Для лечения онкогинекологических заболеваний часто используют лучевую терапию. В норме мочевой пузырь способен без особых последствий выдерживать дозы облучения в 7000 рад. У некоторых пациентов даже после таких доз возникает постлучевой фиброз. Мочевой пузырь сморщивается, его емкость значительно уменьшается, что приводит к повышению внутрипу-зырного давления и, в конечном итоге, к полному недержанию мочи. У этих пациентов низкое внутриуретральное давление сочетается с высоким внутрипузырным. Обычные урогине-кологические операции по принципу подвешивания (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch) не способны устранить те изменения (лучевой фиброз мочевого пузыря), которые вызывают недержание мочи. Для увеличения емкости мочевого пузыря в его стенку можно пересадить участок не поврежденной облучением, хорошо кровоснаб-жаемой ткани. Это способно облегчить страдания пациента. У некоторых пациентов, не получавших лучевых нагрузок, появляется тяжелая нестабильность детрузора, проявляющаяся его сильными и некоординированными сокращениями и приводящая к полному недержанию мочи. Рассечение мочевого пузыря в продольной плоскости приводит к частичной денервации и уменьше- нию нестабильности. Дополнительная пересадка лоскута стенки желудка в область рассечения стенки мочевого пузыря называется методом «раковины» и может устранить недержание мочи. Физиологические последствия. Удаление малого участка стенки желудка в области большой кривизны если и приводит к каким-либо физиологическим последствиям, то к весьма незначительным. Пересадка же лоскута стенки желудка в рассеченную стенку мочевого пузыря приводит к серьезным физиологическим изменениям. Емкость пузыря значительно увеличивается. Обычно емкость облученного пузыря составляет около 100 мл, а после пересадки лоскута она увеличивается до 300—500 мл. Стенка желудка продуцирует кислоту. Это приводит к закислению мочи и созданию неблагоприятных условий для роста бактерий. Лоскут желудочной стенки хорошо растяжим. Благодаря этому в наполненном мочевом пузыре создается невысокое давление, обычно 30—40 мл водного столба. Если давление в уретре обычно равняется 70—80 мм водного столба, то эта разница обеспечивает хорошее удержание мочи. При снижении давления в уретре можно улучшить способность к удержанию мочи путем операции по Goebell-Stoeckel (раздел 2, стр. 115), выполненной одновременно с гаст-роцистопластикой методом «раковины». 171 ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ») (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 На рисунке показаны пищевод, желудок, селезенка и сальник. Показана также пи- тающая лоскут левая желудочно-сальни-ковая артерия, хотя питание происходит и по правой артерии. В брыжейке, между короткими желудочными ветвями артерии, созданы отверстия, каждая артерия пересечена и перевязана. Правую желудочно-сальниковую артерию отсекают в месте соединения с двенадцатиперстной кишкой, все ее ветви пересекают и перевязывают. Аппарат для формирования желудочно-кишечных анастомозов (ЖКА) накладывают поперек стенки желудка на глубину около 6 см. Основание треугольного лоскута должно быть равно 6 см. 2 Правая желудочно-сальниковая артерия пересечена (внизу). Правая сторона образовавшегося в стенке желудка дефекта прошита и пересечена. На левую сторону наложен аппарат ЖКА, который пересечет сразу обе стенки желудка: и переднюю, и заднюю. 3 Показан образовавшийся дефект в стенке желудка. С обеих сторон от него, дис-тально и проксимально сделаны небольшие гастротомические отверстия. 4 Аппарат для ЖКА введен в маленькие отверстия на большой кривизне желудка. Аппарат сближает края дефектов и затем соединяет их, при этом восстанавливается целостность полости желудка.
5 Оставшиеся маленькие отверстия ушивают линейным сшивающим аппаратом. Избыток тканей иссекают. 6 Если нужно, на желудок накладывают га-стростома для возможной последующей декомпрессии и энтерального питания. Эту манипуляцию начинают с наложения аппарата, автоматически накладывающего кисетные швы, на стенку желудка, приблизительно на 8 см проксимальнее резецированного и восстановленного участка. 7 В центре прошитого участка сделан маленький разрез. Округлой формы отверстие сделано и в левом верхнем квадранте живота. Через него в полость желудка введен катетер Малекота (Malecot) номер 22. 8 На рис. 8 показана полость желудка, брюшная стенка и гастростома со стоящим в ней катетером Малекота. Висцеральную брюшину желудка фиксируют к париетальной брюшине, чтобы желудочный сок не попадал в брюшную полость, пока края раны не закроются мезотелием. 172
173 ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ») (ОКОНЧАНИЕ) 9 Правая желудочно-сальниковая артерия вдоль большой кривизны желудка, являющаяся ветвью чревной артерии, отсечена и перевязана. Видны пересеченные и перевязанные короткие ветви левой желудочно-саль-никовой артерии. Участок сальника с лоскутом желудочной стенки располагается левее нисходящей толстой кишки. Он должен быть размещен в левом боковом канале брюшной полости. Лоскут стенки желудка с прилегающим участком сальника низведен в малый таз. В нижней части рисунка показана линия предполагаемого разреза мочевого пузыря, который после рассечения примет форму морской раковины. Этот линейный разрез мочевого пузыря сформирует широкий дефект, который вызовет частичную денервацию. В результате у пациенток с тяжелой нестабильностью детрузора ослабеют или прекратятся неконтролируемые сокращения мочевого пузыря. 10 На рис. 10 показана левая желудоч- но-сальниковая артерия, питающая лоскут стенки желудка через короткие желудочные ветви. Все скобки должны быть полностью удалены. Их присутствие будет способствовать образованию камней в мочевом пузыре. Треугольный лоскут раскрыт и теперь имеет форму ромба. 11 Показан раскрытый продольным разрезом мочевой пузырь, описыва- емый как имеющий форму морской раковины. Лоскут стенки желудка вшивают в дефект стенки мочевого пузыря. Шовный материал должен быть синтетическим и рассасывающимся.
1 2 Внизу виден лоскут стенки желудка в форме ромба, вшитый в стенку мочевого пузыря, а вверху — восстановленный желудок с линией скобок. В мочевом пузыре, подвергшемся пластике, мы часто размещаем два катетера Фолея. Через уретру вводим катетер номер 16 с манжетой объемом 5 мл. Второй катетер вводится через над-лонный разрез, ведущий в мочевой пузырь в стороне от пересаженного лоскута. Такое двойное дренирование предохраняет от повышения внутрипузырного давления вследствие закупорки катетера желудочной слизью и сопутствующей угрозы расхождения швов. К месту пластики со стороны передней брюшной стенки необходимо подвести аспирацион-ный дренаж. Катетеры Фолея могут находиться в пузыре около 2-х недель. Дренаж извлекают после прекращения по нему оттока. Пациентки должны периодически, каждые 4-6 часов, делать попытки мочеиспускания. Поскольку ночью во время сна они этого не делают, то следует делать попытки опорожнения мочевого пузыря сразу после пробуждения. Обычное питание разрешают только после восстановления хорошей кишечной перистальтики. Тогда же безопасно удалить и желудочный катетер Малекота.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
