагландина F2a (энзапрост-Ф); • при гипоксии плода родостимуляцию проводить только препаратами простагландина Е2 в сочетании со спазмолитиками и антиагрегантами; • при вторичной слабости родовой деятельности (раскрытие маточного зева почти полное или полное), при слабости потуг — исключить диспропорцию таза и головки плода из-за плоского крестца, низкого поперечного стояния стреловидного шва, разгибания головки (переднего-ловное предлежание). Родостимуляцию проводить препаратами простагландина F^ в сочетании с окситоцином (половинная дозировка) вплоть до окончания родов. В послеродовом и раннем послеродовом периодах необходимо продолжить введение окситоцина (или препаратов про-стагландинов Е2, F^) еще 1—1,5 ч (до времени тромбирования сосудов плацентарной площадки). Определить этот момент можно по снижению тонуса матки, изменению ее положения (дно матки поднимается до уровня пупка и отклоняется в сторону) и значительному уменьшению кровянистых выделений из матки. Продолжение введения растворов, применяемых для родо-стимуляции, не исключает, а напротив — предусматривает наиболее эффективную профилактику гипотонического кровотечения с помощью одномоментного введения 1 мл метил-эргометрина.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Слабость родовой деятельности» з дисципліни «Гестоз»
