Выбор метода и времени для родоразрешения при гестозе зависит прежде всего не только от степени тяжести гестоза у беременной, но и от акушерской ситуации, состояния плода. Во все времена акушеры считали, что осторожное и бережное родоразрешение через естественные родовые пути является наиболее благоприятным для матери и плода. Однако для этого необходимы условия: • полная соразмерность головки плода и таза матери; • "зрелая" шейка матки, отражающая синхронную готовность организмов матери и плода к родам ["зрелая" шейка матки располагается по оси таза, имеет длину 1,5— 1,0 см, мягкую консистенцию, шеечный канал проходим для 1 пальца акушера (2—3 см), внутренний зев плавно переходит в нижний сегмент матки]; • головное предлежание плода; • молодой возраст первородящей (не старше 35 лет); • отсутствие тяжелых соматических заболеваний (порок сердца, недостаточность кровообращения, заболевания крови и др.), а также патологии со стороны матки, которая может вызвать аномальную родовую деятельность (рубец на матке, множественная миома матки, низкое расположение миоматозного узла, центрипетальный или подслизистый рост опухоли, аденомиоз, опухоли придатков матки, двурогая матка и др.); • отсутствие крайне отягощенного акушерско-гинеколо-гического анамнеза, который таит в себе нераспознанную опасность для матери и плода (мертворождение, наличие больного ребенка с перинатальными повреждениями ЦНС, бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, операции по поводу злокачественных опухолей, осложненное течение предыдущих родов и абортов и др.); • удовлетворительное функциональное состояние фетопла-центарной системы, позволяющее прогнозировать хорошую адаптацию плода на стресс родов. Роды у пациенток с гестозом следует вести осторожно, бережно с адекватным обезболиванием, применением спазмолитических препаратов, профилактики и лечения хронической гипоксии плода и возможного тяжелого кровотечения (соче-танное гипотоническое и коагулопатическое). Процесс родоразрешения при наличии гестоза относится к стрессовому для матери и для плода. Ведущими нарушениями при гестозе у матери являются иммунные поражения сосудов, мембран тромбоцитов, гиповоле-мия, гипертензия, хроническая тканевая гипоксия, снижение кровотока в почках, печени, головном мозге (при тяжелом гестозе, преэклампсии, эклампсии), нарушения в системе микроциркуляции; у плода — задержка роста, хроническая гипоксия, снижение мсаточно-плацентарного и плодового кровотока. Проведенные нами (совместно с проф. И. О. Макаровым) исследования состояния матери и плода при гестозе показали, что их антистрессовая устойчивость снижена, а при тяжелом гестозе — существенно снижена. Мощная активация симпатико-адреналовой и гипофизар-но-надпочечниковой систем в родах сопровождается высоким уровнем выброса в кровь кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, серотонина, норадреналина, дофамина и других высокоактивных биологических субстратов стрессорной реакции. В родах происходит значительная стимуляция функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем у роженицы. В процессе развития родовой деятельности стимулируется активность ферментов гликолиза, липолиза, перекисного окисления липидов. При наличии снижения окислительно-восстановительных, детоксикационных функций печени, нарастающей артериальной гипертензии и крайней степени напряжения регулирующих систем любое дополнительное агрессивное воздействие (гиперстимуляция матки, утомление, болезненные манипуляции) могут молниеносно вызвать гипер-тензию, ухудшение мозгового кровотока и отек мозга (эклампсия). Известно, что частота эклампсии в родах выше, чем в послеродовом периоде. Это касается не только родоразрешения через естественные родовые пути, но и кесарева сечения. Кроме того, в родах могут возникнуть наиболее типичные для гестоза осложнения: преждевременная отслойка плаценты, асфиксия плода, тяжелое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. В 1928 г. отечественный ученый В. В. Строганов сформулировал по существу классические принципы ведения родов при позднем токсикозе беременных. К ним относятся: • возможное устранение всяких раздражителей; • систематическое планомерное введение наркотических средств; • раннее вскрытие плодного пузыря; • бережное родоразрешение. Многие из этих положений сохранили значение до настоящего времени. Родоразрешение является основным методом прекращения гестоза у матери, хотя для недоношенного и незрелого ребенка оно не всегда является благоприятным. Однако иногда возникают обстоятельства, когда у ребенка больше шансов на выживание вне организма матери. Оптимальной стратегией в такой ситуации является родоразрешение, при котором будут сохранены жизнь и здоровье матери и ребенка. Родоразрешение беременных с гестозом следует проводить на фоне относительной стабилизации артериального давления, клинических и лабораторных показателей, до развития подострой и острой фазы ДВС-синдрома (если, разумеется, это еще возможно). Показания к досрочному родоразрешению (независимо от срока беременности) следующие. 1. Эклампсия (судорожная, бессудорожная; один, несколько припадков или status eclamticus). 2. Прогрессирующий гестоз, несмотря на интенсивное лечение в стационаре (не более 2 нед). 3. Ухудшение состояния беременной, особенно в результате снижения кровотока в головном мозге, почек, печени (преэк-лампсия, развивающаяся почечная, почечно-печеночная недостаточность). 4. Отслойка сетчатки, выраженные изменения со стороны органа зрения. 5. Отслойка плаценты (начавшаяся, даже непрогрессирующая, так как основой ее развития является иммунологическое отторжение, которое может принять тотальный характер). 6. Клинические или лабораторные признаки гепатопатии (HELLP-синдром, ОЖГ). 7. Прогрессирующая плацентарная недостаточность. 8. Выраженное нарушение состояния плода (снижение ма-точно-плацентарного и плодового кровотока, нарушение биофизического профиля плода, изменение показателей КТГ, указывающие на прогрессирующую гипоксию). Прогностическая значимость любых методов оценки состояния плода обесценивается, если происходит быстрое ухудшение состояния женщины. В критические для плода сроки беременности (27—32 нед) родоразрешение показано при ухудшении клинических и лабораторных данных, свидетельствующих о прогрессировании гестоза, развивающейся полиорганной недостаточности, т. е. по жизненным показаниям со стороны матери. Таких пациенток следует родоразрешать в стационарах, оснащенных всем необходимым для объективного наблюдения за состоянием матери и плода (возможность экспресс-обследования). Если рост, развитие и общее состояние плода остаются нормальными, соответствующими гестационному сроку, гес-тоз не носит прогрессирующего (тяжелого) характера, беременность может быть пролонгирована до 37 нед. Принципиальные положения при выборе метода родоразреше-ния следующие. 1. Родоразрешение следует производить быстро и бережно. 2. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути, чтобы избежать дополнительного стресса, связанного с хирургической операцией и наркозом. 3. Необходимо обеспечить достаточное и адекватное обезболивание, медикаментозную защиту матери и плода от стрес-сорного воздействия в родах. 4. При любом методе родоразрешения рекомендуется произвести катетеризацию крупной вены и продолжить корригирующую терапию, направленную на улучшение кровоснабжения органов и тканей, увеличение объема циркулирующей крови, сохранение (улучшение) плацентарного и почечного кровотока. Почки более чувствительны к гипоксии и снижению кровотока, чем другие органы. Абсолютными показаниями к кесареву сечению при гестозе являются: эклампсия и преэклампсия; кома (бессудорожная эклампсия); преждевременная отслойка плаценты; амавроз (отслойка сетчатки); анурия (олигурия); тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения ("незрелая" шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и головки плода, а также другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию); • признаки поражения печени (острая жировая дистрофия печени, HELLP-синдром, почечно-печеночная недостаточность, ОЖГ и другие виды гепатопатии). Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более срочно необходимо прекращать беременность. В результате запоздалой госпитализации обстоятельства иногда вынуждают врача приступить к незамедлительному ро-доразрешению. Даже несколько часов ожидания могут представлять угрозу для жизни матери и ее плода, так как ни один метод консервативной терапии не способен вылечить гестоз или предотвратить его тяжелейшие последствия. Но даже в экстренных случаях необходимы устранение гиповолемии (препараты крахмала), гипопротеинемии, коррекция системы гемостаза (свежезамороженная плазма), а также подготовка плода (инфузия актовегина с глюкозой и аскорбиновой кислотой). При досрочном родоразрешении при недоношенной беременности следует назначить кортикостероиды для ускорения созревания легких плода. На курс лечения назначают 12 мг дексаметазона 2 раза в день внутримышечно 2 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза на 2-й день, по 2 мг 2 раза на 3-й день. Противопоказаниями для глюкокортикостероидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения, эндокардит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета. Кроме дексаметазона, для профилактики респираторного дистресс-синдрома могут быть использованы преднизолон в дозе 60 мг/сут в течение 2 дней, дексаметазон 4 мг внутримышечно 2 раза в течение 2 дней. Для стимуляции созревания сурфактанта могут применяться и другие средства (эуфиллин в дозе 10 мл 2,4 % раствора с 10 мл 20 % раствора глюкозы в течение 3 дней). Хотя эффективность этого метода не высока, при позднем гестозе с высокой гипертензией эуфиллин может оказаться единственно полезным. Лазолван (амброксол) используют в дозе 80,0—100,0 мг/сут в течение 5 дней внутривенно капельно. В тех случаях, когда нет времени на длительную подготовку легких плода к внеутробному дыханию, необходимо использовать искусственный сурфактант для лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденного (в первые 1—2 сут жизни). Бережное ведение родов при гестозе включает в себя следующее. ▲ Составление прогноза родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска у матери и плода. ▲ Осознание опасности затяжного течения родов, аномалий родовой деятельности, реализации внутриутробного инфицирования плода, длительного безводного промежутка, необходимости извлечения гипоксичного или недоношенного плода с помощью акушерских щипцов. ▲ Расширение показаний к кесаревому сечению при крупном плоде (гестоз на фоне сахарного диабета), тазовом пред-лежании, наличии рубца на матке, при дородовом излитой околоплодных вод, у первородящих 35 лет и старше, при наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и т. д. ▲ При ухудшении состояния матери и/или плода в родах (тяжелая гипертензия, преэклампсия, эклампсия, прогрессирующая гипоксия плода) следует перейти на кесарево сечение. а В родах необходимо проводить адекватное обезболивание матери и плода (эпидуральная анестезия, применение анальгетиков и спазмолитиков).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ГЕСТОЗЕ» з дисципліни «Гестоз»
